Ringkasan Prosiding | Lokakarya Diabetes dan Menyelam Rekreasi DAN/UHMS

---

Pendahuluan

Diabetes adalah penyakit kronis utama yang mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia dengan tren yang meningkat. Di Amerika Serikat, lebih dari 14 persen orang dewasa terpengaruh. Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) mempengaruhi hingga setengah juta orang dari segala usia, di mana 150.000 di antaranya berusia di bawah 19 tahun. Banyak orang terus menjadi anggota masyarakat yang produktif dan mengejar berbagai minat dan karir meskipun menderita diabetes. Namun, dalam hal menyelam, komunitas kedokteran selam telah lama mempertahankan posisi konservatif bahwa IDDM merupakan kontraindikasi mutlak untuk menyelam. Menyadari bahwa sejumlah besar penyelam berhasil menyelam (baik secara terbuka atau diam-diam) dengan diabetes terlepas dari pembatasan telah membuat banyak orang percaya bahwa inilah saatnya untuk mengakui fakta ini dan memeriksa kembali posisi tentang diabetes dalam menyelam.

Lokakarya yang membahas masalah diabetes dan penyelaman rekreasi disponsori bersama oleh Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) dan Divers Alert Network (DAN) pada 19 Juni 2005 di Las Vegas, Nevada. Mereka mengumpulkan para ahli dan pihak-pihak yang berkepentingan dari dalam dan luar komunitas penyelaman internasional. Pada lokakarya, peserta meninjau data yang ada, mendiskusikan kekhawatiran, dan akhirnya mengembangkan pedoman konsensus untuk mengatasi diabetes dan penyelaman rekreasional. Isu-isu mengenai penyelaman profesional membutuhkan pertimbangan yang terpisah di masa depan.

Pedoman konsensus dirilis dengan pernyataan yang jelas bahwa itu adalah seperangkat pedoman, bukan aturan dan dengan pemahaman bahwa berbagai kelompok kepentingan harus memiliki fleksibilitas untuk menggunakan pedoman karena mereka melayani kebutuhan komunitas mereka dengan baik.

Konsensus ini mencerminkan pendekatan yang lebih inklusif dan memberikan panduan tentang bagaimana mengevaluasi kebugaran untuk menyelam secara individual dan bagaimana menjaganya agar tetap aman bagi mereka yang memenuhi syarat. Tidak semua orang dengan diabetes yang ingin menyelam dapat melakukannya; Ada berbagai kondisi dan kondisi diabetes yang akan membuat menyelam dengan kondisi terlalu berisiko bagi penyelam dan bagi mereka yang menyelam bersama mereka.

Pedoman ini dirancang untuk penyelam individu yang terutama bertanggung jawab atas kesehatan dan keselamatan mereka sendiri. Mereka harus mematuhi pedoman yang dikembangkan untuk meningkatkan perlindungan mereka dan mitra selam mereka. Pedoman ini juga bertujuan untuk membantu dokter primer dan dokter selam mengevaluasi dan memantau penyelam dengan diabetes. Penyelam lain juga harus mengetahui pedoman ini, dan memperhatikan pertimbangan khusus saat berteman atau memimpin penyelaman dengan penyelam dengan diabetes.

---

Siapa yang dapat memenuhi syarat untuk penyelaman scuba rekreasi dan bagaimana mereka harus dipantau?

Individu dengan diabetes yang ingin menyelam harus menjalani evaluasi kebugaran medis yang sama dengan kandidat lainnya untuk memastikan terlebih dahulu, bahwa tidak ada kondisi pengecualian lainnya (misalnya, epilepsi, penyakit paru, penyakit jantung, dll.); dan kedua, bahwa tidak ada komplikasi diabetes yang dapat meningkatkan risiko cedera saat menyelam.

Mereka harus berusia 18 tahun atau lebih (≥16 tahun jika dalam program pelatihan khusus), dengan pengobatan yang mapan, kadar glukosa plasma terpelihara dengan baik dan kemampuan untuk mempertahankan kadar tersebut secara efisien dalam perubahan tuntutan aktivitas sehari-hari. Kandidat dan penyelam dengan diabetes harus menjalani pemeriksaan medis wajib setiap tahun, dan jika berusia di atas 40 tahun, mereka harus dievaluasi secara teratur untuk penyakit kardiovaskular senyap.

Cara menyelam dengan diabetes

Kandidat yang lulus evaluasi kebugaran dan menguasai pelatihan scuba reguler, juga harus mempelajari dan mematuhi protokol menyelam diabetes. Mereka harus menyelam hanya dalam kondisi lingkungan yang nyaman, tanpa overhead. Penyelaman mereka tidak boleh melebihi kedalaman 30 meter air laut (100 fsw), tidak melebihi durasi satu jam atau melibatkan penghentian dekompresi wajib.

Penyelam dengan diabetes harus menyelam dengan seorang teman yang diberi tahu tentang kondisi mereka dan mengetahui respons yang tepat jika terjadi episode hipoglikemik. Disarankan agar teman menyelamnya tidak menderita diabetes.

Manajemen glukosa pada hari menyelam

Penyelam dengan diabetes yang pengobatannya dapat menempatkan mereka pada risiko hipoglikemia, harus menggunakan protokol untuk mengelola kesehatan mereka pada hari menyelam.

