Ringkasan Prosiding | Lokakarya Diabetes dan Menyelam Rekreasi DAN/UHMS

---

Pendahuluan

Diabetes adalah penyakit kronis utama yang mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia dengan tren yang meningkat. Di Amerika Serikat, lebih dari 14 persen orang dewasa terpengaruh. Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) mempengaruhi hingga setengah juta orang dari segala usia, di mana 150.000 di antaranya berusia di bawah 19 tahun. Banyak orang terus menjadi anggota masyarakat yang produktif dan mengejar berbagai minat dan karir meskipun menderita diabetes. Namun, dalam hal menyelam, komunitas kedokteran selam telah lama mempertahankan posisi konservatif bahwa IDDM merupakan kontraindikasi mutlak untuk menyelam. Menyadari bahwa sejumlah besar penyelam berhasil menyelam (baik secara terbuka atau diam-diam) dengan diabetes terlepas dari pembatasan telah membuat banyak orang percaya bahwa inilah saatnya untuk mengakui fakta ini dan memeriksa kembali posisi tentang diabetes dalam menyelam.

Lokakarya yang membahas masalah diabetes dan penyelaman rekreasi disponsori bersama oleh Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) dan Divers Alert Network (DAN) pada 19 Juni 2005 di Las Vegas, Nevada. Mereka mengumpulkan para ahli dan pihak-pihak yang berkepentingan dari dalam dan luar komunitas penyelaman internasional. Pada lokakarya, peserta meninjau data yang ada, mendiskusikan kekhawatiran, dan akhirnya mengembangkan pedoman konsensus untuk mengatasi diabetes dan penyelaman rekreasional. Isu-isu mengenai penyelaman profesional membutuhkan pertimbangan yang terpisah di masa depan.

The consensus guidelines were released with the clear statement that it is a set of guidelines, not rules and with an understanding that various interest groups must have the flexibility to use the guidelines as they best serve their community’s needs.

Konsensus ini mencerminkan pendekatan yang lebih inklusif dan memberikan panduan tentang bagaimana mengevaluasi kebugaran untuk menyelam secara individual dan bagaimana menjaganya agar tetap aman bagi mereka yang memenuhi syarat. Tidak semua orang dengan diabetes yang ingin menyelam dapat melakukannya; Ada berbagai kondisi dan kondisi diabetes yang akan membuat menyelam dengan kondisi terlalu berisiko bagi penyelam dan bagi mereka yang menyelam bersama mereka.

Pedoman ini dirancang untuk penyelam individu yang terutama bertanggung jawab atas kesehatan dan keselamatan mereka sendiri. Mereka harus mematuhi pedoman yang dikembangkan untuk meningkatkan perlindungan mereka dan mitra selam mereka. Pedoman ini juga bertujuan untuk membantu dokter primer dan dokter selam mengevaluasi dan memantau penyelam dengan diabetes. Penyelam lain juga harus mengetahui pedoman ini, dan memperhatikan pertimbangan khusus saat berteman atau memimpin penyelaman dengan penyelam dengan diabetes.

---

Siapa yang dapat memenuhi syarat untuk penyelaman scuba rekreasi dan bagaimana mereka harus dipantau?

Individu dengan diabetes yang ingin menyelam harus menjalani evaluasi kebugaran medis yang sama dengan kandidat lainnya untuk memastikan terlebih dahulu, bahwa tidak ada kondisi pengecualian lainnya (misalnya, epilepsi, penyakit paru, penyakit jantung, dll.); dan kedua, bahwa tidak ada komplikasi diabetes yang dapat meningkatkan risiko cedera saat menyelam.

They should be 18 years or older (≥16 years if in special training program), with a well-established treatment, well maintained plasma glucose level and the ability to sustain those levels efficiently in the course of changing demands of daily activities. Candidates and divers with diabetes have to undergo mandatory medical examination annually, and if over 40 years old, they should be regularly evaluated for silent cardiovascular disease.

