Capítulo 5: Factores que contribuyen al estrés descompresivo

"Una serie de factores contribuyen a su susceptibilidad individual al DCS e incluso pueden alterar su susceptibilidad de un día para otro".

El factor de riesgo más importante es su perfil de exposición, es decir, el tiempo, la profundidad y la velocidad de ascenso de sus inmersiones. Se requiere cierto grado de intensidad de exposición para iniciar un accidente de descompresión, independientemente de la presencia de otros factores predisponentes.

Existen, sin embargo, una serie de factores que pueden jugar un rol en el resultado, si usted experimenta una exposición suficiente para hacer de la EDC una posibilidad. En este capítulo se explican varios factores de riesgo comunes.

En este capítulo, aprenderás sobre:


Carga de trabajo

Durante el buceo

El ritmo e intensidad del ejercicio durante un buceo puede afectar sustancialmente su riesgo de EDC. Una carga de trabajo alta durante la fase de descenso y fondo de un buceo, aumentará la absorción de gas inerte, incrementando efectivamente el subsecuente stress descompresivo. El ejercicio cerca del final o inmediatamente después de un buceo, particularmente si implica elevadas fuerzas conjuntas, puede estimular la formación de burbujas y aumentar la posibilidad de que las burbujas pasen a través de los pulmones sin ser filtradas fuera de la circulación.

Debe mantener la intensidad del ejercicio lo más baja posible durante la fase inferior de la inmersión. El ejercicio suave -del orden de no más de dos o tres veces el esfuerzo en reposo, y con fuerzas articulares muy bajas- es apropiado durante las fases de ascenso superior y parada de una inmersión. Sin embargo, después de una inmersión debe evitarse en la medida de lo posible cualquier ejercicio, especialmente los que impliquen fuerzas articulares elevadas. Si no puede evitar el ejercicio posterior a la inmersión, debe mantener perfiles de inmersión muy conservadores para minimizar el riesgo general.


Estrés térmico

Desde hace tiempo se sabe que el estado térmico de un buceador influye en el riesgo de descompresión. El impacto se aprecia mejor considerando las dos fases fundamentales de cada inmersión: la fase de descenso y fondo, en la que se produce la absorción de gases, y la fase de ascenso y parada, en la que se produce la eliminación de gases.

Dos fases

Durante la fase de descenso y fondo de un buceo, un estado relativamente cálido resulta en una mayor absorción de gas inerte; esto equivale a realizar un buceo más profundo y/o más largo. Por el contrario, si usted puede mantener un estado térmico fresco o neutro durante la fase de descenso y fondo, reducirá efectivamente la absorción de gas inerte. Este efecto beneficioso será además potenciado si se ejercita lo menos posible durante esta fase.

Durante la fase de ascenso y parada de su buceo, un estado relativamente cálido promoverá la eliminación de gas inerte, reduciendo, en consecuencia, el estrés descompresivo general. Por el contrario, un estado fresco o frío durante esta fase reducirá la eliminación de gas inerte, prolongando efectivamente, e incrementando posiblemente el estrés descompresivo.

El riesgo de descompresión asociado a los trajes de agua caliente -que establecen efectivamente una condición de calor en ambas fases de la inmersión- se estableció en un estudio de buceadores del Mar del Norte realizado hace 30 años (Shields y Lee 1986). El impacto del estado térmico en el estrés de descompresión se demostró de forma aún más elegante en un estudio reciente realizado por la Marina de los EE.UU. (Gerth et al. 2007). Las condiciones controladas de un estudio de investigación no pueden correlacionarse directamente con las prácticas de buceo cotidianas, pero el mensaje clave de estos estudios es la importancia de un estado térmico meditado. Mantenerse neutro en el descenso -evitando sin duda un sobrecalentamiento innecesario- y caliente en el ascenso (aproximándose a un patrón frío-caliente) reducirá el riesgo de DCS en comparación con estar más caliente en el descenso y fresco en el ascenso (un patrón caliente-frío).


