Resumen de informes | Taller de diabetes y buceo recreativo de DAN y la UHMS

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Introducción

La diabetes es una importante enfermedad crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo, con una tendencia en aumento. En Estados Unidos, más del 14 % de los adultos la padecen. La diabetes de tipo 1 afecta hasta a medio millón de personas de todas las edades, 150 000 de ellas menores de 19 años. Muchas personas siguen siendo miembros productivos de la comunidad y continúan con sus diversos intereses y carreras a pesar de tener diabetes. Sin embargo, cuando se trata de bucear, la comunidad de la medicina del buceo ha mantenido durante mucho tiempo la posición conservadora de que esta enfermedad es una contraindicación absoluta para el buceo. A pesar de esta restricción, se sabe que muchas personas con diabetes bucean sin problemas (ya sea de manera abierta u oculta). Por eso, la gran mayoría cree que es momento de admitir este hecho y de volver a analizar la posición con respecto a bucear con diabetes.

La Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (UHMS) y Divers Alert Network (DAN) patrocinaron de manera conjunta un taller en el que se abordaron los problemas de la diabetes y el buceo recreativo, el 19 de junio de 2005 en Las Vegas, Nevada. Reunieron a expertos y partes interesadas de dentro y fuera de la comunidad internacional de buceo. En el taller, los participantes analizaron los datos existentes, debatieron las inquietudes y, por último, acordaron recomendaciones para hacer buceo recreativo con diabetes. En lo que respecta a hacer buceo profesional con diabetes, es necesario tener un debate por separado.

Al publicar las recomendaciones consensuadas se dejó en claro que se trata de un conjunto de recomendaciones, no de reglas, y que los diversos grupos de interés deben tomar estas pautas con flexibilidad, es decir, como mejor sirvan a las necesidades de su comunidad.

Las recomendaciones están diseñadas para personas con diabetes responsables de su propia salud y seguridad. Deben cumplir con estas recomendaciones que se elaboraron para mejorar su protección y la de sus compañeros de buceo.

Además, estas pautas tienen como objetivo ayudar a los médicos de atención primaria y a los médicos de buceo a evaluar y monitorear a los buzos con diabetes. Los demás buzos también deben estar familiarizados con las pautas y tener en cuenta las consideraciones especiales en caso de bucear o dirigir inmersiones con buzos con diabetes.

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¿Qué tipo de personas con diabetes pueden hacer buceo recreativo y qué tipo de supervisión necesitan?

Las personas con diabetes que deseen bucear deben someterse a la misma evaluación de aptitud médica que los demás buzos para asegurarse, en primer lugar, de que no existan otras afecciones excluyentes (por ejemplo, epilepsia, enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, etc.) y, en segundo lugar, de que no existan complicaciones de la diabetes que puedan aumentar el riesgo de lesiones durante el buceo.

Deben ser mayores de 18 años (≥16 años si realizan un curso de capacitación especial), estar en tratamiento definido de diabetes, tener un nivel de glucosa en plasma estable y capacidad para mantener ese nivel de manera eficiente durante las actividades habituales del día con su diferente nivel de exigencia. Tanto las personas con diabetes que quieren bucear como los buzos con diabetes que ya obtuvieron autorización médica deben someterse a una evaluación médica anual obligatoria, y si son mayores de 40 años, deben ser evaluados regularmente para detectar enfermedades cardiovasculares asintomáticas.

Cómo bucear

Si la persona con diabetes aprueba la evaluación de aptitud física y domina las habilidades tradicionales de buceo, también debe aprender y cumplir el protocolo de buceo para personas con diabetes. Las personas con diabetes solo deben bucear en condiciones ambientales agradables, con acceso directo a la superficie. La inmersión no debe superar los 30 metros (100 pies) de profundidad ni la hora de duración, ni debe requerir paradas de descompresión.

Los buzos con diabetes deben bucear con un compañero que esté al tanto de que tienen esta afección y que sepa cómo responder de manera apropiada en caso de que sufran un episodio de hipoglucemia. Se recomienda que el compañero no tenga diabetes.

Control de la glucosa el día de buceo

Los buzos con diabetes cuya medicación pueda suponer un riesgo de hipoglucemia deben seguir un protocolo para controlar su salud el día de buceo.

• Los buzos con diabetes deben llevar glucosa oral en una forma fácilmente accesible e ingerible en la superficie y durante todas las inmersiones. Se recomienda encarecidamente que cuente con glucagón parenteral en la superficie. El compañero de buceo u otra persona en la superficie debe tener conocimientos sobre el uso del glucagón. Si se observan síntomas o indicios de hipoglucemia bajo el agua, el buzo debe ascender a la superficie, adquirir flotabilidad positiva, ingerir glucosa y salir del agua. Un compañero informado debería estar en condiciones de ayudar durante todo este proceso. Se recomienda usar la señal de la “L” con el pulgar y el dedo índice de cualquier mano como señal de sospecha de hipoglucemia.

• Después de cada inmersión, se debe controlar el nivel de glucosa en sangre. La persona podrá determinar la respuesta apropiada al resultado de la medición según sus planes para el resto del día. Para cualquier inmersión posterior, el nivel de glucemia también debe estar dentro de los valores recomendados. Dado que existe la posibilidad de que se produzca un descenso retrasado del nivel de glucemia después de bucear, se recomienda encarecidamente que se controle con frecuencia el nivel de glucemia durante las 12 a 15 horas posteriores a la inmersión.

