Capítulo 5: Factores que contribuyen al estrés descompresivo

“A number of factors contribute to your individual susceptibility to DCS and can even alter your susceptibility from day to day.”

The most significant risk factor is your exposure profile — that is, the time, depth and ascent rate of your dives. Some degree of exposure intensity is required to initiate a decompression insult, regardless of the presence of other predisposing factors.

Existen, sin embargo, una serie de factores que pueden jugar un rol en el resultado, si usted experimenta una exposición suficiente para hacer de la EDC una posibilidad. En este capítulo se explican varios factores de riesgo comunes.

In this chapter, you’ll learn about:


Carga de trabajo

Durante el buceo

El ritmo e intensidad del ejercicio durante un buceo puede afectar sustancialmente su riesgo de EDC. Una carga de trabajo alta durante la fase de descenso y fondo de un buceo, aumentará la absorción de gas inerte, incrementando efectivamente el subsecuente stress descompresivo. El ejercicio cerca del final o inmediatamente después de un buceo, particularmente si implica elevadas fuerzas conjuntas, puede estimular la formación de burbujas y aumentar la posibilidad de que las burbujas pasen a través de los pulmones sin ser filtradas fuera de la circulación.

You should keep your exercise intensity as low as possible during the bottom phase of a dive. Mild exercise — on the order of no more than two to three times resting effort, and with very low joint forces — is appropriate during the upper ascent and stop phases of a dive. However, any exercise, particularly exercise involving high joint forces, should be avoided as long as possible after a dive. If you are unable to avoid postdive exercise, you should keep your dive profiles very conservative to minimize your overall risk.


Estrés térmico

A diver’s thermal status has long been known to influence decompression risk. The impact is best appreciated by considering the two fundamental phases of every dive: the descent and bottom phase, when gas uptake occurs, and the ascent and stop phase, when gas elimination occurs.

Dos fases

Durante la fase de descenso y fondo de un buceo, un estado relativamente cálido resulta en una mayor absorción de gas inerte; esto equivale a realizar un buceo más profundo y/o más largo. Por el contrario, si usted puede mantener un estado térmico fresco o neutro durante la fase de descenso y fondo, reducirá efectivamente la absorción de gas inerte. Este efecto beneficioso será además potenciado si se ejercita lo menos posible durante esta fase.

Durante la fase de ascenso y parada de su buceo, un estado relativamente cálido promoverá la eliminación de gas inerte, reduciendo, en consecuencia, el estrés descompresivo general. Por el contrario, un estado fresco o frío durante esta fase reducirá la eliminación de gas inerte, prolongando efectivamente, e incrementando posiblemente el estrés descompresivo.

The decompression hazard associated with hot water suits — which effectively establish a warm condition in both phases of a dive — was established in a study of North Sea divers conducted 30 years ago (Shields and Lee 1986). The impact of thermal status on decompression stress was even more elegantly demonstrated in a recent study conducted by the U.S. Navy (Gerth et al. 2007). The controlled conditions of a research study cannot be directly correlated with everyday diving practices, but the key message from these studies is the importance of thoughtful thermal status. Keeping neutral on your way down — certainly avoiding unnecessary overheating — and warm on your way up (approaching a cool-warm pattern) will reduce the risk of DCS in comparison to being warmer on your way down and cool on your way up (a warm-cool pattern).


Prácticas óptimas

The difficulty comes in reconciling optimal practices for decompression safety with divers’ desires and normal practices. It is understandable for divers to want to warm themselves before the start of a dive, in anticipation of getting colder as the dive proceeds. Historically, divers did this by pouring warm water into their wetsuits or gloves before a dive. Then some divers began to place chemical hot packs in their suits. Modern divers have even more choices available to them, due to today’s array of active heating garments suitable for use with either wetsuits or drysuits. The problem, though, remains the same: warming the body’s peripheral tissues enhances circulation and increases the delivery of inert gases, particularly if the heating is applied early in a dive, when inert gas uptake is typically at its highest level. Furthermore, both warm water and chemical hot packs lose their effectiveness over time, potentially creating the warm-cool pattern shown to generate the greatest risk of DCS. Even active heating garments — which are able to keep the diver warm throughout a dive — involve a somewhat elevated risk. As shown with hot water suits, a warm-warm pattern, while associated with less DCS than a warm-cool pattern, remains more hazardous than a cool-warm pattern. Practically, divers should maintain adequate thermal protection to ensure clear thinking and physical capability. Excessive warming during dives should be avoided.