Prácticas óptimas

La dificultad radica en conciliar las prácticas óptimas para la seguridad de la descompresión con los deseos y las prácticas habituales de los buceadores. Es comprensible que los buceadores quieran entrar en calor antes de comenzar una inmersión, en previsión de que se enfríen a medida que avanza la inmersión. Históricamente, los buceadores lo hacían vertiendo agua caliente en sus trajes o guantes antes de la inmersión. Después, algunos buceadores empezaron a colocarse compresas calientes químicas en los trajes. Los buceadores modernos tienen aún más opciones, gracias a la gran variedad de prendas térmicas activas que se pueden utilizar con trajes húmedos o secos. Sin embargo, el problema sigue siendo el mismo: el calentamiento de los tejidos periféricos del cuerpo mejora la circulación y aumenta el suministro de gases inertes, sobre todo si el calentamiento se aplica al principio de la inmersión, cuando la absorción de gases inertes suele ser máxima. Además, tanto el agua caliente como las compresas calientes químicas pierden su eficacia con el tiempo, creando potencialmente el patrón caliente-frío que ha demostrado generar el mayor riesgo de DCS. Incluso las prendas térmicas activas, capaces de mantener caliente al buceador durante toda la inmersión, entrañan un riesgo algo mayor. Como se ha demostrado con los trajes de agua caliente, un patrón caliente-caliente, aunque se asocia con menos DCS que un patrón caliente-frío, sigue siendo más peligroso que un patrón frío-caliente. En la práctica, los buceadores deben mantener una protección térmica adecuada para garantizar la claridad mental y la capacidad física. Debe evitarse el calentamiento excesivo durante las inmersiones.

Los submarinistas también deben tener en cuenta que el calentamiento posterior a la inmersión también puede influir en el riesgo de descompresión. El calentamiento rápido tras la inmersión, como por ejemplo ducharse con agua caliente o meterse en un jacuzzi, disminuye la solubilidad del gas inerte en los tejidos. Esto favorecerá la formación de burbujas en los tejidos locales, a menudo antes de que la perfusión aumente lo suficiente como para eliminar el gas. Los síntomas cutáneos, que afortunadamente suelen ser leves y transitorios -no cutis marmorata-, pueden aparecer con el rápido calentamiento de la piel tras la inmersión. El reto consiste en conseguir que los buceadores den prioridad a una descompresión segura frente a la pura comodidad. Si se va a utilizar un sistema de calefacción activo, esto significa dejarlo apagado o en su ajuste más bajo durante la fase de descenso y fondo, y luego subirlo un poco durante la fase de ascenso y parada. También significa retrasar el placer posterior a la inmersión de meterse en una ducha caliente o en un jacuzzi. Si la gratificación retardada no es su estilo, entonces debe utilizar perfiles de inmersión más conservadores para reducir su riesgo general.


Viajar en avión luego de bucear

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Los viajes aéreos modernos han transformado los sitios de buceo distantes en lugares fácilmente accesibles. Volar a un destino cerca del nivel del mar antes de bucear, virtualmente no genera riesgos (fuera de la posibilidad de la deshidratación leve o las molestias debidas a largos períodos de relativa inmovilidad). Puesto que los vuelos finalizan con compresión, los tejidos de los pasajeros de un avión estarán sub-saturados luego del aterrizaje, y subsecuentemente acumularán gases inertes para restablecer el equilibrio con la presión ambiente.

Volar luego de bucear (o viajar a altitud en por cualquier vía. N del R), sin embargo, aumenta el stress descompresivo, puesto que la presión en la cabina del avión es más baja que la presión atmosférica al nivel del suelo. Los aviones comerciales deben tener la capacidad de mantener la presión de la cabina a una equivalente a 8.000 pies (2.438 metros), aproximadamente 0.76 ATA. Esto no significa que la presión de la cabina se mantenga siempre a presiones mayores. Un estudio reciente descubrió que el 10 por ciento de los vuelos comerciales analizados tenían presiones en la cabina que excedían los 8.000 pies (Hampson et al. 2013). Ahora imagine que usted ha completado un buceo a 66 pies (20 metros), donde experimentó una presión subacuática de 3.0 ATA. Usted vuelve a la superficie, y la presión 1.0 ATA del nivel del mar, ya ha sometido su cuerpo a una reducción triple en presión (3.0:1.0). Si entonces aborda un vuelo que tiene una altitud de cabina de 8.000 pies, se estaría sometiendo a una reducción cuádruple (3.0:0.76) y en consecuencia, a un mayor stress descompresivo. Aún más, si su avión sufriera una despresurización de la cabina, algo poco probable pero no imposible, usted estaría sometido a un stress descompresivo mucho mayor.