• Penyelam dengan diabetes harus membawa glukosa oral dalam bentuk yang mudah diakses dan dicerna di permukaan dan selama semua penyelaman. Sangat direkomendasikan bahwa glukagon parenteral tersedia di permukaan. Teman menyelam atau orang lain di permukaan harus memiliki pengetahuan tentang penggunaan glukagon. Jika gejala atau indikasi hipoglikemia terlihat di bawah air, penyelam harus muncul ke permukaan, membuat daya apung positif, menelan glukosa dan meninggalkan air. Seorang teman yang terinformasi harus berada dalam posisi untuk membantu selama proses ini. Penggunaan sinyal "L" dengan ibu jari dan jari telunjuk dari kedua tangan dianjurkan sebagai sinyal untuk dugaan hipoglikemia.

• Kadar glukosa darah harus diperiksa pada akhir setiap penyelaman. Respon yang tepat untuk tingkat yang diukur dapat ditentukan oleh individu yang sadar akan rencananya untuk sisa hari itu. Perlu dicatat bahwa persyaratan status glukosa darah tetap sama untuk setiap penyelaman berikutnya. Mengingat potensi penurunan kadar glukosa darah yang terlambat setelah menyelam, sangat disarankan agar kadarnya sering diperiksa selama 12-15 jam setelah menyelam.

• Penyelam dengan diabetes sangat disarankan untuk memberikan perhatian khusus pada hidrasi yang cukup pada hari-hari menyelam. Peningkatan glukosa darah akan menyebabkan peningkatan diuresis. Meskipun datanya terbatas, ada beberapa bukti dari penyelam dengan diabetes bahwa peningkatan hematokrit yang diamati setelah menyelam (menunjukkan dehidrasi) dapat dihindari dengan meminum cairan secara sengaja.

• Penyelam dengan diabetes harus mencatat semua penyelaman, intervensi diabetes terkait, dan hasil semua tes kadar glukosa darah yang dilakukan terkait dengan penyelaman. Log ini dapat digunakan untuk menyempurnakan perencanaan masa depan terkait dengan penyelaman.

---

Pedoman untuk rekreasi menyelam dengan diabetes

Seleksi dan Pengawasan

• Usia 18 tahun (≥16 tahun jika dalam program pelatihan khusus)
• Tunda menyelam setelah memulai/mengubah pengobatan:
  • Tiga bulan dengan agen hipoglikemik oral (OHA)
  • Satu tahun setelah memulai terapi insulin
• Tidak ada episode hipoglikemia atau hiperglikemia yang memerlukan intervensi dari pihak ketiga setidaknya selama satu tahun
• Tidak ada riwayat ketidaksadaran hipoglikemia
• HbA1c ≤9% tidak lebih dari satu bulan sebelum penilaian awal dan pada setiap tinjauan tahunan
  • nilai >9% menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut dan kemungkinan modifikasi terapi
• Tidak ada komplikasi sekunder yang signifikan dari diabetes
• Dokter / Ahli Diabetes harus melakukan tinjauan tahunan dan menentukan bahwa penyelam memiliki pemahaman yang baik tentang penyakit dan efek olahraga
  • berkonsultasi dengan ahli dalam kedokteran selam, sesuai kebutuhan
• Evaluasi untuk iskemia senyap untuk kandidat >40 tahun
  • setelah evaluasi awal, surveilans berkala untuk iskemia senyap dapat sesuai dengan pedoman lokal/nasional yang diterima untuk evaluasi penderita diabetes
• Kandidat mendokumentasikan maksud untuk mengikuti protokol penyelam dengan diabetes dan berkehendak berhenti menyelam dan mencari tinjauan medis terhadap setiap kejadian buruk selama menyelam yang mungkin terkait dengan diabetes

---

Lingkup penyelaman

• Penyelaman harus direncanakan untuk menghindari
  • kedalaman >100 fsw (30 msw)
  • durasi >60 menit
  • decompression stop wajib
  • lingkungan overhead (misal: gua, penelusuran wreck)
  • situasi yang dapat memperparah hypoglikemia (misal: penyelaman yang sulit di air dingin dalam waktu berkepanjangan)
• Teman/pemimpin selam menginformasikan kondisi penyelam dan langkah-langkah yang harus diikuti jika terjadi masalah
• Teman menyelam harus bukan penderita diabetes

---

Manajemen glukosa pada hari menyelam

• Penilaian mandiri umum tentang kebugaran untuk menyelam
• Glukosa darah (BG) ≥150 mg·dL-1 (8,3 mmol·L-1), stabil atau naik, sebelum masuk ke air
  • selesaikan minimal tiga tes BG pra-penyelaman untuk mengevaluasi tren
• Enam puluh menit, 30 menit dan segera sebelum menyelam
  • perubahan dosis OHA atau insulin pada malam sebelum atau hari menyelam dapat membantu
• Tunda penyelaman jika BG
  • <150 mg·dL-1 (8.3 mmol·L-1)
  • >300 mg·dL-1 (16.7 mmol·L-1)
• Pengobatan untuk pertolongan
  • membawa glukosa oral yang mudah diakses selama semua penyelaman
  • memiliki glukagon parenteral yang tersedia di permukaan
• Jika hipoglikemia terlihat di bawah air, penyelam harus muncul ke permukaan (dengan teman), membangun daya apung positif, menelan glukosa dan meninggalkan air
• Periksa gula darah sesering mungkin selama 12-15 jam setelah menyelam
• Pastikan hidrasi yang cukup pada hari-hari menyelam
• Catat semua penyelaman (termasuk hasil tes BG dan semua informasi yang berkaitan dengan manajemen diabetes)

Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabetes and recreational diving: guidelines for the future. Proceedings of the UHMS/DAN 2005 June 19 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network; 2005.