• Los buzos con diabetes deben prestar especial atención a mantener una hidratación adecuada los días de las inmersiones. La glucemia elevada provocará un aumento de la diuresis. Si bien los datos son limitados, existe cierta evidencia de buzos con diabetes de que el aumento del hematocrito que se observa tras la inmersión (lo que sugiere deshidratación) puede evitarse tomando líquidos.

• Los buzos con diabetes deben registrar todas las inmersiones, cualquier intervención relacionada con la enfermedad y los resultados de todas las pruebas de nivel de glucemia realizadas en relación con el buceo. Este registro se puede usar para mejorar la planificación para futuras salidas de buceo.

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Recomendaciones para bucear con diabetes

Requisitos y supervisión

• Edad ≥18 años (≥16 años si está en un curso de capacitación especial)
• Período de espera para bucear si comienza un nuevo medicamento
  • 3 meses en caso de hipoglucemiantes orales
  • 1 año después del inicio de la terapia con insulina
• Sin episodios de hipoglucemia o hiperglucemia que requieran la intervención de un tercero durante al menos un año
• Sin antecedentes de insensibilidad a la hipoglucemia
• HbA1c de ≤9 % no más de un mes antes de la evaluación inicial y en cada revisión anual
  • Si tiene un valor mayor al 9 %, es necesario someterse a otro examen y tal vez modificar el tratamiento
• Sin complicaciones secundarias significativas debido a la diabetes
• El médico o diabetólogo debe realizarle una revisión anual y determinar que el buzo conoce bien la enfermedad y el efecto de hacer ejercicio
  • En interconsulta con un experto en medicina del buceo, según sea necesario
• La personas mayores de 40 años deben hacerse una evaluación de detección de isquemia asintomática
  • Luego de la evaluación inicial, el control periódico de isquemia asintomática puede realizarse según las pautas locales o nacionales aceptadas para la evaluación de personas con diabetes
• El candidato debe documentar su intención de seguir el protocolo para buzos con diabetes y de dejar de bucear y buscar asistencia médica en caso de cualquier evento adverso que ocurra durante el buceo y que posiblemente esté relacionado con la diabetes

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Restricciones en el tipo de buceo

• Cada inmersión se debe planificar para:
  • No superar los 30 metros (100 pies) de profundidad
  • No bucear durante más de 60 minutos
  • No bucear con un perfil que exija paradas de descompresión
  • No bucear en entornos sin salida directa a la superficie (p. ej., cuevas, ingreso a naufragios)
  • No bucear en condiciones que pueden agravar la hipoglucemia (p. ej., frío prolongado e inmersiones con mucha exigencia física)
• El compañero o líder de buceo debe estar al tanto que la persona tiene diabetes y debe tener claro cuáles son los pasos a seguir en caso de que ocurra un problema
• La persona con diabetes NO puede tener un compañero de buceo que también tenga diabetes

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Control de la glucosa el día de buceo

• Autoevaluación general de la aptitud para bucear
• Nivel de glucemia de ≥150 mg/dL-1 (8,3 mmol·L-1), estable o en aumento, antes de entrar al agua
  • Hágase un mínimo de tres controles de glucemia antes de la inmersión para evaluar la tendencia
• 1 hora antes, media hora antes e inmediatamente antes de la inmersión
  • Puede resultar útil modificar la dosis de hipoglucemiante oral o insulina la noche anterior o el día de la inmersión
• Retrase la inmersión si el nivel de glucemia es:
  • Menor a 150 mg·dL-1 (8,3 mmol·L-1)
  • Mayor a 300 mg·dL-1 (16,7 mmol·L-1)
• Medicamentos de emergencia
  • Lleve glucosa oral en una forma fácilmente accesible durante todas las inmersiones
  • Tenga glucagón parenteral disponible en la superficie
• Si se observan síntomas de hipoglucemia bajo el agua, el buzo debe salir a la superficie (con el compañero), adquirir flotabilidad positiva, ingerir glucosa y salir del agua
• Controle con frecuencia el nivel de glucemia durante las 12 a 15 horas posteriores a la inmersión
• Asegúrese de mantener una hidratación adecuada los días de las inmersiones
• Registre todas las inmersiones (incluya los resultados de los controles de glucemia y toda la información relevante a la diabetes)

Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabetes y buceo recreativo: directrices para el futuro. Actas del taller UHMS/DAN 2005 del 19 de junio.. Durham, NC: Divers Alert Network; 2005.

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Infografía de la diabetes y el buceo

Resumen de informes | Simposio sobre el Examen Médico de Víctimas Mortales en el Buceo de DAN y UHMS

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Introducción

DAN y UHMS patrocinaron el Simposio sobre el Examen Médico de Víctimas Fatales en el Buceo que se llevó a cabo el 18 de junio de 2014 en St. Louis, Missouri. Aunque el simposio estaba dirigido a anatomopatólogos, muchos de los temas que se abordaron en el taller son de interés para los profesionales del buceo.