DAN y la Sociedad de Medicina Subacuática e Hiperbárica (UHMS según su sigla en inglés) realizaron un taller en 2002 para revisar la información con respecto al stress descompresivo al volar luego de bucear, y desarrollaron algunas normas de consenso (Sheffield y Vann 2004). Existían dos estipulaciones importantes con respecto a las normas: primero, adherirse a ellas reducirá su riesgo, pero no ofrece garantía de que evitará la EDC, y segundo, observar intervalos en superficie aún más largos que los mínimos recomendados, reducirá el riesgo de EDC aún más. Teniendo en cuenta estas advertencias, estas son las normas:

  • Luego de un único buceo sin descompresión, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 12 horas.
  • Luego de múltiples buceos por día o múltiples días de buceo, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 18 horas.
  • Luego de buceos que requieren paradas de descompresión, había pocas evidencias sobre las cuales basar una recomendación, pero se considera prudente un intervalo en superficie pre vuelo, sustancialmente más largo que 18 horas.

Existen dos factores más a tener en cuenta, con respecto a las normas sobre volar luego de bucear de DAN-UHMS:

  • Se aplican a vuelos a altitudes de entre 2.000 y 8.000 pies (610 y 2.438 metros). El efecto de un vuelo a una altitud inferior a los 2.000 pies se consideró lo suficientemente leve como para no justificar una consideración especial, lo que da a los buceadores la flexibilidad de realizar modestos viajes aéreos tras la inmersión, como un vuelo corto a baja altitud entre islas.
  • Aplican sólo a buzos que no experimentaron síntomas de EDC. Es esencial que un buzo que está experimentando cualquier síntoma consistente con la EDC busque tratamiento antes de volar.

Es importante recordar que cualquier ascenso posterior a la inmersión a una altitud superior -incluso utilizando transporte terrestre- aumenta el estrés por descompresión. En tal caso, siempre es aconsejable adoptar un enfoque prudente, manteniendo los perfiles de inmersión finales más conservadores y/o retrasando el viaje a la altitud superior. La Marina de los EE.UU. ha generado tablas y procedimientos detallados que permiten calcular los límites de exposición a un mayor rango de altitudes y con más flexibilidad temporal que las directrices DAN-UHMS (USN 2008). Sin embargo, es importante tener en cuenta que se trata simplemente de construcciones matemáticas basadas en los mismos datos utilizados para elaborar las directrices DAN-UHMS. Además, requieren el cálculo de grupos repetitivos para la planificación, algo que se hace con las tablas de inmersión pero no con los ordenadores de buceo. A pesar de estas limitaciones, pueden ser útiles, sobre todo para un patrón regular de inmersiones en altitud.


Buen estado médico y físico

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Un mal estado médico y físico puede comprometer su seguridad en general, y aumentar su riesgo de EDC. La información definitiva es limitada, pero no cabe duda de que es prudente mantener un buen nivel de estado físico, y bucear progresivamente de manera más conservadora a medida que su buen estado físico disminuye. El buceo seguro es posible a lo largo de mucho tiempo de su vida útil, pero es importante para todos los buzos buscar la evaluación regular y objetiva de sus capacidades, y adaptar sus prácticas de buceo de forma acorde. Pero aún para los buzos que hayan pasado de una forma de bucear independiente a una más dependiente, en la cual confían cada vez más en el apoyo de otros, llegará un punto en el que deberían colgar las aletas.

Actividad física recomendaciones

Los adultos necesitan dos tipos de actividad regular para mantener o mejorar su salud: el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza. Las Pautas de Actividad Física para Estadounidenses de 2008 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan al menos dos horas y media a la semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada para lograr beneficios para la salud, y cinco horas a la semana para lograr beneficios adicionales para la forma física. Tan importante como el ejercicio aeróbico es realizar actividades de fortalecimiento muscular al menos dos días a la semana.

Mientras que una buena salud y un buen estado físico no resolverán todos los problemas, el fundamento es importante. Una reserva física adecuada puede permitir una respuesta rápida para evitar que un pequeño problema se transforme en grave. Los escenarios relevantes pueden ser fácilmente imaginados para casi cualquier buceo.

El ejercicio aeróbico regular tiene muchos beneficios positivos. La reserva cardíaca es la diferencia entre el índice al que el corazón bombea sangre en reposo, y su capacidad máxima. Un aumento en esta reserva puede hacer más fácil cubrir las demandas físicas de la actividad y el stress del buceo. Pueden mejorar los valores de colesterol en sangre, reduciendo la susceptibilidad a la enfermedad cardíaca. Puede mejorar la sensibilidad a la insulina, reduciendo el riesgo de desarrollar diabetes. Mientras que la información específica de buceo es mucho más preliminar, existe también alguna prueba de que niveles altos de buen estado aeróbico puede contribuir a un estrés descompresivo menor.

