Chapitre 5 : Facteurs contribuant au stress de décompression

"Un certain nombre de facteurs contribuent à votre susceptibilité individuelle au DCS et peuvent même la modifier d'un jour à l'autre".

Le facteur de risque le plus important est votre profil d'exposition, c'est-à-dire la durée, la profondeur et la vitesse de remontée de vos plongées. Un certain degré d'intensité d'exposition est nécessaire pour déclencher un accident de décompression, indépendamment de la présence d'autres facteurs prédisposants.

Cependant, il existe une série de facteurs qui peuvent jouer un rôle dans votre résultat si vous subissez une exposition suffisante pour que la SCD devienne une possibilité. Plusieurs facteurs de risque courants sont décrits dans ce chapitre.

Dans ce chapitre, vous apprendrez ce qui suit :


Charge de travail

Pendant la plongée

Le moment et l'intensité de l'exercice au cours d'une plongée peuvent affecter de manière significative le risque de DCS. Une charge de travail élevée pendant la descente et la phase de fond d'une plongée augmentera l'absorption de gaz inerte, augmentant ainsi le stress de décompression qui s'ensuit. Un effort vers la fin ou immédiatement après une plongée, en particulier s'il implique des forces articulaires importantes, peut stimuler la formation de bulles et augmenter la probabilité que les bulles passent par les poumons sans être filtrées par la circulation sanguine.

L'intensité de l'exercice doit être aussi faible que possible pendant la phase inférieure de la plongée. Un exercice léger - de l'ordre de deux à trois fois l'effort de repos, avec des forces articulaires très faibles - est approprié pendant les phases supérieures de remontée et de palier d'une plongée. Cependant, tout exercice, en particulier les exercices impliquant des forces articulaires élevées, doit être évité aussi longtemps que possible après une plongée. S'il vous est impossible d'éviter les exercices après la plongée, vous devez adopter un profil de plongée très prudent afin de minimiser le risque global.


Stress thermique

On sait depuis longtemps que l'état thermique d'un plongeur influence le risque de décompression. L'impact est mieux apprécié si l'on considère les deux phases fondamentales de chaque plongée : la descente et la phase de fond, au cours desquelles les gaz sont absorbés, et la remontée et la phase de palier, au cours desquelles les gaz sont éliminés.

Deux phases

Pendant la descente et la phase de fond d'une plongée, un état relativement chaud entraîne une augmentation de l'absorption de gaz inerte, ce qui équivaut à une plongée plus profonde et/ou plus longue. En revanche, si vous parvenez à maintenir un état de fraîcheur ou de neutralité thermique pendant la descente et la phase de fond, vous réduirez efficacement l'absorption de gaz inerte. Cet effet bénéfique sera encore amplifié si vous faites le moins d'efforts possible pendant cette phase.

Pendant la phase de remontée et de palier de votre plongée, un état relativement chaud favorisera l'élimination des gaz inertes, réduisant ainsi le stress global de décompression. En revanche, un état frais ou froid pendant cette phase réduira l'élimination des gaz inertes, prolongeant et augmentant éventuellement le stress de décompression.

Le risque de décompression associé aux combinaisons d'eau chaude - qui établissent effectivement un état de chaleur dans les deux phases d'une plongée - a été établi dans une étude menée il y a 30 ans auprès de plongeurs de la mer du Nord (Shields et Lee 1986). L'impact de l'état thermique sur le stress de décompression a été démontré de manière encore plus élégante dans une étude récente menée par la marine américaine (Gerth et al. 2007). Les conditions contrôlées d'une étude de recherche ne peuvent pas être directement corrélées avec les pratiques de plongée quotidiennes, mais le message clé de ces études est l'importance d'un état thermique réfléchi. Le fait de rester neutre à la descente - en évitant toute surchauffe inutile - et chaud à la remontée (en s'approchant d'un schéma frais-chaud) réduira le risque de DCS par rapport au fait d'être plus chaud à la descente et froid à la remontée (un schéma chaud-froid).