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Por qué quizás no fue muerte por ahogamiento

• Un gran número de muertes en el buceo atribuidas al ahogamiento se deben en realidad a otras causas: concretamente, a la muerte súbita cardíaca y, en menor medida, a la embolia arterial gaseosa (EAG).

• Posteriormente, se descubrió que algunos casos que se habían considerado muerte por inmersión o ahogamiento se debieron a otras causas. Las causas más inusuales fueron inhalación de gas inerte (nitrógeno), enredo con la manguera de aire (atrapamiento) y ataque de sepia que causó la perforación de la membrana timpánica, lo que provocó pánico, ascenso rápido y embolia gaseosa. En otros casos, la muerte por otras causas había sido también atribuida al ahogamiento.

• La mayoría de los anatomopatólogos determinarían que la causa de muerte fue ahogamiento, simplemente porque la persona estaba en el agua.

Es común que la causa sea una afección cardíaca

• Muerte súbita cardíaca: las dos causas más comunes de muerte súbita cardíaca en adultos son la arteriopatía coronaria y la hipertrofia ventricular izquierda.
• Cardiopatía ateroesclerótica: no es el infarto de miocardio lo que mata a la persona instantáneamente, los infartos y el daño posterior al miocardio matan a la persona en el transcurso de horas o días. Lo que mata a las personas instantáneamente es la disritmia.
• No se puede determinar si hubo arritmia en una autopsia.
• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): la ateroesclerosis a menudo coexiste con otro factor de riesgo para la muerte súbita cardíaca que es la hipertrofia ventricular izquierda. Si no se tiene en cuenta, se está pasando por alto un factor de riesgo enorme de muerte súbita.
• La hipertrofia ventricular izquierda puede desempeñar un papel importante en la muerte súbita cardíaca en buzos debido a que el estrés en el cuerpo por el buceo puede precipitar arritmias y la muerte.
• Al tener presentes todos los factores de riesgo, podremos mejorar nuestros exámenes de aptitud física para bucear y, posiblemente, evitar algunas de estas muertes.

Detectar las causas evitables que llevaron a la muerte

• Investigación de una muerte: en la mayoría de los casos, la investigación suele concluir con la determinación de la causa final de la muerte. La investigación de la causa natural o involuntaria, por lo general, no llega a ahondar en las causas subyacentes.

• La investigación de las lesiones depende de la calidad de los datos proporcionados por la investigación. La investigación legal puede dar respuestas a las preguntas de cómo ocurrió, pero por lo general no se ocupa del “por qué”. Por medio de un examen médico, se puede llegar a la conclusión sobre la causa y el modo de la muerte.

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Investigación de campo: conservación de pruebas

En general, la muerte de un buzo se presenta en tres escenarios:

• En el primer escenario, la muerte ocurre bajo el agua sin que se intente un rescate ni una reanimación. La desventaja es la posible demora entre el momento en que el buzo muere y el momento en que se recupera el cuerpo: la información de la autopsia puede verse alterada o afectada.
• En el segundo escenario, el buzo sufre un incidente bajo el agua y es trasladado a la orilla o a la embarcación para intentar el rescate, pero muere antes de llegar a un centro médico. Por lo general, se cuenta con un testigo que describe lo que ocurrió.
• Y en el tercer escenario, el buzo es trasladado a un centro médico y sobrevive unas horas o días. La ventaja de este caso es que las pruebas de diagnóstico por imagen y los análisis de laboratorio pueden ayudar a determinar la causa de la muerte. Sin embargo, los resultados de la autopsia pueden verse alterados por el intervalo de supervivencia y la intervención médica.

Las condiciones de la inmersión y el equipo de buceo pueden causar la muerte de un buzo o ser factores contribuyentes. Es posible que no se reúna toda la información del evento, si los testigos abandonan el lugar antes de describir lo que sucedió, si se olvida el equipo o, peor aún, si se le devuelve el equipo a la familia.

La investigación de campo se divide en 6 categorías:

• Secuencia de eventos
• Eventos antemortem
• Entorno
• Recuperación del cuerpo
• Atención médica administrada antes de la muerte
• Recuperación y documentación del cuerpo y el equipo, y conservación de pruebas

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Cómo llevar a cabo un examen médico postmortem

• Muy pocos médicos forenses tienen experiencia significativa en la investigación de muertes de buzos que respiraban gas comprimido.
• Cada año, mueren menos de 100 personas en EE. UU., Canadá y el Caribe.
• Los anatomopatólogos no solo deben conocer las circunstancias que rodearon el accidente mortal durante la inmersión, sino también los antecedentes médicos y quirúrgicos del buzo, su estado de salud reciente y cualquier medicamento que tomaba habitualmente y que haya tomado el día del accidente.
• En particular, las enfermedades cardiovasculares son un factor frecuente en las muertes relacionadas con el buceo, especialmente en los buzos de mayor edad.

Qué deben saber los anatomopatólogos sobre los recirculadores

• Las tres causas principales de los accidentes mortales con recirculadores son:
  • Error del buzo (la más común)
  • Problemas mecánicos
  • Problemas electrónicos
• No se puede determinar si hubo hipoxia, hiperoxia ni hipercapnia en la autopsia (las tres causas más comunes de muerte por el uso de un recirculador). En la mayoría de los casos, el anatomopatólogo no puede detectar la causa subyacente de la muerte por recirculador.

