Capítulo 5: Factores que contribuyen al estrés por descompresión

“Un número de factores contribuyen a su susceptibilidad individual a la EDC, y hasta pueden alterar dicha susceptibilidad día a día.”

El factor de riesgo más significativo es su perfil de exposición – esto es, el tiempo, profundidad, y velocidad de ascenso de sus buceos. Se requiere algún grado de intensidad de exposición para iniciar un problema de descompresión, independientemente de la presencia de otros factores predisponentes.

Existen, sin embargo, una serie de factores que pueden jugar un rol en el resultado, si usted experimenta una exposición suficiente para hacer de la EDC una posibilidad. En este capítulo se explican varios factores de riesgo comunes.

En este capítulo, aprenderá sobre:

Carga de trabajo
Estrés térmico
Prácticas óptimas
Viajar en avión luego de bucear
Buen estado médico y físico
Estado de hidratación
Respirar mezcla de gases
Nivel de dióxido de carbono
Foramen Oval Permeable
Factores adicionales

Carga de trabajo

Durante el buceo

El ritmo e intensidad del ejercicio durante un buceo puede afectar sustancialmente su riesgo de EDC. Una carga de trabajo alta durante la fase de descenso y fondo de un buceo, aumentará la absorción de gas inerte, incrementando efectivamente el subsecuente stress descompresivo. El ejercicio cerca del final o inmediatamente después de un buceo, particularmente si implica elevadas fuerzas conjuntas, puede estimular la formación de burbujas y aumentar la posibilidad de que las burbujas pasen a través de los pulmones sin ser filtradas fuera de la circulación.

Usted debería mantener la intensidad del ejercicio lo más baja posible durante la fase de fondo de un buceo. El ejercicio leve – en el orden de no más de dos a tres veces el esfuerzo en reposo, y con muy bajas fuerzas conjuntas – es apropiado durante las fases de ascenso más alto y de parada de un buceo. Sin embargo, debería evitarse realizar cualquier ejercicio por el mayor tiempo posible, particularmente el que implique altas fuerzas conjuntas, luego de un buceo. Si no es posible evitar el ejercicio después del buceo, usted debería mantener sus perfiles de buceo muy conservadores para minimizar el riesgo general.

Estrés térmico

Se sabe desde hace mucho tiempo, que el estado térmico de un buzo influye en el riesgo descompresivo. El impacto se aprecia mejor si se consideran las dos fases fundamentales de cada buceo: la fase de descenso y fondo, cuando ocurre la absorción de gas, y la fase de ascenso y parada, cuando ocurre su eliminación.

Dos fases

Durante la fase de descenso y fondo de un buceo, un estado relativamente cálido resulta en una mayor absorción de gas inerte; esto equivale a realizar un buceo más profundo y/o más largo. Por el contrario, si usted puede mantener un estado térmico fresco o neutro durante la fase de descenso y fondo, reducirá efectivamente la absorción de gas inerte. Este efecto beneficioso será además potenciado si se ejercita lo menos posible durante esta fase.

Durante la fase de ascenso y parada de su buceo, un estado relativamente cálido promoverá la eliminación de gas inerte, reduciendo, en consecuencia, el estrés descompresivo general. Por el contrario, un estado fresco o frío durante esta fase reducirá la eliminación de gas inerte, prolongando efectivamente, e incrementando posiblemente el estrés descompresivo.

El peligro de la descompresión asociado con los trajes de agua caliente – que efectivamente establecen una condición cálida en ambas fases de un buceo – se estableció en un estudio de buzos del Mar del Norte realizado hace 30 años (Shields y Lee 1986). El impacto del estado térmico en el estrés descompresivo fue aún más elegantemente demostrado en un estudio reciente realizado por la Armada de los Estados Unidos (Gerth et al. 2007). Las condiciones controladas de un estudio de investigación no pueden ser directamente correlativas con las prácticas de buceo diarias, pero el mensaje principal que surge de estos estudios es la importancia de un estado térmico cuidadoso. Mantenerse neutro durante el descenso – evitando de esta manera el sobrecalentamiento innecesario- y cálido en el ascenso (acercándose a un patrón fresco-cálido) reducirá el riesgo de EDC en comparación con sentir más calor al descender y fresco al ascender (un patrón cálido-fresco).