Pratiques optimales

La difficulté consiste à concilier les pratiques optimales en matière de sécurité de la décompression avec les désirs et les pratiques normales des plongeurs. Il est compréhensible que les plongeurs veuillent se réchauffer avant le début d'une plongée, en prévision d'un refroidissement au cours de la plongée. Historiquement, les plongeurs le faisaient en versant de l'eau chaude dans leur combinaison ou leurs gants avant la plongée. Ensuite, certains plongeurs ont commencé à placer des blocs chauffants chimiques dans leur combinaison. Les plongeurs modernes ont encore plus de choix, grâce à la gamme actuelle de vêtements chauffants actifs pouvant être utilisés avec des combinaisons de plongée ou des combinaisons étanches. Le problème reste cependant le même : le réchauffement des tissus périphériques du corps améliore la circulation et augmente l'administration de gaz inertes, en particulier si le chauffage est appliqué au début de la plongée, lorsque l'absorption de gaz inertes est généralement à son niveau le plus élevé. En outre, l'eau chaude et les compresses chaudes chimiques perdent de leur efficacité au fil du temps, ce qui peut créer le schéma chaud-froid dont il a été démontré qu'il générait le plus grand risque de SCD. Même les vêtements chauffants actifs, qui sont capables de maintenir le plongeur au chaud tout au long de la plongée, présentent un risque quelque peu élevé. Comme le montrent les combinaisons d'eau chaude, un schéma chaud-chaud, bien qu'associé à moins de SCA qu'un schéma chaud-froid, reste plus dangereux qu'un schéma froid-chaud. En pratique, les plongeurs doivent maintenir une protection thermique adéquate afin d'avoir les idées claires et d'être physiquement aptes. Un réchauffement excessif pendant la plongée doit être évité.

Les plongeurs doivent également garder à l'esprit que le réchauffement après la plongée peut également influencer le risque de décompression. Un réchauffement rapide après la plongée, par exemple en prenant une douche chaude ou en entrant dans un bain chaud, diminue la solubilité du gaz inerte dans les tissus. Cela favorise la formation de bulles dans les tissus locaux, souvent avant que la perfusion n'augmente suffisamment pour éliminer le gaz. Des symptômes cutanés, heureusement souvent légers et transitoires - pas de cutis marmorata - peuvent apparaître en cas de réchauffement rapide de la peau après la plongée. Le défi est d'amener les plongeurs à donner la priorité à la sécurité de la décompression plutôt qu'au confort. Si un système de chauffage actif doit être utilisé, cela signifie qu'il faut le laisser éteint ou sur son réglage le plus bas pendant la phase de descente et de palier, puis l'augmenter légèrement pendant la phase de remontée et de palier. Cela signifie également qu'il faut retarder le plaisir post-plongée de sauter dans une douche ou un bain chaud. Si la gratification différée n'est pas votre style, vous devez utiliser des profils de plongée plus prudents afin de réduire votre risque global.


Voyages aériens après la plongée

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Les transports aériens modernes permettent d'accéder facilement à des sites de plongée éloignés. Voler vers une destination proche du niveau de la mer avant de plonger n'engendre pratiquement aucun risque (en dehors de la possibilité d'une légère déshydratation ou d'une déficience due à de longues périodes d'immobilité relative). Comme les vols se terminent par une compression, les tissus des passagers de l'avion seront sous-saturés à l'atterrissage et accumuleront ensuite des gaz inertes pour rétablir l'équilibre avec la pression ambiante.