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Revisión de panel de expertos de hallazgos de investigación y autopsias

Se hacen estas recomendaciones basadas en las tendencias que se observaron en la muerte de buzos:

• Asegúrese de tener aptitud física para bucear: entrene para practicar el deporte, haga ejercicio regularmente y tenga una alimentación saludable.
• Use el sistema de compañeros.
• Respete lo que aprendió en su formación: revise sus instrumentos con frecuencia, cumpla las restricciones de profundidad y tiempo y no bucee más allá de lo que su capacidad física le permita.
• Use el lastre adecuado y recuerde soltar los lastres cuando sea necesario.
• Asegúrese de que su nivel de destreza y conocimiento sean los adecuados para las condiciones.
• Someta su equipo a un servicio técnico y mantenimiento con regularidad.
• Cuente a todos los buzos (se debe recibir una respuesta física e individual de cada buzo antes de entrar al agua y después de salir del agua).
• Evite los sitios sin acceso directo a la superficie a menos que cuente con la capacitación y el equipo apropiados.
• Los buzos que practican buceo en apnea deben recordar utilizar el sistema de compañeros y ser conscientes del peligro de desmayo de ascenso.

FUENTE: Denoble PJ (editor). Informe del Simposio sobre el examen Examen Médico de Víctimas Mortales en el Buceo (Medical Examination of Diving Fatalities Symposium Proceedings).Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, pág. 64.

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El Apéndice F del Informe del taller de muertes en el buceo recreativo es el protocolo de autopsia para muertes en el buceo recreativo del Dr. James Caruso

En: Vann RD, Lang MA, eds. Muertes en el buceo recreativo (Recreational Diving Fatalities). Informe del taller de Divers Alert Network del 8 al 10 de abril de 2010 (Proceedings of the Divers Alert Network 2010 April 8-10 Workshop). Durham, NC: Divers Alert Network, 2011. IBSN n.º 978-0615-54812-8.

Secuencia de eventos

Sin duda, esta es la parte más importante de la evaluación de un accidente mortal de buceo recreativo. Lo ideal es obtener los antecedentes médicos relevantes con especial atención a las enfermedades cardiovasculares, los trastornos epilépticos, la diabetes, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se deben registrar los medicamentos que el buzo tomaba habitualmente, así como el día de la inmersión, y se debe obtener información sobre cómo se sentía el buzo antes de la inmersión. También debe tenerse en cuenta cualquier antecedente de consumo de drogas o alcohol.

El historial de inmersiones es sumamente importante. Si es posible, el investigador debe averiguar la experiencia y el nivel de certificación del buzo. La parte más importante del historial serán los acontecimientos específicos relacionados con la inmersión en sí. El perfil de la inmersión (profundidad y tiempo de fondo) es información esencial y, si el buzo no estaba solo, la descripción de los eventos de los testigos presenciales serán de gran valor. Con el uso casi universal de las computadoras de buceo, se debe analizar la computadora utilizada por el buzo fallecido y, si tiene una función de descarga, se deben revisar todas las inmersiones recientes.

No solo la última inmersión o la última serie de inmersiones serán invaluables para la investigación, sino que además se puede aprender mucho sobre el buzo al analizar las inmersiones anteriores que realizó, la frecuencia, la profundidad, los hábitos de ascenso y, con ciertas computadoras, incluso el uso de gas respirable. Los registros de buceo escritos también son una valiosa fuente de información relacionada con el nivel de experiencia del buzo y sus hábitos de buceo.

Estas son algunas preguntas que puede hacer:

• ¿Cuándo empezó a tener problemas el buzo (antes de la inmersión, en el descenso, en el fondo, en el ascenso, después de la inmersión)?
• ¿El buzo ascendió rápidamente (un factor en la embolia gaseosa y de barotrauma pulmonar)?
• ¿Hubo algún episodio de atrapamiento, enredo o traumatismo?
• Si se intentó hacerle reanimación, ¿qué se hizo y cómo respondió el buzo?

Examen externo y preparación

Debe realizarse un examen externo exhaustivo en el que se registre cualquier signo de traumatismo o mordeduras o envenenamiento de animales. Palpe la zona entre las clavículas y los ángulos de la mandíbula en busca de evidencia de enfisema subcutáneo. Deben realizarse radiografías de la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen para buscar aire libre. Como alternativa, se pueden obtener imágenes por resonancia magnética postmortem.

Modifique la incisión inicial sobre el pecho para hacer una “carpa” o “bolsillo” con el tejido blando (una incisión en forma de “I”) y llene esta área con agua. Se puede introducir una aguja de gran calibre en los segundos espacios intercostales de cada lado. También puede capturar aire contenido en un cilindro graduado invertido, lleno de agua, para su medición y análisis. A medida que retira el esternón, observe si algún gas sale de los vasos. Otra manera de detectar neumotórax consiste en introducir un bisturí a través de los músculos intercostales y observar la relación entre la pleura visceral y parietal a medida que se ingresa a cada cavidad pleural. Si las dos capas pleurales siguen siendo adyacentes hasta que se rompe la cavidad pleural, no hay evidencia de un neumotórax. Si se hubiera producido un neumotórax durante la última inmersión, el pulmón ya estaría, al menos, parcialmente colapsado y no contra la pleura parietal.