Prácticas óptimas

La dificultad aparece cuando se quieren conciliar las prácticas óptimas para la seguridad descompresiva con los deseos y las prácticas normales de los buzos. Se entiende que los buzos quieran sentir calor antes de comenzar a bucear, anticipándose a ir enfriándose a medida que el buceo avanza. Históricamente, los buzos hacían eso, vertiendo agua caliente en sus trajes húmedos o en sus guantes antes de un buceo. Luego algunos buzos comenzaron a colocar packs químicos calientes en sus trajes. Los buzos modernos tienen aún, más posibilidades disponibles, debido a la variedad de prendas apropiadas para aplicar calor que existen hoy, para utilizar con trajes húmedos o secos. El problema, sin embargo, es el mismo: calentar los tejidos periféricos del cuerpo aumenta la circulación e incrementa la provisión de gases inertes, particularmente si se aplica calor al iniciar el buceo, cuando la absorción de gas inerte está generalmente, en su nivel más alto. Aún más, tanto el agua caliente como los packs químicos pierden su efectividad con el paso del tiempo, creando potencialmente, el patrón cálido-fresco que según se demostró, genera el riesgo mayor de EDC. Aún las prendas activas para aplicar calor – que pueden mantener caliente al buzo durante todo el buceo- implican un riesgo, de alguna manera, elevado. Según se demostró con los trajes de agua caliente, un patrón cálido-cálido, aunque asociado en menor escala con la EDC que un patrón cálido-fresco, es más peligroso que un patrón fresco-cálido. Prácticamente, los buzos deberían mantener una adecuada protección térmica para asegurarse el pensamiento claro y la capacidad física. Debería evitarse el calor excesivo durante los buceos.

Los buzos deben también tener en cuenta que el calor luego del buceo puede influir en el riesgo descompresivo. Gratificarse con alguna forma de calor luego de bucear, como tomar una ducha caliente o meterse en una bañera con agua caliente, disminuye la solubilidad del gas inerte en los tejidos. Esto promoverá la formación de burbujas en los tejidos locales, a menudo antes de que la perfusión aumente lo suficiente como para remover el gas. Los síntomas cutáneos, afortunadamente a menudo, leves y pasajeros – no “cutis marmorata” (piel marmórea) – pueden desarrollarse si se calienta rápidamente la piel luego del buceo. El desafío es hacer que los buzos prioricen la descompresión segura por sobre la pura comodidad. Si se utiliza un sistema de aplicación de calor activo, debería dejarse apagado o en su configuración más baja durante la fase de descenso y fondo, y luego llevarlo a una pequeña cantidad durante la fase de ascenso y parada. También significaría posponer el placer posterior al buceo de saltar dentro de una ducha caliente o bañera con agua caliente. Si postergar la gratificación no es su estilo, entonces debería utilizar perfiles más conservadores para reducir el riesgo general.

Viajar en avión luego de bucear

Los viajes aéreos modernos han transformado los sitios de buceo distantes en lugares fácilmente accesibles. Volar a un destino cerca del nivel del mar antes de bucear, virtualmente no genera riesgos (fuera de la posibilidad de la deshidratación leve o las molestias debidas a largos períodos de relativa inmovilidad). Puesto que los vuelos finalizan con compresión, los tejidos de los pasajeros de un avión estarán sub-saturados luego del aterrizaje, y subsecuentemente acumularán gases inertes para restablecer el equilibrio con la presión ambiente.

Volar luego de bucear (o viajar a altitud en por cualquier vía. N del R), sin embargo, aumenta el stress descompresivo, puesto que la presión en la cabina del avión es más baja que la presión atmosférica al nivel del suelo. Los aviones comerciales deben tener la capacidad de mantener la presión de la cabina a una equivalente a 8.000 pies (2.438 metros), aproximadamente 0.76 ATA. Esto no significa que la presión de la cabina se mantenga siempre a presiones mayores. Un estudio reciente descubrió que el 10 por ciento de los vuelos comerciales analizados tenían presiones en la cabina que excedían los 8.000 pies (Hampson et al. 2013). Ahora imagine que usted ha completado un buceo a 66 pies (20 metros), donde experimentó una presión subacuática de 3.0 ATA. Usted vuelve a la superficie, y la presión 1.0 ATA del nivel del mar, ya ha sometido su cuerpo a una reducción triple en presión (3.0:1.0). Si entonces aborda un vuelo que tiene una altitud de cabina de 8.000 pies, se estaría sometiendo a una reducción cuádruple (3.0:0.76) y en consecuencia, a un mayor stress descompresivo. Aún más, si su avión sufriera una despresurización de la cabina, algo poco probable pero no imposible, usted estaría sometido a un stress descompresivo mucho mayor.