Divers must also keep in mind that postdive warming can also influence decompression risk. Indulging in rapid postdive warming, such as by taking a hot shower or getting into a hot tub, decreases the solubility of inert gas in tissues. This will promote the formation of bubbles in local tissues, often before perfusion increases sufficiently to remove the gas. Skin symptoms, fortunately often mild and transient — not cutis marmorata — can develop with rapid warming of the skin postdive. The challenge is to get divers to prioritize safe decompression over pure comfort. If an active heating system is to be used, this means leaving it off or on its lowest setting during your descent and bottom phase, and then turning it up a modest amount during your ascent and stop phase. It also means delaying the postdive pleasure of jumping into a hot shower or hot tub. If delayed gratification is not your style, then you should use more conservative dive profiles to reduce your overall risk.


Viajar en avión luego de bucear

Los viajes aéreos modernos han transformado los sitios de buceo distantes en lugares fácilmente accesibles. Volar a un destino cerca del nivel del mar antes de bucear, virtualmente no genera riesgos (fuera de la posibilidad de la deshidratación leve o las molestias debidas a largos períodos de relativa inmovilidad). Puesto que los vuelos finalizan con compresión, los tejidos de los pasajeros de un avión estarán sub-saturados luego del aterrizaje, y subsecuentemente acumularán gases inertes para restablecer el equilibrio con la presión ambiente.

Volar luego de bucear (o viajar a altitud en por cualquier vía. N del R), sin embargo, aumenta el stress descompresivo, puesto que la presión en la cabina del avión es más baja que la presión atmosférica al nivel del suelo. Los aviones comerciales deben tener la capacidad de mantener la presión de la cabina a una equivalente a 8.000 pies (2.438 metros), aproximadamente 0.76 ATA. Esto no significa que la presión de la cabina se mantenga siempre a presiones mayores. Un estudio reciente descubrió que el 10 por ciento de los vuelos comerciales analizados tenían presiones en la cabina que excedían los 8.000 pies (Hampson et al. 2013). Ahora imagine que usted ha completado un buceo a 66 pies (20 metros), donde experimentó una presión subacuática de 3.0 ATA. Usted vuelve a la superficie, y la presión 1.0 ATA del nivel del mar, ya ha sometido su cuerpo a una reducción triple en presión (3.0:1.0). Si entonces aborda un vuelo que tiene una altitud de cabina de 8.000 pies, se estaría sometiendo a una reducción cuádruple (3.0:0.76) y en consecuencia, a un mayor stress descompresivo. Aún más, si su avión sufriera una despresurización de la cabina, algo poco probable pero no imposible, usted estaría sometido a un stress descompresivo mucho mayor.

DAN y la Sociedad de Medicina Subacuática e Hiperbárica (UHMS según su sigla en inglés) realizaron un taller en 2002 para revisar la información con respecto al stress descompresivo al volar luego de bucear, y desarrollaron algunas normas de consenso (Sheffield y Vann 2004). Existían dos estipulaciones importantes con respecto a las normas: primero, adherirse a ellas reducirá su riesgo, pero no ofrece garantía de que evitará la EDC, y segundo, observar intervalos en superficie aún más largos que los mínimos recomendados, reducirá el riesgo de EDC aún más. Teniendo en cuenta estas advertencias, estas son las normas:

  • Luego de un único buceo sin descompresión, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 12 horas.
  • Luego de múltiples buceos por día o múltiples días de buceo, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 18 horas.
  • Luego de buceos que requieren paradas de descompresión, había pocas evidencias sobre las cuales basar una recomendación, pero se considera prudente un intervalo en superficie pre vuelo, sustancialmente más largo que 18 horas.

Existen dos factores más a tener en cuenta, con respecto a las normas sobre volar luego de bucear de DAN-UHMS:

  • They apply to flights at altitudes of between 2,000 and 8,000 feet (610 and 2,438 meters). The effect of a flight at an altitude below 2,000 feet was considered mild enough not to warrant special consideration — giving divers the flexibility to engage in modest postdive air travel, such as a short, low-altitude, inter-island flight.
  • Aplican sólo a buzos que no experimentaron síntomas de EDC. Es esencial que un buzo que está experimentando cualquier síntoma consistente con la EDC busque tratamiento antes de volar.

It is important to remember that any postdive ascent to a higher altitude — even using ground transportation — increases your decompression stress. Taking a cautious approach in such a case, by keeping your final dive profiles more conservative and/or delaying your travel to the higher altitude, is always advisable. The U.S. Navy has generated detailed tables and procedures that allow computation of exposure limits to a greater range of altitudes and with more time flexibility than the DAN-UHMS guidelines (USN 2008). It is important to appreciate, though, that these are simply mathematical constructs based on the same data used in developing the DAN-UHMS guidelines. Furthermore, they require the computation of repetitive groups for planning, something that is done with dive tables but not dive computers. Despite these limitations, they can be useful, particularly for a regular pattern of altitude diving.