El espacio pericárdico se puede llenar con agua y se les puede hacer una incisión a las cámaras del corazón con un bisturí para comprobar si existe gas intracardíaco. Al igual que en el caso de las cavidades pleurales, el gas que se escapa se puede capturar y analizar, pero la mayoría de centros de los anatomopatólogos no disponen de los recursos necesarios para hacerlo. Después de examinar el mediastino, el corazón y los grandes vasos bajo el agua para detectar la presencia de gas, puede vaciar el agua y realizar una autopsia estándar.

Examine cuidadosamente los pulmones para detectar bullas, ampollas de enfisema y hemorragia.

Observe si existe alguna comunicación interauricular o interventricular. Verifique cuidadosamente si hay alguna evidencia de enfermedad cardiovascular y cualquier cambio que pueda comprometer la función cardíaca.

Toxicología: obtenga muestras de sangre, orina, humor vítreo, bilis, hígado y contenido estomacal. No es necesario analizar todas las muestras, pero al menos debe realizar pruebas de detección de drogas o indicios de abuso de sustancias. Si se sospecha una anomalía electrolítica o si la persona fallecida era diabética, puede resultar útil analizar el humor vítreo.

Antes de abrir el cráneo, ligue todos los vasos del cuello para evitar la entrada de aire artificial en los vasos intracraneales. Ligue los vasos en la base del cerebro una vez abierto el cráneo. Ignore las burbujas en las venas superficiales o los senos venosos. Examine los vasos meníngeos y los vasos corticales superficiales para detectar la presencia de gas. Examine cuidadosamente el polígono de Willis y las arterias cerebrales medias en busca de burbujas.

Haga que un experto evalúe el equipo de buceo. ¿Los cilindros están vacíos? Si no es así, el gas debe ser analizado para comprobar su pureza (incluso una cantidad baja de monóxido de carbono hace una gran diferencia en la profundidad). Todo el equipo debe estar en buen estado de funcionamiento, y el manómetro y el profundímetro deben funcionar con precisión.

Posibles hallazgos

Interpretación

La presencia de gas en cualquier órgano o vaso observada en la autopsia de alguien que respiró gas comprimido justo antes de morir no es una prueba concluyente de enfermedad por descompresión o embolia gaseosa. Durante una inmersión, especialmente una de considerable profundidad o tiempo de fondo, el gas inerte se disuelve en los tejidos y el gas saldrá de la solución cuando el cuerpo vuelva a la presión atmosférica. Esto, combinado con la producción de gas postmortem, producirá burbujas en el tejido y los vasos. Este fenómeno ha llevado a muchos anatomopatólogos experimentados a concluir de manera errónea que una muerte ocurrió debido a enfermedad por descompresión o a una embolia gaseosa.

Las burbujas intravasculares presentes predominantemente en las arterias y observadas durante una autopsia que se realiza poco tiempo después de producirse la muerte son signos de sospecha de embolia gaseosa. El historial de inmersiones ayudará a confirmar o refutar esta hipótesis.

Si solo hay gas en el ventrículo izquierdo o si el análisis muestra que el gas en el ventrículo izquierdo tiene un mayor contenido de oxígeno que el presente en el lado derecho, esto también apoyaría la hipótesis de que se produjo una embolia gaseosa.

El gas intravascular procedente de la descomposición o de la desaturación de gases de la inmersión debería contener poco oxígeno y estar compuesto principalmente por nitrógeno y dióxido de carbono.

Las inmersiones más profundas y de mayor duración pueden causar enfermedad por descompresión y una cantidad importante de gases intravasculares (sobre todo venosos). La enfermedad por descompresión rara vez es mortal y suele causar una morbilidad significativa (enfermedad y lesiones) en los casos graves. La embolia gaseosa está asociada a un ascenso rápido y al barotrauma pulmonar.

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Infografía Víctimas mortales en buceo

Resumen de informes | Taller sobre volar después de bucear de DAN

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Introducción

Este taller sobre volar después de practicar buceo recreativo fue organizado por Divers Alert Network (DAN) para reunir a representantes de la industria del buceo recreativo con expertos de otras comunidades del buceo. El taller tuvo dos objetivos: (a) revisar las recomendaciones y los datos experimentales desarrollados después el primer taller sobre volar después de bucear en 1989; y (b) llegar a un consenso con respecto a las nuevas recomendaciones sobre volar después de la práctica de buceo recreativo.

Las recomendaciones anteriores eran esperar 12 horas después de realizar una sola inmersión sin paradas de descompresión; 24 horas después de varias inmersiones en un día o varios días consecutivos de buceo y 48 horas después de inmersiones que requieren paradas de descompresión. La opinión general era que estas recomendaciones eran excesivamente conservadoras. Posteriormente, DAN propuso una recomendación más simple de esperar 24 horas después de practicar cualquier tipo de buceo recreativo. Hubo objeciones a esta medida por considerar que el riesgo de enfermedad por descompresión (EDC) debido a volar después de bucear era demasiado bajo para justificar una espera tan larga y que esto supondría una reducción en los ingresos para los centros de buceo de las islas.