---

Infografis Diabetes & Menyelam

Ringkasan Prosiding | Simposium DAN dan UHMS tentang Pemeriksaan Medis Terhadap Kematian Penyelaman

---

Pendahuluan

DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) mensponsori Pemeriksaan Medis Simposium Kematian Penyelaman diadakan pada tanggal 18 Juni 2014 di St. Louis, Missouri. Meskipun simposium ditujukan untuk para pemeriksa medis, banyak masalah yang dibahas dalam lokakarya berkaitan dengan para profesional selam.

---

Mengapa Mungkin Bukan Tenggelam

• Sejumlah besar kematian dalam scuba dianggap berasal dari tenggelam sebenarnya karena penyebab lain: khususnya, kematian jantung mendadak (Sudden Cardiac Death), dan pada tingkat lebih rendah, emboli gas arteri (AGE).

• Beberapa kasus yang telah diberi label sebagai "perendaman" atau "tenggelam" kemudian ditemukan karena penyebab lain. Beberapa penyebab yang lebih tidak biasa termasuk menghirup gas inert (nitrogen), belitan selang udara (terjebak), dan serangan cumi-cumi yang menyebabkan membran timpani berlubang, menyebabkan panik, pendakian cepat dan emboli gas; ada juga penyebab lain yang diberi label tenggelam.

• Kebanyakan pemeriksa medis akan menyebutnya tenggelam, hanya karena seseorang berada di dalam air.

Kondisi Jantung Adalah Penyebab Umum

• Kematian jantung mendadak (SCD): dua penyebab paling umum dari penyebab mendadak SCD pada orang dewasa adalah penyakit arteri koroner dan hipertrofi ventrikel kiri (LVH).
• Penyakit jantung aterosklerotik: bukan serangan jantung yang membunuh orang secara instan, serangan jantung dan kerusakan berikutnya pada miokardium membunuh orang dalam jangka waktu berjam-jam hingga berhari-hari. Ini adalah disritmia yang membunuh orang secara instan.
• Anda tidak dapat melihat aritmia pada otopsi.
• Left Left ventricular hypertrophy (LVH): penyakit aterosklerotik sering muncul bersamaan dengan faktor risiko lain untuk SCD dan LVH tersebut. Jika Anda tidak mengenalinya, Anda kehilangan faktor risiko besar untuk kematian mendadak.
• LVH mungkin memainkan peran penting dalam SCD pada penyelam karena stres pada tubuh akibat menyelam dapat memicu aritmia dan kematian.
• Jika kita mengetahui faktor risiko apa yang harus dicari, kita mungkin dapat meningkatkan kebugaran kita untuk pemeriksaan selam dan berpotensi mencegah beberapa dari kematian ini.

Mencari Penyebab Kematian yang Dapat Dicegah

• Investigasi kematian: dalam kebanyakan kasus investigasi biasanya berakhir dengan menetapkan penyebab kematian proksimal. Penyelidikan penyebab kematian yang tidak disengaja atau alami biasanya berhenti mengejar akar penyebab.

• Penelitian cedera tergantung pada kualitas data yang diberikan oleh investigasi. Penyelidikan hukum dapat memberikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tentang bagaimana hal itu terjadi tetapi seringkali tidak berkaitan dengan “mengapa”. Pemeriksaan medis dapat menjawab apa penyebab kematian dan cara kematiannya.

---

Investigasi Lapangan: Mengamankan Bukti

Tiga pola umum kematian seorang penyelam:

• Pertama, kematian terjadi di bawah air tanpa upaya penyelamatan atau resusitasi. Kerugian dengan kemungkinan penundaan di antara saat penyelam meninggal dan pulih – info otopsi dapat diubah atau terpengaruh.
• Kedua, penyelam memiliki pemicu bahkan di dalam air dan dibawa ke pantai atau perahu untuk upaya penyelamatan tetapi meninggal sebelum transportasi ke fasilitas medis. Biasanya memberikan saksi untuk menggambarkan apa yang terjadi.
• Ketiga, penyelam diangkut ke fasilitas medis dan bertahan selama beberapa jam atau hari. Keuntungannya adalah bahwa pencitraan dan tes laboratorium dapat memandu penentuan penyebab kematian, namun temuan otopsi dapat diubah oleh interval kelangsungan hidup dan intervensi medis.

Kondisi penyelaman dan peralatan menyelam dapat menyebabkan atau berkontribusi pada kematian seorang penyelam. Informasi mungkin hilang saat saksi pergi, lupa peralatan, atau lebih buruk lagi, peralatan dikembalikan ke keluarga.

Investigasi lapangan dikategorikan menjadi enam bagian:

• Sejarah
• Peristiwa Antemortem
• Lingkungan sekitar
• Pengambilan jasad
• Perawatan medis yang diberikan sebelum kematian
• Pengambilan jasad dan peralatan serta dokumentasi dan pengamanan bukti

---

Penanganan Post Mortem

• Sangat sedikit ahli patologi forensik dengan pengalaman yang signifikan dalam penyelidikan kematian yang melibatkan penyelam yang menghirup gas terkompresi.
• Kurang dari 100 kematian gabungan terjadi di AS, Kanada, dan Karibia setiap tahun.
• Ahli patologi harus menyadari keadaan seputar kecelakaan penyelaman yang fatal, tetapi riwayat medis dan pembedahan di masa lalu penyelam, status kesehatan terkini, dan obat apa pun yang diminum secara teratur pada hari kecelakaan juga perlu diketahui.
• Penyakit kardiovaskular khususnya merupakan faktor yang sering menyebabkan kematian terkait penyelaman, terutama pada penyelam yang lebih tua.