Prendre l'avion après avoir plongé augmente cependant le stress de décompression, car la pression dans la cabine de l'avion est inférieure à la pression atmosphérique au niveau du sol. Les avions commerciaux doivent être capables de maintenir la pression de la cabine à l'équivalent de 8 000 pieds (2 438 mètres), soit environ 0,76 ATA. Cela ne signifie pas que la pression de la cabine est toujours maintenue à des pressions plus élevées. Une étude récente a révélé que 10 % des vols commerciaux testés avaient une pression cabine supérieure à 8 000 pieds (Hampson et al. 2013). Imaginez maintenant que vous venez de plonger à 66 pieds (20 mètres), où vous avez ressenti une pression sous-marine de 3,0 ATA. Votre retour à la surface et la pression de 1,0 ATA au niveau de la mer ont déjà soumis votre corps à une pression trois fois moindre (3,0:1,0). Si vous montez ensuite dans un avion dont l'altitude cabine est de 8 000 pieds, vous serez soumis à une pression quatre fois plus faible (3,0:0,76) et donc à un stress de décompression encore plus important. En outre, si votre avion subit une dépressurisation improbable mais non impossible de la cabine, vous serez soumis à un stress de décompression encore plus important.

Le DAN et la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) ont organisé un atelier en 2002 afin d'examiner les données disponibles concernant le stress de décompression lié au vol après la plongée et d'élaborer des directives consensuelles (Sheffield et Vann 2004). Ces lignes directrices ont fait l'objet de deux stipulations importantes : premièrement, leur respect réduira votre risque, mais ne garantit pas que vous éviterez le DCS, et deuxièmement, le respect d'intervalles de surface encore plus longs que les minimums recommandés réduira encore davantage votre risque de DCS. En gardant à l'esprit ces mises en garde, voici les lignes directrices :

  • Après une seule plongée sans décompression, il est conseillé de respecter un intervalle de surface avant le vol d'au moins 12 heures.
  • Après plusieurs plongées par jour ou plusieurs jours de plongée, il est conseillé de respecter un intervalle de surface avant le vol d'au moins 18 heures.
  • Après des plongées nécessitant des paliers de décompression, il y a peu d'éléments sur lesquels fonder une recommandation, mais un intervalle de surface avant le vol nettement supérieur à 18 heures est considéré comme prudent.

Deux autres facteurs sont à noter en ce qui concerne les directives DAN-UHMS sur les vols après la plongée :

  • Elles s'appliquent aux vols effectués à des altitudes comprises entre 2 000 et 8 000 pieds (610 et 2 438 mètres). L'effet d'un vol à une altitude inférieure à 2 000 pieds a été jugé suffisamment faible pour ne pas nécessiter d'attention particulière, ce qui permet aux plongeurs d'effectuer des voyages aériens modestes après la plongée, comme un vol court, à basse altitude, entre les îles.
  • Elles ne s'appliquent qu'aux plongeurs qui ne présentent aucun symptôme de DCS. Il est essentiel qu'un plongeur qui présente des symptômes de DCS consulte un médecin avant de prendre l'avion.

Il est important de se rappeler que toute remontée en altitude après la plongée - même en utilisant un moyen de transport terrestre - augmente le stress de décompression. Dans ce cas, il est toujours conseillé d'adopter une approche prudente, en conservant les profils de plongée finaux plus conservateurs et/ou en retardant votre voyage à une altitude plus élevée. La marine américaine a élaboré des tableaux et des procédures détaillés qui permettent de calculer les limites d'exposition à un plus grand nombre d'altitudes et avec une plus grande flexibilité temporelle que les directives DAN-UHMS (USN 2008). Il est toutefois important de comprendre qu'il s'agit simplement de constructions mathématiques basées sur les mêmes données que celles utilisées pour l'élaboration des lignes directrices DAN-UHMS. En outre, elles nécessitent le calcul de groupes répétitifs pour la planification, ce qui se fait avec les tables de plongée mais pas avec les ordinateurs de plongée. Malgré ces limites, elles peuvent s'avérer utiles, en particulier dans le cadre d'un programme régulier de plongée en altitude.