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Estudios sobre volar después de bucear de DAN

Debido a que se pudieron encontrar pocos datos experimentales en humanos que fueran relevantes para determinar cuánto tiempo se debe esperar para volar después de practicar buceo recreativo, DAN financió una serie de estudios en el Centro de Medicina Hiperbárica y Fisiología Ambiental de la Universidad de Duke (Duke University Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology) que se realizaron entre 1992 y 1999. Se hicieron inmersiones experimentales en seco y en reposo con voluntarios en nueve perfiles de inmersión (tanto de inmersiones únicas como de series de inmersiones sucesivas) que estaban cerca de los límites del buceo recreativo no descompresivo. Después de las inmersiones, se simularon vuelos de cuatro horas a 8000 pies de altitud de cabina. En 802 pruebas, hubo 40 incidentes de enfermedad por descompresión durante o después del vuelo. En el caso de las inmersiones únicas sin paradas de descompresión a 18 metros (60 pies) de profundidad o más, no hubo incidentes de EDC con intervalos en superficie de 11 horas o más. En el caso de series de inmersiones sucesivas sin paradas de descompresión, se produjeron incidentes de EDC con intervalos en superficie de menos de 17 horas. Los resultados del estudio fueron utilizados por la Marina de Estados Unidos en 1999 para revisar sus reglas para ascender a altitud después del buceo con aire. Los nuevos procedimientos se basaron en el grupo de presión del buzo después de ascender a la superficie y en la altitud prevista tras la inmersión. Si bien no se probaron formalmente en el laboratorio antes de su publicación, no se informaron casos de EDC al Centro de Seguridad Naval hasta la fecha. Sin embargo, se desconoce el número de veces que estos procedimientos se llevaron a la práctica.

Volar con síntomas de EDC

En el taller se revisaron las pruebas recientes de volar después de bucear y los datos de campo disponibles con respecto a volar después de bucear y volar con síntomas de EDC. Hubo diferencias potencialmente importantes entre los estudios de campo y en cámara hiperbárica. El buceo en el campo implica sumergirse, hacer actividad física y, por lo general, varios días de buceo, mientras que las pruebas en cámara se realizaron en un único día con buzos secos en reposo. Por lo tanto, las pruebas en cámara podrían no simular de manera adecuada el hecho de volar después de bucear tal y como realmente ocurre. Debido a que hay más buzos que vuelan con síntomas que los que desarrollan síntomas durante o después del vuelo, volar con síntomas debería ser un problema de salud más importante que los síntomas que ocurren durante o después del vuelo. Se trata de una cuestión educativa, no de una cuestión científica. Se les debe enseñar a los buzos a buscar atención médica en lugar de volar si notan signos y síntomas compatibles con la enfermedad disbárica.

Bucear con nitrox y respirar oxígeno puro reduce el riesgo de EDC al volar después de bucear

Los beneficios de respirar oxígeno puro después del buceo con aire fueron confirmados por las pruebas realizadas por el Comando de Operaciones Especiales (Special Operations Command, SOCOM). A esta organización le preocupaban las operaciones de paracaidismo a gran altitud que podrían realizarse después del buceo con aire. Las pruebas de investigación para volar después de bucear se llevaron a cabo con buzos secos en reposo que respiraron aire mientras estuvieron expuestos durante 60 minutos a 18 metros (60 pies) de profundidad. Luego de las inmersiones se simularon vuelos de dos o tres horas a una altitud de 25 000 pies. Se demostró que este tipo de vuelos puede causar EDC incluso sin una inmersión previa. En los casos en que después de la inmersión se realizó un intervalo en la superficie de 24 horas y un vuelo de tres horas, con buzos que respiraron oxígeno durante 30 minutos inmediatamente antes del vuelo durante el ascenso y mientras estuvieron en altitud, no hubo casos de EDC en 23 pruebas. El estudio indicó que: (A) el riesgo de EDC fue bajo para estos vuelos después de realizar inmersiones, al menos para los buzos secos en reposo; y (b) la administración de oxígeno antes del vuelo podría ser un medio eficaz para reducir el riesgo de EDC.

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Consideración del posible impacto de las recomendaciones de volar después de bucear en las operaciones de buceo

Generalmente, se piensa que las recomendaciones de buceo se basan en la seguridad médica, pero la seguridad no es el único criterio que usan los humanos para establecer normas de vida. La economía también desempeña un papel importante, aunque esto no siempre se ve con buenos ojos en la comunidad médica. La economía constituyó un tema principal en el debate de 1991 sobre el impacto de la recomendación que propuso DAN de esperar 24 horas para volar después de bucear. Los operadores de buceo en las regiones más remotas sintieron que perderían ingresos innecesariamente con una única recomendación de 24 horas. Teniendo esto en cuenta, resultaba útil abordar el problema de volar después de bucear con un modelo económico en el que el intervalo óptimo en la superficie antes de un vuelo estuviera determinado por los intereses económicos de la comunidad del buceo, es decir los buzos, los centros turísticos y las aseguradoras. Los modelos de este tipo dependen de las suposiciones de todos sus participantes, y ningún modelo puede representar todas las situaciones, pero los modelos económicos pueden diferenciar entre factores importantes y factores poco importantes. En el modelo que se presentó, por ejemplo, los factores importantes fueron el costo de una inmersión, la cantidad de días de buceo, el grado de conservadurismo de la inmersión y el riesgo de EDC por volar después de bucear. Los factores poco importantes fueron las probabilidades de una evacuación de emergencia, el costo del tratamiento, el salario del buzo y la cantidad de inmersiones por día.