Apa yang Perlu Diketahui oleh Pemeriksa Medis Tentang Rebreather

• Tiga akar penyebab utama kecelakaan fatal dengan rebreather:
  • Kesalahan penyelam (paling umum)
  • Masalah mekanis
  • Masalah elektronis
• Otopsi tidak dapat mengungkapkan hipoksia, hiperoksia, atau hiperkapnia (tiga penyebab paling umum kematian rebreather). Dalam kebanyakan kasus, pemeriksa medis tidak dapat mendeteksi akar penyebab kematian rebreather.

---

Tinjauan Panel Ahli atas Temuan Investigasi dan Otopsi

Pedoman yang diidentifikasi oleh tren umum yang terlihat pada kematian penyelam:

• Pastikan kebugaran fisik untuk menyelam: berlatihlah untuk olahraga Anda dan pastikan Anda berolahraga secara teratur dan mengikuti pola makan yang sehat.
• Gunakan buddy system.
• Ikuti latihan Anda: sering-seringlah memeriksa pengukur Anda, hormati batasan kedalaman dan waktu, dan jangan menyelam melebihi batas latihan Anda.
• Gunakan pemberat dengan jumlah yang benar dan ingatlah untuk melepaskan pemberat Anda bila perlu.
• Pastikan tingkat keahlian dan kefasihan Anda sesuai dengan kondisi.
• Rawat dan servis peralatan Anda secara teratur.
• Perhitungkan semua penyelam (tanggapan fisik dan individu harus diterima dari setiap penyelam sebelum masuk ke/setelah keluar dari air).
• Hindari lingkungan overhead kecuali terlatih dan diperlengkapi dengan benar.
• Penyelam tahan napas harus ingat untuk menggunakan sistem buddy dan waspada terhadap bahaya pingsan di air dangkal.

Denoble PJ (editor). Medical Examination of Diving Fatalities Symposium Proceedings. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 pp.

---

Lampiran F Prosiding Lokakarya Kematian Rekreasi Menyelam adalah Protokol Otopsi untuk Kematian Akibat Selam Rekreasi oleh Dr. James Caruso

Vann RD, Lang MA, eds. Recreational Diving Fatalities. Proceedings of the Divers Alert Network 2010 April 8-10 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

Sejarah

Ini benar-benar bagian terpenting dari evaluasi kematian penyelaman rekreasional. Idealnya, seseorang harus memperoleh riwayat medis masa lalu yang signifikan dengan fokus khusus pada penyakit kardiovaskular, gangguan kejang, diabetes, asma, dan penyakit paru obstruktif kronik. Obat-obatan yang diminum secara teratur serta pada hari penyelaman harus dicatat, dan informasi mengenai perasaan penyelam sebelum penyelaman harus diperoleh. Setiap riwayat penggunaan obat-obatan atau alkohol juga harus dicatat.

Sejarah menyelam sangat penting. Jika memungkinkan, penyelidik harus mencari tahu pengalaman dan tingkat sertifikasi penyelam. Bagian terpenting dari sejarah akan menjadi peristiwa spesifik yang terkait dengan penyelaman itu sendiri. Profil penyelaman (kedalaman, waktu dasar) adalah bagian penting dari informasi, dan jika penyelam tidak menyelam sendirian, keterangan saksi mata akan sangat berharga. Dengan penggunaan komputer selam yang hampir universal, komputer yang digunakan oleh penyelam yang meninggal harus diinterogasi, dan jika memiliki fungsi unduh, semua penyelaman terbaru harus ditinjau.

Tidak hanya penyelaman atau seri penyelaman terakhir yang akan sangat berharga untuk penyelidikan, banyak yang dapat dipelajari tentang penyelam dengan melihat penyelaman sebelumnya yang dilakukan, termasuk frekuensi, kedalaman, kebiasaan pendakian dan dengan komputer tertentu bahkan penggunaan gas pernapasan. Catatan penyelaman tertulis juga merupakan sumber informasi berharga yang berkaitan dengan tingkat pengalaman dan kebiasaan menyelam penyelam.

Pertanyaan Termasuk:

• Kapan penyelam mulai mengalami masalah (sebelum menyelam, saat turun, di dasar, saat naik, setelah menyelam)?
• Apakah penyelam naik ke permukaan dengan cepat (salah satu faktor emboli dan barotrauma paru)?
• Apakah ada riwayat terjebak, belitan atau trauma?
• Jika dilakukan resusitasi, apa yang dilakukan, dan bagaimana respon penyelam?

Pemeriksaan Eksternal dan Persiapannya

Pemeriksaan eksternal menyeluruh termasuk dokumentasi tanda-tanda trauma atau gigitan hewan atau sengatan harus dilakukan. Palpasi daerah antara klavikula dan sudut rahang untuk bukti emfisema subkutan. Foto rontgen kepala, leher, dada dan perut harus dilakukan untuk mencari udara bebas. Pencitraan CT postmortem dapat diperoleh sebagai alternatif.