Condition physique et médicale

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Une mauvaise condition physique et médicale peut compromettre votre sécurité en général et augmenter votre risque de DCS. Les données définitives sont limitées, mais il ne fait aucun doute qu'il est prudent de maintenir un niveau élevé de condition physique et de plonger progressivement de manière plus prudente à mesure que la condition physique diminue. Il est possible de plonger en toute sécurité pendant la majeure partie d'une vie normale, mais il est important pour tous les plongeurs d'obtenir une évaluation régulière et objective de leurs capacités et d'adapter leurs pratiques de plongée en conséquence. Mais même pour les plongeurs qui sont passés d'une forme de plongée indépendante à une forme de plongée plus dépendante, dans laquelle ils comptent de plus en plus sur le soutien des autres, il y aura un moment où ils devront raccrocher leurs palmes.

Recommandations en matière d'activité physique

Les adultes ont besoin de deux types d'activité régulière pour maintenir ou améliorer leur santé : l'aérobic et la musculation. Le document 2008 Physical Activity Guidelines for Americans des Centers for Disease Control and Prevention recommande au moins deux heures et demie par semaine d'exercices aérobiques d'intensité modérée pour obtenir des effets bénéfiques sur la santé, et cinq heures par semaine pour obtenir des effets bénéfiques supplémentaires sur la condition physique. Il est tout aussi important de pratiquer des activités de renforcement musculaire au moins deux jours par semaine que des exercices d'aérobic.

Bien qu'une bonne santé et une bonne condition physique ne résolvent pas tous les problèmes, la base est importante. Une réserve physique suffisante peut permettre de réagir rapidement pour éviter qu'un petit problème ne devienne grave. Des scénarios pertinents peuvent être facilement imaginés pour presque toutes les plongées.

La pratique régulière d'exercices aérobiques présente de nombreux avantages. La réserve cardiaque est la différence entre la vitesse à laquelle le cœur pompe le sang au repos et sa capacité maximale. Une augmentation de cette réserve peut permettre de répondre plus facilement aux exigences physiques de l'activité de plongée et du stress. Les valeurs sanguines du cholestérol peuvent s'améliorer, ce qui réduit la vulnérabilité aux maladies cardiaques. La sensibilité à l'insuline peut être améliorée, réduisant ainsi le risque de développer un diabète. Bien que les données spécifiques à la plongée soient beaucoup plus préliminaires, il existe également des preuves qu'un niveau élevé d'aptitude aérobique peut contribuer à réduire le stress de décompression.

La plupart des gens savent qu'être en forme peut améliorer leur qualité de vie. Toutefois, le temps fait des ravages, et c'est là un problème majeur. La facilité avec laquelle nous maintenons notre niveau de forme dans la vingtaine peut être très différente de la réalité au fil des décennies. La condition physique aérobie diminue en moyenne de 1 % par an après l'âge de 30 ans. Ce qu'il faut retenir, c'est que si un certain déclin est inévitable en raison d'une perte progressive de la masse musculaire et d'une réduction de l'activité métabolique des muscles vieillissants, il est possible de ralentir le rythme et d'élargir l'éventail des réserves en adoptant le plus tôt possible des modes de vie sains.

La condition physique nécessaire à la plongée varie en fonction des exigences de l'environnement, de l'équipement et de la nature de la plongée. La meilleure stratégie consiste à intégrer une activité physique régulière dans votre vie afin d'améliorer ou de préserver vos capacités et de prolonger votre vie de plongeur. Ne comptez pas sur la plongée pour vous maintenir en bonne forme physique. Si elle est pratiquée correctement, elle devrait vous permettre de vous détendre dans l'eau. Pour maintenir ou développer votre capacité aérobique et votre force, nagez, faites du vélo, courez ou pratiquez toute autre activité physique que vous appréciez. Plus vous êtes en forme, plus vous pourrez jouer longtemps.

Des recommandations détaillées en matière d'activité physique sont disponibles à l'adresse suivante cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines.