Cara menyelam dengan diabetes

Kandidat yang lulus evaluasi kebugaran dan menguasai pelatihan scuba reguler, juga harus mempelajari dan mematuhi protokol menyelam diabetes. Mereka harus menyelam hanya dalam kondisi lingkungan yang nyaman, tanpa overhead. Penyelaman mereka tidak boleh melebihi kedalaman 30 meter air laut (100 fsw), tidak melebihi durasi satu jam atau melibatkan penghentian dekompresi wajib.

Penyelam dengan diabetes harus menyelam dengan seorang teman yang diberi tahu tentang kondisi mereka dan mengetahui respons yang tepat jika terjadi episode hipoglikemik. Disarankan agar teman menyelamnya tidak menderita diabetes.

Manajemen glukosa pada hari menyelam

Penyelam dengan diabetes yang pengobatannya dapat menempatkan mereka pada risiko hipoglikemia, harus menggunakan protokol untuk mengelola kesehatan mereka pada hari menyelam.

• Divers with diabetes should carry oral glucose in a readily accessible and ingestible form at the surface and during all dives. It is strongly recommended that parenteral glucagon is available at the surface. The dive buddy or another person at the surface should be knowledgeable in the use of glucagon. If symptoms or indications of hypoglycemia are noticed underwater, the diver should surface, establish positive buoyancy, ingest glucose and leave the water. An informed buddy should be in a position to assist throughout this process. Use of an “L” signal with the thumb and index finger of either hand is recommended as a signal for suspected hypoglycemia.

• Kadar glukosa darah harus diperiksa pada akhir setiap penyelaman. Respon yang tepat untuk tingkat yang diukur dapat ditentukan oleh individu yang sadar akan rencananya untuk sisa hari itu. Perlu dicatat bahwa persyaratan status glukosa darah tetap sama untuk setiap penyelaman berikutnya. Mengingat potensi penurunan kadar glukosa darah yang terlambat setelah menyelam, sangat disarankan agar kadarnya sering diperiksa selama 12-15 jam setelah menyelam.

• Penyelam dengan diabetes sangat disarankan untuk memberikan perhatian khusus pada hidrasi yang cukup pada hari-hari menyelam. Peningkatan glukosa darah akan menyebabkan peningkatan diuresis. Meskipun datanya terbatas, ada beberapa bukti dari penyelam dengan diabetes bahwa peningkatan hematokrit yang diamati setelah menyelam (menunjukkan dehidrasi) dapat dihindari dengan meminum cairan secara sengaja.

• Penyelam dengan diabetes harus mencatat semua penyelaman, intervensi diabetes terkait, dan hasil semua tes kadar glukosa darah yang dilakukan terkait dengan penyelaman. Log ini dapat digunakan untuk menyempurnakan perencanaan masa depan terkait dengan penyelaman.

---

Pedoman untuk rekreasi menyelam dengan diabetes

Seleksi dan Pengawasan

• Age ≥18 years (≥16 years if in special training program)
• Tunda menyelam setelah memulai/mengubah pengobatan:
  • Tiga bulan dengan agen hipoglikemik oral (OHA)
  • Satu tahun setelah memulai terapi insulin
• Tidak ada episode hipoglikemia atau hiperglikemia yang memerlukan intervensi dari pihak ketiga setidaknya selama satu tahun
• Tidak ada riwayat ketidaksadaran hipoglikemia
• HbA1c ≤9% no more than one month prior to initial assessment and at each annual review
  • nilai >9% menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut dan kemungkinan modifikasi terapi
• Tidak ada komplikasi sekunder yang signifikan dari diabetes
• Dokter / Ahli Diabetes harus melakukan tinjauan tahunan dan menentukan bahwa penyelam memiliki pemahaman yang baik tentang penyakit dan efek olahraga
  • berkonsultasi dengan ahli dalam kedokteran selam, sesuai kebutuhan
• Evaluasi untuk iskemia senyap untuk kandidat >40 tahun
  • setelah evaluasi awal, surveilans berkala untuk iskemia senyap dapat sesuai dengan pedoman lokal/nasional yang diterima untuk evaluasi penderita diabetes
• Kandidat mendokumentasikan maksud untuk mengikuti protokol penyelam dengan diabetes dan berkehendak berhenti menyelam dan mencari tinjauan medis terhadap setiap kejadian buruk selama menyelam yang mungkin terkait dengan diabetes