El proceso para llegar a un consenso

Recomendaciones acordadas para volar después de bucear

• Se recomienda un intervalo en la superficie mínimo de 12 horas para una sola inmersión sin paradas de descompresión.
• En caso de varias inmersiones durante varios días, se recomienda un intervalo en la superficie mínimo de 18 horas.
• En caso de una inmersión con paradas de descompresión obligatorias o con heliox o trimix, se recomienda un intervalo en la superficie significativamente mayor que 18 horas.

Limitaciones

Se destacó que como las pruebas experimentales que se describieron en el taller se habían llevado a cabo en una cámara hiperbárica seca con voluntarios en reposo, podría ser necesario establecer recomendaciones de mayor duración para los buzos que se sumergieron e hicieron ejercicio. Se consideró que los efectos del ejercicio y la inmersión en los intervalos de superficie antes del vuelo requerían un estudio experimental. Desde entonces se han realizado otros estudios cuyos resultados se publicarán próximamente.

Vann RD. Resumen ejecutivo (Executive Summary). En: Taller sobre volar después de bucear (Flying After Diving Workshop).Vann RD, ed. 2004. Durham: Divers Alert Network. ISBN 0-9673066-4-7. 16-19

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Infografía Volar después de bucear

Resumen de informes | Taller sobre foramen oval permeable y aptitud física para bucear de DAN y UHMS

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Introducción

Antes del nacimiento, la sangre oxigenada fluye desde la madre por la placenta hasta el corazón del feto a través de la abertura en la pared que separa la aurícula izquierda y la derecha (foramen oval) en la circulación fetal. El foramen oval cumple una función de “trampilla” que se abre debido a la presión del flujo sanguíneo de la placenta de la madre que ingresa a la aurícula derecha, y deja pasar la sangre a la aurícula izquierda. Al momento del nacimiento, los pulmones se expanden y la presión en la aurícula izquierda aumenta y “cierra de golpe” el foramen oval. Poco después del nacimiento, los dos lados de la “puerta” se unen entre sí, pero en aproximadamente el 27 % de las personas este cierre no es completo y da lugar a un foramen oval permeable, también llamado foramen oval persistente (FOP).

En las personas con FOP, si la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de la presión en la aurícula izquierda, la sangre puede fluir de la aurícula derecha a la izquierda. El flujo directo de la sangre desde la aurícula derecha a la izquierda que no pasa por los pulmones se denomina derivación o cortocircuito de derecha a izquierda. Se sabe que esta derivación permite que los coágulos de sangre pasen al lado arterial, lo que puede provocar un accidente cerebrovascular (tromboembolia cerebral). Del mismo modo, el FOP en los buzos puede permitir que pasen burbujas de gas de la sangre venosa (émbolos gaseosos venosos, EGV) al lado arterial y la persona sufra enfermedad por descompresión (EDC).

Se llevaron a cabo estudios epidemiológicos que demostraron una relación entre el FOP y ciertos tipos de enfermedad por descompresión (EDC)neurológica y cutánea. Se ha informado que el riesgo de EDC en los buzos que practican buceo recreativo es de 3,6 casos cada 10 000 inmersiones, con 0,84 casos de EDC neurológica cada 10 000 inmersiones y un aumento de 4 veces en el riesgo con FOP. El riesgo general de EDC neurológica es bajo, incluso en presencia de un FOP. Sin embargo, para algunas personas, el FOP parece ser un riesgo mayor de lo previsto. La recomendación de hacerse una prueba de detección de FOP tiene como objetivo identificar a estas personas y controlar su riesgo de EDC.

Las siguientes recomendaciones fueron desarrolladas a partir de la declaración de posición conjunta sobre bucear con un foramen oval permeable publicada por la Sociedad de Medicina Subacuática del Pacífico Sur (South Pacific Underwater Medicine Society, SPUMS), el Comité de Buceo Deportivo de Reino Unido (United Kingdom Sports Diving Committee, UKSDMC) y el taller patrocinado por DAN que se llevó a cabo en conjunto con la Reunión científica anual de la Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS) en Montreal, Canadá, en junio de 2015.

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¿Quiénes deben hacerse la prueba de detección de FOP?

La prueba de detección de rutina para el FOP no está indicada como parte de la evaluación de la aptitud médica para el buceo (sin importar si se trata de la primera evaluación o una evaluación periódica). Se debe considerar la posibilidad de realizar la prueba de detección de FOP cuando haya antecedentes de más de un episodio de enfermedad por descompresión con manifestaciones cerebrales, medulares, vestibulococleares o cutáneas.

Las manifestaciones no cutáneas de enfermedad disbárica leve, tal como se define en los Informes elaborados a partir del taller de enfermedad disbárica en lugares remotos, (Declaraciones de consenso, en: El tratamiento de la enfermedad disbárica leve o marginal en lugares remotos, informes elaborados a partir de talleres [Management of Mild or Marginal Decompression Illness in Remote Locations, Workshop Proceedings] [24 y 25 de mayo de 2004], Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, pág. 6-9) no son indicaciones para la investigación del FOP. El dolor de cabeza es un síntoma aislado después de bucear y no una indicación para la investigación del FOP.