État d'hydratation

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l'eau

La déshydratation fait l'objet d'une attention particulière dans la communauté des plongeurs non professionnels en tant que facteur de risque de SCD, mais probablement plus qu'il n'est justifié. Une bonne hydratation est importante pour une bonne santé, à la fois pour la santé générale et pour la santé de la plongée, mais pour votre profil de plongée, le stress thermique et le niveau d'effort sont des facteurs de risque bien plus importants pour le DCS. L'importance accordée à la déshydratation est probablement due à deux facteurs. Le premier est que des changements importants de fluides peuvent résulter du DCS, créant souvent le besoin d'une thérapie liquidienne importante et donnant l'impression que c'est une cause, plutôt qu'une conséquence, de la maladie. Le second problème est lié à la nature humaine - le désir compréhensible d'attribuer une responsabilité à une maladie qui est capricieuse. Le DCS est capricieux. Un plongeur peut adhérer à un profil de plongée similaire plusieurs fois sans incident, puis développer un DCS alors qu'il suit le même profil. Il est réconfortant d'essayer d'identifier un agent causal unique, même si c'est plus un souhait qu'une réalité. Il est important que les plongeurs réalisent qu'une multitude de facteurs peuvent subtilement affecter le risque lors d'une plongée et que la maladie est de nature probabiliste. Il est plus efficace de se concentrer sur une série de stratégies visant à réduire les risques que d'essayer de rejeter toute la responsabilité sur un seul facteur.


Mélange de gaz respiratoires

Le mélange de gaz respiratoires que vous utilisez et la manière dont vous l'utilisez peuvent jouer un rôle dans le développement du DCS. Un mélange connu sous le nom d'air enrichi nitrox, ou simplement nitrox, est de plus en plus populaire pour la plongée récréative. Le pourcentage d'oxygène dans le mélange est augmenté, ce qui réduit la fraction d'azote. Cela signifie qu'il y a moins d'absorption d'azote à une profondeur donnée. L'effet de décompression du nitrox, comparé à celui de l'air, peut être calculé en calculant ce que l'on appelle la profondeur équivalente à l'air (EAD). Le risque de DCS lors d'une plongée au nitrox jusqu'aux limites de la table EAD n'est pas sensiblement différent de celui d'une plongée à l'air jusqu'aux limites de la table de l'air. Il est possible d'obtenir un tampon de sécurité de décompression en utilisant du nitrox avec les limites de la table d'air, puisque cela réduira votre absorption de gaz inerte par rapport à l'utilisation de l'air.

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La principale mise en garde concernant le nitrox est que sa teneur plus élevée en oxygène signifie qu'un plongeur respirant du nitrox risque de développer une toxicité à l'oxygène à une profondeur plus faible qu'un plongeur respirant de l'air. La pression partielle maximale recommandée pour l'oxygène - la pression partielle étant la partie de la pression totale du gaz représentée par un seul gaz - est de 1,4 ATA pour la plongée récréative. Lors d'une plongée à l'air (21 % d'oxygène), ce niveau est atteint à une profondeur d'eau de mer de 187 pieds (57 mètres) - au-delà de la limite habituelle de la plongée récréative (187 pieds d'eau de mer = 6,6 ATA * 0,21 ATA d'oxygène dans l'air = 1,4 ATA). Lors d'une plongée avec un mélange nitrox à 32 %, ce niveau est atteint à une profondeur d'eau de mer de 111 pieds (34 mètres), et avec un mélange nitrox à 36 % à seulement 95 pieds (29 mètres) - des profondeurs couramment atteintes par les plongeurs récréatifs.


Niveau de dioxyde de carbone

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Des niveaux élevés de dioxyde de carbone peuvent augmenter le risque de SCD et abaisser le seuil de toxicité de l'oxygène. Le dioxyde de carbone est un puissant vasodilatateur, c'est-à-dire qu'il provoque l'élargissement des vaisseaux sanguins, augmentant ainsi le flux sanguin et l'apport de gaz aux tissus. Parmi les facteurs susceptibles d'augmenter le taux de dioxyde de carbone chez les plongeurs, citons l'augmentation de l'espace mort de l'équipement respiratoire (volume de gaz qui doit être déplacé mais qui ne participe pas aux échanges gazeux), le travail supplémentaire lié à la respiration de gaz denses sous l'eau et l'exercice physique. L'utilisation d'un système respiratoire bien conçu et bien entretenu, la minimisation de l'effort physique et le fait de rester détendu sous l'eau peuvent minimiser l'augmentation du taux de dioxyde de carbone.