La mayor parte de las personas saben que tener un buen estado físico puede mejorar la calidad de vida. Sin embargo, un problema importante es que el paso del tiempo nos afecta a todos. La facilidad con la que manteníamos nuestro buen nivel de estado físico a los 20 años puede ser muy diferente de la realidad según pasan las décadas. El buen estado aeróbico, generalmente disminuye en un promedio del uno por ciento por año luego de los 30 años. Lo importante es que mientras que cierto deterioro es inevitable debido a la pérdida gradual de masa muscular, y a una reducción en la actividad metabólica del músculo envejecido, la velocidad puede ralentizarse, y el rango de reserva ampliarse adoptando estilos de vida sanos lo antes posible.

El buen estado físico necesario para bucear variará con las demandas del ambiente, el equipo, y la naturaleza del buceo. La mejor estrategia es incorporar a su vida actividad física regular para mejorar o preservar sus capacidades, y prolongar su vida como buzo. No cuente con el buceo para mantenerse físicamente en forma. Si se realiza de manera adecuada, debería ser su tiempo de relax en el agua. Para mantener o desarrollar capacidad aeróbica y fuerza, nade, ande en bicicleta, corra, o realice cualquier otra actividad física que disfrute. Cuanto mejor se encuentre físicamente, más tiempo podrá jugar.

Pueden encontrarse recomendaciones detalladas sobre la actividad física en cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines (en inglés).


Estado de hidratación

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Agua

La deshidratación recibe mucha atención en la comunidad de buceadores legos como factor de riesgo de DCS, pero probablemente más de la que se justifica. Una buena hidratación es importante para gozar de buena salud, tanto en general como en el buceo, pero para su perfil de inmersión, el estrés térmico y el nivel de esfuerzo son factores de riesgo de DCS mucho más importantes. La excesiva atención que se presta a la deshidratación se debe probablemente a dos motivos. La primera es que los cambios sustanciales de fluidos pueden ser el resultado de la DCS, lo que a menudo crea la necesidad de una terapia de fluidos sustancial y crea la impresión de que esto fue una causa, en lugar de una consecuencia, de la enfermedad. La segunda cuestión es la naturaleza humana: el comprensible deseo de culpar a alguien por una enfermedad que es caprichosa. El DCS es caprichoso. Un buceador puede adherirse a un perfil de inmersión similar muchas veces sin incidentes, pero luego desarrollar DCS mientras sigue el mismo perfil. Resulta reconfortante intentar identificar un único agente causal, aunque esto sea más un deseo que un hecho. Es importante que los buceadores se den cuenta de que una multitud de factores pueden afectar sutilmente al riesgo en cualquier inmersión y que la enfermedad tiene un carácter probabilístico. Centrarse en una serie de estrategias para reducir el riesgo es más eficaz que intentar echar toda la culpa a uno solo.


Respirar mezcla de gases

La mezcla particular de gases que usted utiliza, y cómo lo hace, puede jugar un papel en el desarrollo de EDC. Una mezcla conocida como aire enriquecido, o simplemente nitrox, es altamente popular en el buceo recreativo. El porcentaje de oxígeno en la mezcla es mayor, reduciendo la fracción de nitrógeno. Esto significa que hay menos absorción de nitrógeno a una profundidad determinada. El efecto descompresivo del nitrox, comparado con el del aire, puede calcularse computando lo que se conoce como profundidad equivalente de aire (PEA). El riesgo de EDC cuando se bucea con nitrox según los límites de la tabla PEA no es sustancialmente diferente que cuando se bucea con aire según los límites de la tabla de aire. Es posible lograr un plus de seguridad descompresiva utilizando nitrox con los límites de la tabla de aire, puesto que esto reducirá la absorción de gas inerte comparado a cuando se utiliza aire.

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La advertencia crítica con el nitrox es que su mayor contenido de oxígeno significa que un buceador que respira nitrox corre el riesgo de desarrollar toxicidad por oxígeno a menor profundidad que un buceador que respira aire. La presión parcial máxima de oxígeno recomendada (la presión parcial es la parte de la presión total del gas representada por un único gas) es de 1,4 ATA para el buceo recreativo. Cuando se bucea con aire (21 por ciento de oxígeno), este nivel se alcanza a una profundidad de agua de mar de 187 pies (57 metros), más allá del límite habitual del buceo recreativo (187 pies de agua de mar = 6,6 ATA * 0,21 ATA de oxígeno en aire = 1,4 ATA). Cuando se bucea con una mezcla de nitrox al 32%, este nivel se alcanza a una profundidad de agua de mar de 111 pies (34 metros), y con nitrox al 36% a sólo 95 pies (29 metros), profundidades alcanzadas habitualmente por los buceadores recreativos.