---

Lingkup penyelaman

• Penyelaman harus direncanakan untuk menghindari
  • kedalaman >100 fsw (30 msw)
  • durasi >60 menit
  • decompression stop wajib
  • lingkungan overhead (misal: gua, penelusuran wreck)
  • situasi yang dapat memperparah hypoglikemia (misal: penyelaman yang sulit di air dingin dalam waktu berkepanjangan)
• Dive buddy/leader informed of diver’s condition and steps to follow in case of problem
• Teman menyelam harus bukan penderita diabetes

---

Manajemen glukosa pada hari menyelam

• Penilaian mandiri umum tentang kebugaran untuk menyelam
• Blood glucose (BG) ≥150 mg·dL-1 (8.3 mmol·L-1), stable or rising, before entering the water
  • selesaikan minimal tiga tes BG pra-penyelaman untuk mengevaluasi tren
• Enam puluh menit, 30 menit dan segera sebelum menyelam
  • perubahan dosis OHA atau insulin pada malam sebelum atau hari menyelam dapat membantu
• Tunda penyelaman jika BG
  • <150 mg·dL-1 (8.3 mmol·L-1)
  • >300 mg·dL-1 (16.7 mmol·L-1)
• Pengobatan untuk pertolongan
  • membawa glukosa oral yang mudah diakses selama semua penyelaman
  • memiliki glukagon parenteral yang tersedia di permukaan
• Jika hipoglikemia terlihat di bawah air, penyelam harus muncul ke permukaan (dengan teman), membangun daya apung positif, menelan glukosa dan meninggalkan air
• Periksa gula darah sesering mungkin selama 12-15 jam setelah menyelam
• Pastikan hidrasi yang cukup pada hari-hari menyelam
• Catat semua penyelaman (termasuk hasil tes BG dan semua informasi yang berkaitan dengan manajemen diabetes)

Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabetes and recreational diving: guidelines for the future. Proceedings of the UHMS/DAN 2005 June 19 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network; 2005.

---

Infografis Diabetes & Menyelam

Ringkasan Prosiding | Simposium DAN dan UHMS tentang Pemeriksaan Medis Terhadap Kematian Penyelaman

---

Pendahuluan

DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) mensponsori Pemeriksaan Medis Simposium Kematian Penyelaman diadakan pada tanggal 18 Juni 2014 di St. Louis, Missouri. Meskipun simposium ditujukan untuk para pemeriksa medis, banyak masalah yang dibahas dalam lokakarya berkaitan dengan para profesional selam.

---

Mengapa Mungkin Bukan Tenggelam

• Sejumlah besar kematian dalam scuba dianggap berasal dari tenggelam sebenarnya karena penyebab lain: khususnya, kematian jantung mendadak (Sudden Cardiac Death), dan pada tingkat lebih rendah, emboli gas arteri (AGE).

• Some cases which have been labeled as “immersion” or “drowning” have subsequently been found to be due to other causes. Some of the more unusual causes include inhalation of inert gas (nitrogen), air hose entanglement (entrapment), and cuttlefish attack that caused perforated tympanic membrane, leading to panic, rapid ascent and gas embolism; there were also other causes labeled drowning.

• Kebanyakan pemeriksa medis akan menyebutnya tenggelam, hanya karena seseorang berada di dalam air.

Kondisi Jantung Adalah Penyebab Umum

• Kematian jantung mendadak (SCD): dua penyebab paling umum dari penyebab mendadak SCD pada orang dewasa adalah penyakit arteri koroner dan hipertrofi ventrikel kiri (LVH).
• Penyakit jantung aterosklerotik: bukan serangan jantung yang membunuh orang secara instan, serangan jantung dan kerusakan berikutnya pada miokardium membunuh orang dalam jangka waktu berjam-jam hingga berhari-hari. Ini adalah disritmia yang membunuh orang secara instan.
• You can’t see an arrhythmia on autopsy.
• Left Left ventricular hypertrophy (LVH): atherosclerotic disease often co-exists with another risk factor for SCD and that LVH. If you don’t recognize it, you are missing a huge risk factor for sudden death.
• LVH mungkin memainkan peran penting dalam SCD pada penyelam karena stres pada tubuh akibat menyelam dapat memicu aritmia dan kematian.
• Jika kita mengetahui faktor risiko apa yang harus dicari, kita mungkin dapat meningkatkan kebugaran kita untuk pemeriksaan selam dan berpotensi mencegah beberapa dari kematian ini.