Foramen ovale patent

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Le foramen ovale (FOP), littéralement la fenêtre ovale ouverte, est une ouverture persistante entre les oreillettes gauche et droite du cœur. Dans la circulation fœtale, une ouverture importante entre les oreillettes permet au sang de contourner en grande partie les poumons qui ne sont pas encore utilisés pour les échanges gazeux. Un rabat se referme normalement sur l'ouverture après la naissance et est scellé par un tissu. Chez environ 25 % de la population, une ouverture partielle subsiste, le FOP. La taille de l'ouverture peut varier de fonctionnellement sans importance à physiologiquement significative, cette dernière permettant à une partie substantielle du sang d'être dérivée du cœur droit vers le cœur gauche, en contournant l'échange gazeux et la filtration dans les poumons. Les FOP ne produisent généralement aucun symptôme et les individus ne sont pas conscients de leur état, à moins qu'ils ne soient découverts de manière fortuite lors d'examens médicaux. Cependant, la présence d'un grand FOP peut augmenter le risque de DCS chez les plongeurs qui développent des charges de bulles importantes. La corrélation entre le FOP et le risque de SCD n'est pas évidente, car la fréquence du FOP dans la population est assez élevée alors que le SCD est relativement rare. La stratégie la plus sûre - même si vous n'avez pas été diagnostiqué avec un FOP, mais certainement si vous l'avez été - est de plonger de manière à maintenir votre charge de bulles à un niveau bas ; cela élimine en effet tout risque que les bulles passent à travers un FOP et contournent les poumons, où elles seraient normalement filtrées.

Le consensus le plus répandu est que le dépistage du FOP chez tous les plongeurs n'est probablement pas justifié. Et même chez les plongeurs chez qui un FOP a été diagnostiqué, la décision de procéder ou non à une fermeture chirurgicale est un choix que chaque individu doit examiner attentivement avec une équipe médicale bien informée.


Facteurs supplémentaires

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Délicieuse portion de filet de saumon frais avec des herbes aromatiques, des épices et des légumes - concept d'alimentation saine, de régime ou de cuisine

Une multitude d'autres facteurs peuvent également contribuer au risque de SCD chez un individu donné. Certains jouent probablement un rôle mineur, tandis que d'autres jouent potentiellement un rôle important qui n'a pas encore été entièrement défini. L'état nutritionnel, par exemple, joue un rôle majeur dans l'état de santé général d'une personne et souvent aussi dans sa forme physique. Bien que les recherches sur la nutrition et la plongée soient limitées, il est possible qu'elles aient également une incidence sur la sécurité de la décompression. Par exemple, une étude a évalué la relation entre les niveaux de cholestérol et les bulles induites par la décompression. L'échographie Doppler a été utilisée pour classer les 30 sujets comme "sujets à bulles" ou "résistants aux bulles". L'étude a notamment révélé qu'en moyenne, les sujets sujets sujets aux bulles avaient un taux de cholestérol sanguin total plus élevé que les sujets résistants aux bulles (Webb et al. 1988). Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine et dans bien d'autres.

Le sexe

Il existe peu de preuves dans la littérature de la médecine de plongée que le sexe joue un rôle dans le développement du DCS. Même si les femmes présentent un risque légèrement plus élevé, comme le suggère la littérature sur la médecine aéronautique, il est possible que des choix plus sûrs en ce qui concerne les pratiques de plongée puissent compenser une susceptibilité physiologique légèrement plus élevée.

Âge

L'âge avancé est parfois considéré comme un facteur d'augmentation du risque de SAD, mais il peut simplement refléter les caractéristiques typiques d'une condition physique et médicale compromise.

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