Nivel de dióxido de carbono

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Los niveles elevados de dióxido de carbono pueden aumentar el riesgo de DCS y reducir el umbral de toxicidad del oxígeno. El dióxido de carbono es un potente vasodilatador, lo que significa que hace que los vasos sanguíneos se ensanchen, aumentando el flujo sanguíneo y el suministro de gases a los tejidos. Los factores que pueden elevar los niveles de dióxido de carbono de los buceadores incluyen el aumento del espacio muerto del equipo de respiración (volumen de gas que debe moverse pero que no participa en el intercambio gaseoso), el trabajo adicional de respirar gas denso bajo el agua y el ejercicio. Utilizar un sistema de respiración bien diseñado y mantenido, minimizar el esfuerzo físico y permanecer relajado bajo el agua puede minimizar el aumento de dióxido de carbono.


Foramen Oval Permeable

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El foramen oval permeable (FOP), literalmente, ventana oval abierta, es una abertura persistente entre las aurículas izquierda y derecha del corazón. En la circulación fetal, una abertura importante entre las aurículas permite que la sangre eluda en gran medida los pulmones que aún no se utilizan para el intercambio gaseoso. Normalmente, después del nacimiento se cierra un colgajo sobre la abertura y se sella con tejido. En aproximadamente el 25% de la población queda una abertura parcial, el FOP. El tamaño de la abertura puede variar desde irrelevante desde el punto de vista funcional hasta fisiológicamente significativa, y esta última permite que una parte sustancial de la sangre se desvíe del corazón derecho al izquierdo, evitando el intercambio gaseoso y la filtración en los pulmones. Por lo general, los FOP no producen síntomas y las personas no son conscientes de su existencia a menos que se descubran incidentalmente mediante pruebas médicas. Sin embargo, la presencia de un FOP grande puede aumentar el riesgo de DCS en buceadores que desarrollan cargas de burbujas significativas. La correlación entre el FOP y el riesgo de DCS no es clara, ya que la frecuencia del FOP en la población es bastante alta, mientras que el DCS es relativamente raro. La estrategia más segura -incluso si no se le ha diagnosticado un FOP, pero con toda seguridad si lo tiene- es bucear de un modo calculado para mantener baja la carga de burbujas; esto elimina de hecho cualquier preocupación de que las burbujas puedan pasar a través de un FOP y eludir los pulmones, donde normalmente se filtrarían.

El consenso más comúnmente difundido es que no se justifica examinar a todos los buzos por FOP. Y aún en buzos que han sido diagnosticados con FOP, decidir si se justifica el cierre quirúrgico es una elección que cada persona debería considerar cuidadosamente con un equipo médico bien informado.


Factores adicionales

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Deliciosa ración de filete de salmón fresco con hierbas aromáticas, especias y verduras - concepto de comida sana, dieta o cocina

Hay otros muchos factores que pueden contribuir al riesgo de padecer DCS. Algunos probablemente desempeñan papeles menores, y otros potencialmente desempeñan papeles importantes que aún no se han definido por completo. El estado nutricional, por ejemplo, desempeña un papel importante en la salud general y, a menudo, también en la forma física. Aunque la investigación sobre el tema de la nutrición y el buceo es limitada, es posible que también afecte a la seguridad de la descompresión. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre los niveles de colesterol y las burbujas inducidas por la descompresión. Se utilizó ultrasonido Doppler para clasificar a los 30 sujetos como "propensos a las burbujas" o "resistentes a las burbujas". Una de las conclusiones del estudio fue que, por término medio, los sujetos propensos a las burbujas tenían niveles más altos de colesterol total en sangre que los sujetos resistentes a las burbujas (Webb et al. 1988). Es necesario seguir investigando en ésta y muchas otras áreas.

SEXO

Existe poca evidencia en la literatura sobre medicina del buceo que demuestre que el sexo juegue algún papel en el desarrollo de la EDC. Aún si las mujeres tienen un riesgo levemente elevado, como se sugiere en la literatura sobre medicina de la aviación, es posible que hacer elecciones más seguras con respecto a sus prácticas de buceo puedan compensar cualquier susceptibilidad fisiológica levemente elevada.

Edad

Se sugiere, a veces, que la edad avanzada aumenta el riesgo de EDC, pero simplemente puede reflejar patrones típicos de estados médicos y físicos comprometidos.

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