Ubah sayatan awal di atas dada untuk membuat "tenda" atau "kantong" dari jaringan lunak (sayatan berbentuk "I") dan isi area ini dengan air. Jarum bor besar dapat dimasukkan ke dalam ruang interkostal kedua di setiap sisi; jika diinginkan, setiap udara yang keluar dapat ditangkap dalam silinder ukur terbalik berisi air untuk pengukuran dan analisis. Saat pelindung dada dilepas, perhatikan setiap gas yang keluar dari pembuluh. Sebuah tes alternatif untuk pneumotoraks terdiri dari menggoda melalui otot-otot interkostal dengan pisau bedah dan mengamati hubungan antara pleura visceral dan parietal saat masing-masing rongga pleura dimasuki. Jika kedua lapisan pleura masih berdekatan sampai rongga pleura ditembus, tidak ada bukti pneumotoraks. Jika pneumotoraks telah terjadi selama penyelaman terakhir, paru-paru setidaknya sudah mengempis sebagian dan tidak menempel pada pleura parietal.

Kantung perikardial dapat diisi dengan air dan bilik jantung dapat diiris dengan pisau bedah untuk mencari gas intrakardiak. Seperti yang mungkin terjadi pada rongga pleura, gas yang keluar dapat ditangkap dan dianalisis, tetapi sebagian besar kantor pemeriksa medis tidak memiliki sumber daya untuk upaya tersebut. Setelah mediastinum, jantung dan pembuluh darah besar diperiksa di bawah air untuk mengetahui adanya gas, air dapat dievakuasi dan otopsi standar dapat dilakukan.

Periksa paru-paru dengan hati-hati untuk mencari bula, bleb emfisematous, dan perdarahan.

Perhatikan adanya defek septum interatrial atau interventrikular. Hati-hati memeriksa bukti penyakit kardiovaskular dan setiap perubahan yang akan membahayakan fungsi jantung.

Toksikologi: Mendapatkan darah, urin, vitreus, empedu, hati dan isi lambung. Tidak semua spesimen perlu dijalankan, tapi setidaknya mencari obat-obatan atau penyalahgunaan. Jika dicurigai adanya kelainan elektrolit atau jika orang yang meninggal adalah penderita diabetes, cairan vitreus mungkin berguna untuk analisis.

Sebelum membuka tengkorak, ikat semua pembuluh darah di leher untuk mencegah udara artifaktual memasuki pembuluh darah intrakranial. Ikat pembuluh di dasar otak setelah tengkorak dibuka. Abaikan gelembung di vena superfisial atau sinus vena. Periksa pembuluh meningeal dan pembuluh kortikal superfisial untuk mengetahui adanya gas. Periksa dengan hati-hati Lingkaran Willis dan arteri serebral tengah untuk mencari gelembung.

Mintalah seorang ahli mengevaluasi peralatan selam. Apakah silindernya kosong? Jika tidak, gas harus dianalisis kemurniannya (sedikit karbon monoksida akan berpengaruh pada kedalaman). Semua peralatan harus berfungsi dengan baik dengan fungsi pengukur yang akurat.

Kemungkinan Temuan

Interpretasi

Adanya gas di organ atau pembuluh darah apa pun yang diamati pada otopsi seseorang yang menghirup gas terkompresi sesaat sebelum kematian bukanlah bukti konklusif penyakit dekompresi atau emboli udara. Selama penyelaman, terutama pada kedalaman atau waktu dasar yang cukup, gas inert larut dalam jaringan, dan gas akan keluar dari larutan ketika tubuh kembali ke tekanan atmosfer. Ini, dikombinasikan dengan produksi gas postmortem, akan menghasilkan gelembung di jaringan dan pembuluh darah. Fenomena tersebut telah menyebabkan banyak ahli patologi yang berpengalaman salah menyimpulkan bahwa kematian terjadi karena penyakit dekompresi atau emboli udara.

Gelembung intravaskular hadir terutama di arteri dan diamati selama otopsi dilakukan segera setelah kematian terjadi mencurigakan untuk emboli udara. Sejarah penyelaman akan membantu mendukung atau menyangkal teori ini.

Gas yang hanya ada di ventrikel kiri atau jika analisis menunjukkan bahwa gas di ventrikel kiri memiliki kandungan oksigen yang lebih tinggi daripada yang ada di sisi kanan juga akan mendukung terjadinya emboli udara.

Gas intravaskular dari dekomposisi atau pelepasan gas dari penyelaman akan mengandung sedikit oksigen dan sebagian besar terdiri dari nitrogen dan karbon dioksida.

Penyelaman yang lebih dalam dan lebih lama dapat menyebabkan penyakit dekompresi dan gas intravaskular (kebanyakan vena) yang signifikan. Penyakit dekompresi jarang berakibat fatal dan lebih sering menyebabkan morbiditas (penyakit dan cedera) yang signifikan pada kasus yang parah. Pendakian cepat dan barotrauma paru berhubungan dengan emboli udara.

---

Infografis Kematian Penyelaman

Proceedings Summary | DAN Flying After Diving Workshop

---

Pendahuluan

Workshop terbang setelah rekreasi menyelam ini diselenggarakan oleh Divers Alert Network (DAN) untuk mempertemukan perwakilan dari industri selam rekreasi dengan para ahli dari komunitas penyelaman lainnya. Lokakarya ini memiliki dua tujuan: (a) untuk meninjau pedoman dan data eksperimen yang dikembangkan sejak lokakarya pertama tentang terbang setelah menyelam pada tahun 1989; dan (b) untuk memperdebatkan konsensus untuk pedoman baru penerbangan setelah penyelaman rekreasi.