Prueba de detección de FOP y recomendaciones para la evaluación

¿Cuáles son las opciones para los buzos que dan positivo en la prueba?

Después de un diagnóstico de un tipo de FOP que arroje como conclusión un mayor riesgo de EDC, el buzo debe considerar las siguientes opciones en consulta con un médico especialista en buceo:

• Dejar de bucear

• Bucear de una manera más conservadora. Existen varias estrategias que se pueden emplear para reducir el riesgo de formación de burbujas grandes en las venas después de bucear, o la posterior derivación de derecha a izquierda de estas burbujas a través del foramen oval permeable. La idoneidad de este enfoque, y las estrategias elegidas, se deben considerar de forma individual, y se deben analizar con un experto en medicina del buceo. Por ejemplo, se puede reducir la duración de las inmersiones dentro de los límites aceptados sin paradas de descompresión. Además, la persona puede realizar una sola inmersión por día. Puede usar nitrox con herramientas de planificación de buceo con aire. Puede prolongar intencionalmente las paradas de seguridad o las paradas de descompresión a poca profundidad. También puede evitar el ejercicio pesado, levantar peso o hacer un esfuerzo innecesario durante al menos tres horas después de bucear.

• Cerrar el FOP. Cabe señalar que cerrar un FOP después de un episodio de EDC no garantiza que el episodio no vuelva a ocurrir. Las opciones que se señalaron requieren una consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios, así como del entorno clínico que condujo a las pruebas.

¿Cuándo pueden volver a bucear los buzos que se someten al cierre del foramen oval permeable?

El buzo debe hacerse otro ecocardiograma con contraste de burbujas que demuestre el cierre de la derivación tres meses después del cierre del FOP, como mínimo, y antes de volver a bucear. No se debe volver a bucear hasta que se confirme el cierre completo del FOP, y el buzo haya dejado de tomar medicamentos antiplaquetarios potentes (se acepta la aspirina).

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PRECAUCIÓN
Las burbujas venosas también pueden entrar al sistema circulatorio a través de desvíos transpulmonares, aunque la incidencia de esta vía en la patogenia de la enfermedad por descompresión no ha sido determinada con la misma certeza que el foramen oval permeable. Estos desvíos normalmente están cerrados en reposo. Tienden a abrirse con el ejercicio, la hipoxia y la estimulación beta adrenérgica, y se cierran con la hiperoxia. Por lo tanto, es posible que el ejercicio, la hipoxia y la estimulación beta adrenérgica después de bucear precipiten la enfermedad por descompresión cuando de otro modo no hubiera ocurrido, mientras que el oxígeno suplementario probablemente minimice este efecto.

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Datos sobre los buzos con FOP

• Los buzos con FOP tienen un riesgo 2,5 veces mayor de sufrir EDC que los buzos sin FOP y un riesgo cuatro veces mayor de sufrir EDC neurológica. Sin embargo, se estima que la incidencia absoluta de EDC neurológica en buzos con FOP es de 4,7 casos cada 10 000 inmersiones.
• En un estudio importante de la Mayo Clinic realizado por el Dr. Hagen y sus colegas se determinó que hay una gran prevalencia de FOP en los jóvenes; sin embargo, esta prevalencia disminuye y se estabiliza en aproximadamente el 27 %. Otro hallazgo fue que en cada uno de los intervalos de décadas etarias, no hay diferencias en la prevalencia de FOP entre hombres y mujeres.
• Se compararon cuatro estudios y se determinó que la prevalencia de derivación de derecha a izquierda o FOP amplio en buzos con enfermedad disbárica medular es del 44 % en comparación al 14,2 % en los controles, aquellos sin prevalencia de derivación de derecha a izquierda o FOP amplio.
• En los estudios, la mitad de los buzos que sufrieron enfermedad disbárica por derivación de derecha a izquierda tenían un FOP de un centímetro de diámetro o más, por lo que el mayor riesgo de enfermedad disbárica se da en aquellos con un FOP más amplio (6 %), no en todos los buzos con FOP.
• El FOP ha sido asociado a la EDC cerebral, medular, cutánea y del oído interno, aunque el vínculo más sólido es el del FOP y la EDC cutánea y del oído interno. En aproximadamente el 74 % de los casos con síntomas aislados en el oído interno (sin otros síntomas de problemas relacionados con entornos hiperbáricos), el 80 % de estos casos tenían un FOP amplio con derivación espontánea.
• Entonces, puede concluirse que para que el foramen oval permeable contribuya a la EDC se deben presentar ciertos factores: el buzo debe tener un FOP amplio; se deben formar émbolos gaseosos venosos; las burbujas deben cruzar el FOP (se necesita un factor de provocación para que se abra el FOP) e ingresar a la circulación arterial; y las burbujas deben alcanzar un tejido objetivo mientras aún está sobresaturado y vulnerable.

Fuente: Denoble PJ, Holm JR, eds. Informes del taller de consenso sobre foramen oval permeable y aptitud física para bucear (Patent Foramen Ovale and Fitness to Dive Consensus Workshop Proceedings).Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, pág. 146.

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Infografía Foramen Oval Permeable (FOP)