Buen estado médico y físico

Un mal estado médico y físico puede comprometer su seguridad en general, y aumentar su riesgo de EDC. La información definitiva es limitada, pero no cabe duda de que es prudente mantener un buen nivel de estado físico, y bucear progresivamente de manera más conservadora a medida que su buen estado físico disminuye. El buceo seguro es posible a lo largo de mucho tiempo de su vida útil, pero es importante para todos los buzos buscar la evaluación regular y objetiva de sus capacidades, y adaptar sus prácticas de buceo de forma acorde. Pero aún para los buzos que hayan pasado de una forma de bucear independiente a una más dependiente, en la cual confían cada vez más en el apoyo de otros, llegará un punto en el que deberían colgar las aletas.

Actividad física recomendaciones

Adults need two types of regular activity to maintain or improve their health—aerobics and strength training. The Centers for Disease Control and Prevention’s 2008 Physical Activity Guidelines for Americans recommends at least two and a half hours a week of moderate-intensity aerobic exercise to achieve health benefits, and five hours a week to achieve additional fitness benefits. And just as important as engaging in aerobic exercise is doing muscle-strengthening activities at least two days a week.

Mientras que una buena salud y un buen estado físico no resolverán todos los problemas, el fundamento es importante. Una reserva física adecuada puede permitir una respuesta rápida para evitar que un pequeño problema se transforme en grave. Los escenarios relevantes pueden ser fácilmente imaginados para casi cualquier buceo.

El ejercicio aeróbico regular tiene muchos beneficios positivos. La reserva cardíaca es la diferencia entre el índice al que el corazón bombea sangre en reposo, y su capacidad máxima. Un aumento en esta reserva puede hacer más fácil cubrir las demandas físicas de la actividad y el stress del buceo. Pueden mejorar los valores de colesterol en sangre, reduciendo la susceptibilidad a la enfermedad cardíaca. Puede mejorar la sensibilidad a la insulina, reduciendo el riesgo de desarrollar diabetes. Mientras que la información específica de buceo es mucho más preliminar, existe también alguna prueba de que niveles altos de buen estado aeróbico puede contribuir a un estrés descompresivo menor.

La mayor parte de las personas saben que tener un buen estado físico puede mejorar la calidad de vida. Sin embargo, un problema importante es que el paso del tiempo nos afecta a todos. La facilidad con la que manteníamos nuestro buen nivel de estado físico a los 20 años puede ser muy diferente de la realidad según pasan las décadas. El buen estado aeróbico, generalmente disminuye en un promedio del uno por ciento por año luego de los 30 años. Lo importante es que mientras que cierto deterioro es inevitable debido a la pérdida gradual de masa muscular, y a una reducción en la actividad metabólica del músculo envejecido, la velocidad puede ralentizarse, y el rango de reserva ampliarse adoptando estilos de vida sanos lo antes posible.

El buen estado físico necesario para bucear variará con las demandas del ambiente, el equipo, y la naturaleza del buceo. La mejor estrategia es incorporar a su vida actividad física regular para mejorar o preservar sus capacidades, y prolongar su vida como buzo. No cuente con el buceo para mantenerse físicamente en forma. Si se realiza de manera adecuada, debería ser su tiempo de relax en el agua. Para mantener o desarrollar capacidad aeróbica y fuerza, nade, ande en bicicleta, corra, o realice cualquier otra actividad física que disfrute. Cuanto mejor se encuentre físicamente, más tiempo podrá jugar.

Pueden encontrarse recomendaciones detalladas sobre la actividad física en cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines.


Estado de hidratación

water

Dehydration gets a substantial amount of attention in the lay diving community as a risk factor for DCS, but probably more than is warranted. Sound hydration is important for good health, both for general and for diving health, but for your dive profile, thermal stress and exertion level are far more important risk factors for DCS. The undue focus on dehydration is probably a result of two issues. The first is that substantial fluid shifts can result from DCS, often creating a need for substantial fluid therapy and creating an impression that this was a cause, rather than a consequence, of the disease. The second issue is human nature — the understandable desire to assign blame for a condition that is capricious. DCS is fickle. A diver may adhere to a similar dive profile many times without incident but then develop DCS while following the very same profile. It is comforting to try and identify a single causal agent, even if this is more wishful than factual. It is important for divers to realize that a multitude of factors can subtly affect the risk on any one dive and that there is a probabilistic nature to the disease. Focusing on a range of strategies to reduce risk is more effective than trying to put all the blame on one.