Konsensus sebelumnya menyarankan untuk menunggu 12 jam setelah penyelaman no-stop, 24 jam setelah penyelaman berulang selama beberapa hari, dan 48 jam setelah penyelaman yang memerlukan penghentian dekompresi. Ini dianggap terlalu konservatif. Selanjutnya, DAN mengusulkan penantian 24 jam yang lebih sederhana setelah setiap dan semua penyelaman rekreasi. Ada keberatan atas hal ini dengan alasan bahwa risiko penyakit dekompresi (DCS) dari terbang setelah menyelam (FAD) terlalu rendah untuk menjamin penundaan yang begitu lama dan akan mengakibatkan hilangnya bisnis resor penyelaman di pulau-pulau.

---

Ujicoba DAN tentang terbang setelah penyelaman

Karena sedikit data eksperimen manusia yang relevan untuk terbang setelah penyelaman rekreasi dapat ditemukan, DAN mendanai serangkaian uji coba di Duke University Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology yang dilakukan dari 1992-1999. Relawan yang kering dan beristirahat menguji sembilan profil penyelaman tunggal dan berulang yang mendekati batas penyelaman rekreasional tanpa dekompresi. Penyelaman diikuti dengan simulasi penerbangan selama empat jam pada ketinggian 8.000 kaki (2.438 meter). Dalam 802 percobaan, ada 40 insiden DCS selama atau setelah penerbangan. Untuk penyelaman tanpa henti tunggal (single no-stop dives) hingga 60 fsw (kaki air laut; 18 msw, atau meter air laut) atau lebih dalam, tidak ada DCS untuk interval permukaan 11 jam atau lebih. Untuk penyelaman berulang tanpa henti, DCS terjadi untuk interval permukaan kurang dari 17 jam. Hasil penelitian digunakan oleh Angkatan Laut AS pada tahun 1999 untuk merevisi aturannya untuk pendakian ke ketinggian setelah penyelaman menggunakan udara (air diving). Prosedur baru didasarkan pada kelompok berulang penyelam saat muncul ke permukaan dari penyelaman dan pada ketinggian pasca-penyelaman yang diharapkan. Meskipun mereka tidak diuji secara formal di laboratorium sebelum dikeluarkan, hingga saat ini tidak ada kasus DCS yang dilaporkan ke Naval Safety Center. Namun, berapa kali prosedur baru ini telah digunakan di lapangan tidak diketahui.

Terbang dengan gejala DCS

Lokakarya ini meninjau uji coba FAD yang dilakukan dan data lapangan yang tersedia mengenai terbang setelah menyelam dan terbang dengan gejala DCS. Ada perbedaan yang berpotensi penting antara studi lapangan dan chamber. Menyelam di lapangan melibatkan perendaman, olahraga, dan beberapa hari menyelam, sedangkan uji coba di chamber dilakukan pada satu hari dengan penyelam istirahat kering. Dengan demikian, uji coba dalam chamber mungkin tidak cukup mensimulasikan terbang setelah menyelam seperti yang sebenarnya terjadi. Karena lebih banyak penyelam yang terbang dengan gejala dibandingkan yang mengembangkan gejala selama atau setelah penerbangan, terbang dengan gejala mungkin merupakan masalah kesehatan yang lebih besar daripada gejala yang terjadi selama atau setelah penerbangan. Ini adalah masalah pendidikan, bukan masalah ilmiah. Penyelam perlu diajari untuk mencari nasihat medis daripada terbang jika mereka mencatat tanda dan gejala yang konsisten dengan penyakit dekompresi.

Menyelam nitrox dan menghirup oksigen sebelum terbang mengurangi risiko DCS terbang setelah menyelam

Manfaat menghirup oksigen setelah menyelam memakai udara dikonfirmasi oleh uji coba yang dilakukan oleh Komando Operasi Khusus (SOCOM). Organisasi ini prihatin dengan operasi parasut ketinggian tinggi yang mungkin terjadi setelah menyelam di udara. Uji coba terbang setelah menyelam dilakukan dengan penyelam kering dan istirahat yang menghirup udara saat terpapar selama 60 menit pada 60 fsw (18 msw). Penyelaman diikuti dengan simulasi penerbangan berdurasi dua atau tiga jam pada ketinggian 25.000 kaki (7.620 meter). Telah ditunjukkan bahwa penerbangan ini dapat menyebabkan DCS bahkan tanpa penyelaman sebelumnya. Saat penyelaman diikuti dengan interval permukaan 24 jam dan penerbangan tiga jam, dengan penyelam menghirup oksigen selama 30 menit segera sebelum penerbangan, selama pendakian, dan saat berada di ketinggian tidak ada DCS dalam 23 percobaan. Studi tersebut menunjukkan bahwa: (a) risiko DCS rendah untuk penerbangan ini setelah paparan menyelam, setidaknya untuk penyelam istirahat kering; dan (b) oksigen sebelum terbang mungkin merupakan cara yang efektif untuk mengurangi risiko DCS.