DAN y la Sociedad de Medicina Subacuática e Hiperbárica (UHMS según su sigla en inglés) realizaron un taller en 2002 para revisar la información con respecto al stress descompresivo al volar luego de bucear, y desarrollaron algunas normas de consenso (Sheffield y Vann 2004). Existían dos estipulaciones importantes con respecto a las normas: primero, adherirse a ellas reducirá su riesgo, pero no ofrece garantía de que evitará la EDC, y segundo, observar intervalos en superficie aún más largos que los mínimos recomendados, reducirá el riesgo de EDC aún más. Teniendo en cuenta estas advertencias, estas son las normas:

Luego de un único buceo sin descompresión, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 12 horas.
Luego de múltiples buceos por día o múltiples días de buceo, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 18 horas.
Luego de buceos que requieren paradas de descompresión, había pocas evidencias sobre las cuales basar una recomendación, pero se considera prudente un intervalo en superficie pre vuelo, sustancialmente más largo que 18 horas.

Existen dos factores más a tener en cuenta, con respecto a las normas sobre volar luego de bucear de DAN-UHMS:

Aplican a vuelos a altitudes de entre 2.000 y 8.000 pies (610 y 2.438 metros). El efecto de un vuelo a una altitud por debajo de los 2.000 pies se consideró lo suficientemente leve para no justificar una consideración especial –dándole a los buzos la flexibilidad de tomar vuelos cortos luego de bucear, a baja altitud, o entre islas.
Aplican sólo a buzos que no experimentaron síntomas de EDC. Es esencial que un buzo que está experimentando cualquier síntoma consistente con la EDC busque tratamiento antes de volar.

Es importante recordar que cualquier ascenso luego de bucear, a una altitud mayor –aún utilizando transporte terrestre – aumenta el estrés descompresivo. Siempre es recomendable adoptar un enfoque cauteloso en dicho caso, manteniendo sus últimos perfiles de buceo más conservadores y/o postergando su viaje a la altitud mayor. La Armada norteamericana ha creado tablas y procedimientos detallados que permiten calcular los límites de exposición a un rango de altitudes mayores, y con más flexibilidad con respecto al tiempo que las normas DAN-UHMS (USN 2008). Es importante apreciar, sin embargo, que éstas son simples construcciones matemáticas basadas en la misma información utilizada para desarrollar las normas DAN-UHMS. Aún más, requieren el cálculo de grupos repetitivos para planificación, algo que se realiza con tablas de buceo pero no con computadoras de buceo. A pesar de estas limitaciones, pueden ser útiles, particularmente para una patrón regular de buceo en altura.

Buen estado médico y físico

Un mal estado médico y físico puede comprometer su seguridad en general, y aumentar su riesgo de EDC. La información definitiva es limitada, pero no cabe duda de que es prudente mantener un buen nivel de estado físico, y bucear progresivamente de manera más conservadora a medida que su buen estado físico disminuye. El buceo seguro es posible a lo largo de mucho tiempo de su vida útil, pero es importante para todos los buzos buscar la evaluación regular y objetiva de sus capacidades, y adaptar sus prácticas de buceo de forma acorde. Pero aún para los buzos que hayan pasado de una forma de bucear independiente a una más dependiente, en la cual confían cada vez más en el apoyo de otros, llegará un punto en el que deberían colgar las aletas.

Actividad física recomendaciones

Los adultos necesitan dos tipos de actividades regulares para mantener o mejorar su salud –entrenamiento aeróbico y de fuerza. Las Normas para los norteamericanos para la Actividad Física de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades del año 2008 recomiendan por lo menos dos horas y media por semana de ejercicio aeróbico de moderada intensidad para lograr beneficios en su salud, y cinco horas por semana para lograr beneficios adicionales en su estado físico. Y tan importante como realizar ejercicio aeróbico es hacer actividades de fortalecimiento muscular, al menos dos días por semana.

Mientras que una buena salud y un buen estado físico no resolverán todos los problemas, el fundamento es importante. Una reserva física adecuada puede permitir una respuesta rápida para evitar que un pequeño problema se transforme en grave. Los escenarios relevantes pueden ser fácilmente imaginados para casi cualquier buceo.

El ejercicio aeróbico regular tiene muchos beneficios positivos. La reserva cardíaca es la diferencia entre el índice al que el corazón bombea sangre en reposo, y su capacidad máxima. Un aumento en esta reserva puede hacer más fácil cubrir las demandas físicas de la actividad y el stress del buceo. Pueden mejorar los valores de colesterol en sangre, reduciendo la susceptibilidad a la enfermedad cardíaca. Puede mejorar la sensibilidad a la insulina, reduciendo el riesgo de desarrollar diabetes. Mientras que la información específica de buceo es mucho más preliminar, existe también alguna prueba de que niveles altos de buen estado aeróbico puede contribuir a un estrés descompresivo menor.