Respirar mezcla de gases

La mezcla particular de gases que usted utiliza, y cómo lo hace, puede jugar un papel en el desarrollo de EDC. Una mezcla conocida como aire enriquecido, o simplemente nitrox, es altamente popular en el buceo recreativo. El porcentaje de oxígeno en la mezcla es mayor, reduciendo la fracción de nitrógeno. Esto significa que hay menos absorción de nitrógeno a una profundidad determinada. El efecto descompresivo del nitrox, comparado con el del aire, puede calcularse computando lo que se conoce como profundidad equivalente de aire (PEA). El riesgo de EDC cuando se bucea con nitrox según los límites de la tabla PEA no es sustancialmente diferente que cuando se bucea con aire según los límites de la tabla de aire. Es posible lograr un plus de seguridad descompresiva utilizando nitrox con los límites de la tabla de aire, puesto que esto reducirá la absorción de gas inerte comparado a cuando se utiliza aire.

The critical caveat with nitrox is that its higher oxygen content means that a diver breathing nitrox is at risk of developing oxygen toxicity at a shallower depth than a diver breathing air. The recommended maximum partial pressure of oxygen — partial pressure being the portion of the total gas pressure represented by a single gas — is 1.4 ATA for recreational diving. When diving with air (21 percent oxygen), this level is reached at a seawater depth of 187 feet (57 meters) — beyond the usual recreational diving limit (187 feet of seawater = 6.6 ATA * 0.21 ATA oxygen in air = 1.4 ATA). When diving with a 32 percent nitrox mixture, this level is reached at a seawater depth of 111 feet (34 meters), and with 36-percent nitrox at just 95 feet (29 meters) — depths commonly reached by recreational divers.


Nivel de dióxido de carbono

Elevated levels of carbon dioxide can increase the risk of DCS and lower the threshold for oxygen toxicity. Carbon dioxide is a potent vasodilator, meaning it causes the blood vessels to widen, increasing blood flow and the delivery of gases to tissues. Factors that can raise divers’ carbon dioxide levels include the increased dead space of breathing equipment (gas volume that must be moved but does not take part in gas exchange), the additional work of breathing dense gas underwater, and exercise. Using a well-designed and well-maintained breathing system, minimizing physical effort and remaining relaxed while underwater can minimize carbon dioxide increase.


Foramen Oval Permeable

Patent foramen ovale (PFO), literally, open ovale window, is a persistent opening between the left and right atria of the heart. In fetal circulation, a major opening between the atria allows blood to largely bypass the lungs that are not yet being used for gas exchange. A flap normally closes over the opening after birth and is sealed by tissue. In approximately 25 percent of the population, a partial opening remains, the PFO. The opening can range in size from functionally irrelevant to physiologically significant, the latter allowing a substantial portion of blood to be shunting from the right heart to the left heart, bypassing gas exchange and filtration in the lungs. PFOs typically produce no symptoms and individuals are unaware of their status unless they are incidentally discovered through medical tests. However, the presence of a large PFO may increase the risk of DCS in divers who develop significant bubble loads. The correlation between PFO and DCS risk is not a clear one, since the frequency of PFO in the population is fairly high while DCS is relatively rare. The safest strategy — even if you have not been diagnosed with a PFO, but most certainly if you have — is to dive in a manner calculated to keep your bubble load low; this effectively eliminates any concern that bubbles might pass through a PFO and bypass the lungs, where they would normally be filtered out.

El consenso más comúnmente difundido es que no se justifica examinar a todos los buzos por FOP. Y aún en buzos que han sido diagnosticados con FOP, decidir si se justifica el cierre quirúrgico es una elección que cada persona debería considerar cuidadosamente con un equipo médico bien informado.


Factores adicionales

Delicious portion of fresh salmon fillet with aromatic herbs, spices and vegetables – healthy food, diet or cooking concept

A host of other factors may also contribute to any given individual’s risk of DCS. Some probably play minor roles, and some potentially play important roles that have not yet been fully defined. Nutritional status, for example, plays a major role in one’s general health and often in one’s physical fitness, too. While research on the subject of nutrition and diving is limited, it is possible that it also affects decompression safety. For example, one study assessed the relationship between cholesterol levels and decompression-induced bubbles. Doppler ultrasound was used to classify the 30 subjects as either “bubble-prone” or “bubble-resistant.” Among the study’s findings was that, on average, bubble-prone subjects had higher total blood cholesterol levels than the bubble-resistant subjects (Webb et al. 1988). Additional research into this and many other areas is needed.

SEXO

Existe poca evidencia en la literatura sobre medicina del buceo que demuestre que el sexo juegue algún papel en el desarrollo de la EDC. Aún si las mujeres tienen un riesgo levemente elevado, como se sugiere en la literatura sobre medicina de la aviación, es posible que hacer elecciones más seguras con respecto a sus prácticas de buceo puedan compensar cualquier susceptibilidad fisiológica levemente elevada.

Edad

Se sugiere, a veces, que la edad avanzada aumenta el riesgo de EDC, pero simplemente puede reflejar patrones típicos de estados médicos y físicos comprometidos.

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