---

Mempertimbangkan kemungkinan dampak aturan terbang setelah menyelam pada operasi penyelaman

Orang umumnya menganggap pedoman menyelam didasarkan pada keselamatan medis, tetapi keselamatan bukanlah satu-satunya tolok ukur yang digunakan manusia dalam menetapkan aturan untuk hidup. Ekonomi juga memiliki dampak besar, meskipun tidak selalu diartikulasikan dengan kenyamanan dalam komunitas medis. Ekonomi adalah isu utama dalam diskusi tahun 1991 tentang dampak dari pedoman terbang 24 jam setelah menyelam DAN yang diusulkan. Operasi penyelaman lepas pantai merasa bahwa mereka tidak akan kehilangan bisnis dengan pedoman tunggal 24 jam. Dengan pemikiran ini, adalah berguna untuk mendekati masalah terbang setelah menyelam dengan model ekonomi di mana interval permukaan pra-penerbangan yang optimal ditentukan oleh kepentingan ekonomi masyarakat yang diwakili oleh penyelam, resor, dan perusahaan asuransi. Model alam ini bergantung pada asumsi mereka, dan tidak ada model yang dapat mewakili semua situasi, tetapi pemodelan ekonomi dapat membedakan antara faktor penting dan tidak penting. Dalam model yang disajikan, misalnya, faktor-faktor penting termasuk biaya penyelaman, jumlah hari penyelaman, agresivitas penyelaman, dan risiko DCS akibat terbang setelah menyelam. Faktor-faktor yang tidak penting termasuk kemungkinan evakuasi, biaya perawatan, gaji penyelam dan jumlah penyelaman per hari.

Proses konsensus

Konsensus rekomendasi terbang setelah menyelam

• Interval permukaan minimum 12 jam direkomendasikan untuk satu kali penyelaman tanpa dekompresi.
• Interval permukaan minimal 18 jam untuk penyelaman berulang selama beberapa hari.
• Secara substansial lebih lama dari 18 jam setelah menyelam yang melibatkan dekompresi wajib, atau menggunakan heliox dan trimix.

Batasan

Ditekankan bahwa karena percobaan eksperimental yang dijelaskan dalam lokakarya telah dilakukan di chamber hiperbarik yang kering dengan sukarelawan yang beristirahat, pedoman yang lebih panjang mungkin diperlukan untuk penyelam yang benar-benar menyelam dan beraktivitas fisik. Efek latihan dan perendaman pada interval permukaan sebelum penerbangan terlihat membutuhkan studi eksperimental. Studi tambahan dilakukan sejak itu dan hasilnya akan segera dipublikasikan.

Vann RD. Executive Summary. In: Flying After Diving Workshop. Vann RD, ed. 2004. Durham: Divers Alert Network. ISBN 0-9673066-4-7. 16-19.

---

Infografis Terbang Setelah Menyelam

Ringkasan Prosiding | Lokakarya DAN/UHMS tentang PFO dan Kebugaran untuk Menyelam

---

Pendahuluan

Sebelum lahir, darah beroksigen mengalir dari ibu melalui plasenta ke jantung janin melalui lubang di dinding yang memisahkan atrium kiri dan kanan (foramen ovale) ke dalam sirkulasi janin. Foramen ovale memiliki fitur "pintu jebakan" yang terbuka karena tekanan aliran darah dari plasenta ibu memasuki atrium kanan, dan membiarkan darah mengalir ke atrium kiri. Saat lahir, paru-paru mengembang dan tekanan di atrium kiri meningkat dan "membanting menutup" foramen ovale. Tak lama setelah lahir, "pintu" menyatu, tetapi pada sekitar 27 persen orang, pintu itu gagal menyatu sepenuhnya dan menghasilkan foramen ovale paten (PFO) yang juga disebut foramen ovale persisten.

Pada penderita PFO, jika tekanan di atrium kanan naik di atas tekanan di atrium kiri, darah dapat mengalir dari atrium kanan ke kiri. Aliran darah langsung dari atrium kanan ke atrium kiri yang melewati paru-paru disebut pirau kanan ke kiri (right-to-left shunt (RLS). RLS diketahui membiarkan gumpalan darah lewat ke sisi arteri yang dapat menyebabkan stroke (tromboemboli otak). Demikian pula, PFO pada penyelam dapat membiarkan gelembung gas dari darah vena — emboli gas vena (VGE) — melewati sisi arteri dan menyebabkan penyakit dekompresi.

Studi epidemiologis telah menunjukkan hubungan antara PFO dan jenis neurologis kulit tertentu penyakit dekompresi (DCS). Risiko DCS pada penyelam rekreasional telah dilaporkan sebesar 3,6 kasus per 10.000 penyelaman, dengan 0,84 kasus DCS neurologis per 10.000 penyelaman dan peningkatan risiko empat kali lipat dengan PFO. Risiko keseluruhan DCS neurologis rendah, bahkan dengan adanya PFO. Namun, untuk beberapa individu, PFO tampaknya menjadi risiko yang lebih besar dari yang diperkirakan. Pedoman untuk pengujian PFO ditujukan untuk mengidentifikasi individu tersebut dan mengelola risiko DCS mereka.

Panduan berikut dikembangkan dari pernyataan posisi bersama tentang PFO dan penyelaman yang diterbitkan oleh South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), United Kingdom Sports Diving (UKSDMC), dan lokakarya yang disponsori DAN diadakan bersamaan dengan Pertemuan Ilmiah Tahunan UHMS di Montreal , Kanada, Juni 2015.

---

Siapa yang Harus Diuji untuk PFO?

Skrining rutin untuk PFO pada saat penilaian kebugaran medis penyelaman (baik awal atau berkala) tidak diindikasikan. Pertimbangan harus diberikan untuk pengujian PFO ketika ada riwayat lebih dari satu episode penyakit dekompresi (DCS) dengan manifestasi otak, tulang belakang, vestibulocochlear atau kulit.