La mayor parte de las personas saben que tener un buen estado físico puede mejorar la calidad de vida. Sin embargo, un problema importante es que el paso del tiempo nos afecta a todos. La facilidad con la que manteníamos nuestro buen nivel de estado físico a los 20 años puede ser muy diferente de la realidad según pasan las décadas. El buen estado aeróbico, generalmente disminuye en un promedio del uno por ciento por año luego de los 30 años. Lo importante es que mientras que cierto deterioro es inevitable debido a la pérdida gradual de masa muscular, y a una reducción en la actividad metabólica del músculo envejecido, la velocidad puede ralentizarse, y el rango de reserva ampliarse adoptando estilos de vida sanos lo antes posible.

El buen estado físico necesario para bucear variará con las demandas del ambiente, el equipo, y la naturaleza del buceo. La mejor estrategia es incorporar a su vida actividad física regular para mejorar o preservar sus capacidades, y prolongar su vida como buzo. No cuente con el buceo para mantenerse físicamente en forma. Si se realiza de manera adecuada, debería ser su tiempo de relax en el agua. Para mantener o desarrollar capacidad aeróbica y fuerza, nade, ande en bicicleta, corra, o realice cualquier otra actividad física que disfrute. Cuanto mejor se encuentre físicamente, más tiempo podrá jugar.

Pueden encontrarse recomendaciones detalladas sobre la actividad física en cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines (en inglés).

Estado de hidratación

La deshidratación es tomada con mucha atención en la comunidad laica del buceo como un factor de riesgo de EDC, pero probablemente más de lo justificado. Una buena hidratación es importante para una buena salud, tanto para la salud general como para la del buceo, pero su perfil de buceo, estrés térmico, y nivel de ejercicio son factores de riesgo mucho más importantes para la EDC. El foco indebido en la deshidratación es, probablemente, el resultado de dos problemas. El primero es que los cambios importantes de fluido pueden resultar de la EDC, originando, a menudo, la necesidad de una terapia de fluidos y creando una impresión de que esta fue una causa, más que una consecuencia, de la enfermedad. El segundo problema es la naturaleza humana – el deseo comprensible de echar culpas por una condición que es caprichosa. La EDC es inconstante. Un buzo se puede adherir a un perfil de buceo similar muchas veces sin incidentes, pero luego desarrollar la EDC mientras sigue el mismo perfil. Es reconfortante tratar e identificar un agente causal único, aún si esto es más un deseo que un hecho. Es importante para los buzos darse cuenta de que una gran cantidad de factores pueden afectar sutilmente el riesgo en cualquier buceo, y que existe una naturaleza probabilística a la enfermedad. Enfocarse en una variedad de estrategias para reducir el riesgo es más efectivo que tratar de culpar a una sola.

Respirar mezcla de gases

La mezcla particular de gases que usted utiliza, y cómo lo hace, puede jugar un papel en el desarrollo de EDC. Una mezcla conocida como aire enriquecido, o simplemente nitrox, es altamente popular en el buceo recreativo. El porcentaje de oxígeno en la mezcla es mayor, reduciendo la fracción de nitrógeno. Esto significa que hay menos absorción de nitrógeno a una profundidad determinada. El efecto descompresivo del nitrox, comparado con el del aire, puede calcularse computando lo que se conoce como profundidad equivalente de aire (PEA). El riesgo de EDC cuando se bucea con nitrox según los límites de la tabla PEA no es sustancialmente diferente que cuando se bucea con aire según los límites de la tabla de aire. Es posible lograr un plus de seguridad descompresiva utilizando nitrox con los límites de la tabla de aire, puesto que esto reducirá la absorción de gas inerte comparado a cuando se utiliza aire.

La advertencia crítica con nitrox es que su mayor contenido de oxígeno significa que un buzo respirando nitrox está en riesgo de desarrollar toxicidad al oxígeno a una profundidad menor que un buzo respirando aire. La presión parcial máxima de oxígeno recomendada – siendo presión parcial la porción de la presión de gas total representada por un solo gas – es 1.4 ATA para el buceo recreativo. Cuando se bucea con aire (21 por ciento de oxígeno), este nivel se alcanza a una profundidad de 187 pies (57 metros) de agua de mar – más allá del límite usual para buceo recreativo (187 pies de agua de mar = 6.6 ATA * 0.21 ATA oxígeno en aire = 1.4 ATA). Cuando se bucea con una mezcla de nitrox del 32 por ciento, este nivel se alcanza a una profundidad de agua de mar de 111 pies (34 metros), y con nitrox del 36 por ciento a sólo 95 pies (29 metros) – profundidades comúnmente alcanzadas por los buzos recreativos.

Nivel de dióxido de carbono

Elevados niveles de dióxido de carbono pueden aumentar el riesgo de EDC y bajar el umbral de toxicidad por oxígeno. El dióxido de carbono es un potente vasodilatador, esto significa que provoca que los vasos sanguíneos se dilaten, aumentando el flujo sanguíneo y la provisión de gases a los tejidos. Entre los factores que pueden elevar los niveles de dióxido de carbono en los buzos se incluyen el mayor espacio muerto del equipo de respiración (volumen de gas que debe ser movido pero no participa en el intercambio gaseoso), el trabajo adicional de respirar gas denso bajo el agua, y el ejercicio. Utilizar un sistema de respiración bien diseñado y bien mantenido, minimizando el esfuerzo físico y manteniéndose relajado bajo el agua puede minimizar el aumento del dióxido de carbono.

Foramen Oval Permeable

El foramen oval permeable (FOP), literalmente, ventana oval abierta, es una abertura persistente entre las aurículas izquierda y derecha del corazón. En la circulación fetal, una abertura importante entre las aurículas permite a la sangre evitar en gran medida el paso por los pulmones que aún no están siendo utilizados para el intercambio gaseoso. Una solapa normalmente cubre la abertura luego del nacimiento, y es sellada por tejido. En aproximadamente, el 25 por ciento de la población, permanece una abertura parcial, el FOP. La abertura puede variar en tamaño desde funcionalmente irrelevante hasta fisiológicamente significativa, permitiendo esta última, que una parte sustancial de sangre sea derivada desde la parte derecha del corazón a la parte izquierda, eludiendo el intercambio gaseoso y la filtración en los pulmones. Los FOPs generalmente no producen síntomas, y las personas no conocen su estado hasta que se lo descubre incidentalmente por medio de pruebas médicas. Sin embargo, la presencia de un gran FOP puede aumentar el riesgo de EDC en buzos que desarrollan gran cantidad de burbujas. La correlatividad entre el FOP y el riesgo de EDC no es clara, puesto que la frecuencia de FOP en la población en bastante alta mientras que la EDC es relativamente infrecuente. La estrategia más segura – aún si no le han diagnosticado FOP, pero con más certeza si lo tiene – es bucear de una manera calculada para mantener su carga de burbujas baja; esto efectivamente elimina cualquier preocupación con respecto a que las burbujas puedan pasar a través de un FOP y eludir a los pulmones, donde normalmente serían filtradas.

El consenso más comúnmente difundido es que no se justifica examinar a todos los buzos por FOP. Y aún en buzos que han sido diagnosticados con FOP, decidir si se justifica el cierre quirúrgico es una elección que cada persona debería considerar cuidadosamente con un equipo médico bien informado.

Factores adicionales

Una cantidad de otros factores pueden también contribuir al riesgo de EDC en cualquier individuo. Algunos, probablemente, jueguen un papel menor, y algunos, potencialmente, juegan roles que aún no han sido completamente definidos. El estado nutricional, por ejemplo, juega un rol en la salud general de la persona, y a menudo, en su estado físico también. Mientras que la investigación sobre el tema de la nutrición y el buceo es limitada, es posible que también afecte la seguridad descompresiva. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre los niveles de colesterol y las burbujas inducidas en la descompresión. Se utilizó un ultrasonido doppler para clasificar a 30 sujetos como “propensos a las burbujas” o “resistentes a las burbujas”. Entre los resultados del estudio se descubrió que, en promedio, los sujetos propensos a las burbujas tenían niveles de colesterol total en sangre más altos que los sujetos resistentes a las mismas. (Webb et al. 1988). Se necesita investigación adicional sobre ésta y muchas otras áreas.

SEXO

Existe poca evidencia en la literatura sobre medicina del buceo que demuestre que el sexo juegue algún papel en el desarrollo de la EDC. Aún si las mujeres tienen un riesgo levemente elevado, como se sugiere en la literatura sobre medicina de la aviación, es posible que hacer elecciones más seguras con respecto a sus prácticas de buceo puedan compensar cualquier susceptibilidad fisiológica levemente elevada.

Edad

Se sugiere, a veces, que la edad avanzada aumenta el riesgo de EDC, pero simplemente puede reflejar patrones típicos de estados médicos y físicos comprometidos.

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