Manifestasi non-kutan dari "DCI ringan" sebagaimana didefinisikan dalam Prosiding Lokakarya DCI Jarak Jauh [Pernyataan Konsensus, Dalam: Manajemen Penyakit Dekompresi Ringan atau Marginal di Lokasi Terpencil, Prosiding Lokakarya (24-25 Mei, 2004). Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, hlm. 6-9.] bukan merupakan indikasi untuk investigasi PFO. Sakit kepala sebagai gejala tersendiri setelah menyelam bukan merupakan indikasi untuk pemeriksaan PFO.

Rekomendasi Pengujian dan Evaluasi PFO

Apa Pilihan Bagi Penyelam Atas Tes Positif?

Setelah diagnosis PFO yang dianggap mungkin terkait dengan peningkatan risiko DCS, penyelam dapat mempertimbangkan opsi berikut dengan berkonsultasi dengan dokter penyelam:

• Berhenti menyelam.

• Menyelam lebih konservatif. Ada berbagai strategi yang dapat digunakan untuk mengurangi risiko pembentukan gelembung vena yang signifikan setelah menyelam, atau shunting dari kanan ke kiri berikutnya dari gelembung tersebut melintasi PFO. Kesesuaian pendekatan ini, dan strategi yang dipilih, perlu dipertimbangkan secara individual, dan dalam diskusi dengan ahli kedokteran selam. Contohnya termasuk: mengurangi waktu menyelam hingga batas tanpa henti yang dapat diterima; melakukan hanya satu kali menyelam per hari; penggunaan nitrox dengan alat perencanaan penyelaman udara; pemanjangan yang disengaja dari stop pengaman atau waktu dekompresi pada pemberhentian yang dangkal; menghindari olahraga berat dan mengangkat atau mengejan yang tidak perlu setidaknya selama tiga jam setelah menyelam.

• Menutup PFO. Akan tetapi, ditekankan bahwa menutup PFO setelah episode DCS tidak dapat dianggap memberikan jaminan bahwa DCS tidak akan terjadi lagi. Pilihan yang diuraikan di atas memerlukan pertimbangan yang cermat dari risiko dan manfaat dan pengaturan klinis yang mengarah pada skrining.

Kapan Penyelam Yang Menjalani Penutupan Dapat Kembali Menyelam?

Setelah penutupan PFO dan sebelum kembali menyelam, penyelam memerlukan ekokardiogram kontras gelembung berulang yang menunjukkan penutupan shunt, minimal tiga bulan setelah penutupan. Penyelaman tidak boleh dilanjutkan sampai penutupan PFO yang memuaskan dikonfirmasi, dan penyelam telah menghentikan pengobatan antiplatelet yang kuat (aspirin dapat diterima).

---

PERINGATAN
Gelembung vena juga dapat memasuki sirkulasi sistemik melalui pirau intrapulmoner, meskipun peran jalur ini dalam patogenesis penyakit dekompresi tidak sebaik PFO. Pirau ini biasanya tertutup saat istirahat. Mereka cenderung terbuka dengan olahraga, hipoksia dan stimulasi beta adrenergik, dan menutup dengan hiperoksia. Oleh karena itu masuk akal bahwa olahraga, hipoksia, dan stimulasi adrenergik setelah menyelam dapat memicu penyakit dekompresi ketika hal itu mungkin tidak terjadi, sementara oksigen tambahan kemungkinan akan meminimalkan efek ini.

---

Fakta Tentang Penyelam Dengan PFO

• Penyelam dengan PFO memiliki risiko DCS 2,5 kali lebih besar daripada penyelam tanpa PFO dan risiko DCS neurologis empat kali lebih besar. Namun, kejadian absolut DCS neurologis pada penyelam dengan PFO diperkirakan 4,7 kasus DCS per 10.000 penyelaman.
• Sebuah studi besar di Mayo Clinic oleh Dr. Hagen dan rekan menentukan ada prevalensi besar PFO pada orang muda, namun menurun dan melandai pada sekitar 27 persen. Mereka juga menemukan bahwa dalam setiap interval dekade, tidak ada perbedaan dalam prevalensi PFO antara pria dan wanita.
• Empat penelitian dibandingkan, menentukan prevalensi RLS atau PFO besar pada penyelam dengan DCI tulang belakang adalah 44 persen dibandingkan dengan 14,2 persen pada kontrol, mereka yang tidak memiliki prevalensi RLS atau PFO besar.
• Setengah dari penyelam dalam studi dengan RLS terkait DCI memiliki PFO yang berdiameter satu sentimeter atau lebih besar, oleh karena itu risiko DCI terbesar adalah pada mereka yang memiliki PFO terbesar (enam persen), tidak semua penyelam dengan PFO.
• DCS otak, tulang belakang, kulit dan telinga bagian dalam telah dikaitkan dengan PFO, namun hubungan antara PFO dan DCS kulit dan telinga bagian dalam adalah yang paling kuat. Pada sekitar 74 persen kasus hadir dengan gejala telinga bagian dalam yang terisolasi (tidak ada gejala lain dari masalah terkait hiperbarik), 80 persen kasus memiliki PFO shunting spontan yang besar.
• Ada faktor-faktor yang diperlukan agar PFO dapat berkontribusi pada DCS: Anda harus memiliki PFO yang besar; emboli gas vena harus terbentuk; gelembung harus melewati PFO (faktor provokatif untuk membuka PFO yang dibutuhkan) ke sirkulasi arteri; dan gelembung harus mencapai jaringan target saat masih jenuh dan rentan.

Denoble PJ, Holm JR, eds. Patent Foramen Ovale and Fitness to Dive Consensus Workshop Proceedings. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 146 pp.

---

Infografis Patent Foramen Ovale (PFO)