Mencari Penyebab Kematian yang Dapat Dicegah

• Investigasi kematian: dalam kebanyakan kasus investigasi biasanya berakhir dengan menetapkan penyebab kematian proksimal. Penyelidikan penyebab kematian yang tidak disengaja atau alami biasanya berhenti mengejar akar penyebab.

• Injury research depends on the quality of data pro vided by investigation. Legal investigation may provide answers on questions of how it happened but often not concerned with “why”. The medical examination may answer what were the cause of death and the mode of death.

---

Investigasi Lapangan: Mengamankan Bukti

Three general patterns to a diver’s death:

• First, death occurs underwater with no rescue or resuscitation attempted. Disadvantage by possible delay in between when the diver dies and is recovered – autopsy info can be altered or affected.
• Kedua, penyelam memiliki pemicu bahkan di dalam air dan dibawa ke pantai atau perahu untuk upaya penyelamatan tetapi meninggal sebelum transportasi ke fasilitas medis. Biasanya memberikan saksi untuk menggambarkan apa yang terjadi.
• Ketiga, penyelam diangkut ke fasilitas medis dan bertahan selama beberapa jam atau hari. Keuntungannya adalah bahwa pencitraan dan tes laboratorium dapat memandu penentuan penyebab kematian, namun temuan otopsi dapat diubah oleh interval kelangsungan hidup dan intervensi medis.

Diving conditions and diving equipment may cause or contribute to a diver’s death. Information may be lost as witnesses leave, forget equipment, or worse, equipment is returned to the family.

Investigasi lapangan dikategorikan menjadi enam bagian:

• Sejarah
• Peristiwa Antemortem
• Lingkungan sekitar
• Pengambilan jasad
• Perawatan medis yang diberikan sebelum kematian
• Pengambilan jasad dan peralatan serta dokumentasi dan pengamanan bukti

---

Penanganan Post Mortem

• Sangat sedikit ahli patologi forensik dengan pengalaman yang signifikan dalam penyelidikan kematian yang melibatkan penyelam yang menghirup gas terkompresi.
• Kurang dari 100 kematian gabungan terjadi di AS, Kanada, dan Karibia setiap tahun.
• Pathologists should be aware of the circumstances surrounding the fatal dive mishap, but the diver’s past medical and surgical history, recent health status, and any medications taken on a regular basis and on the day of the mishap need to be known.
• Penyakit kardiovaskular khususnya merupakan faktor yang sering menyebabkan kematian terkait penyelaman, terutama pada penyelam yang lebih tua.

Apa yang Perlu Diketahui oleh Pemeriksa Medis Tentang Rebreather

• Tiga akar penyebab utama kecelakaan fatal dengan rebreather:
  • Kesalahan penyelam (paling umum)
  • Masalah mekanis
  • Masalah elektronis
• Otopsi tidak dapat mengungkapkan hipoksia, hiperoksia, atau hiperkapnia (tiga penyebab paling umum kematian rebreather). Dalam kebanyakan kasus, pemeriksa medis tidak dapat mendeteksi akar penyebab kematian rebreather.

---

Tinjauan Panel Ahli atas Temuan Investigasi dan Otopsi

Pedoman yang diidentifikasi oleh tren umum yang terlihat pada kematian penyelam:

• Pastikan kebugaran fisik untuk menyelam: berlatihlah untuk olahraga Anda dan pastikan Anda berolahraga secara teratur dan mengikuti pola makan yang sehat.
• Gunakan buddy system.
• Ikuti latihan Anda: sering-seringlah memeriksa pengukur Anda, hormati batasan kedalaman dan waktu, dan jangan menyelam melebihi batas latihan Anda.
• Gunakan pemberat dengan jumlah yang benar dan ingatlah untuk melepaskan pemberat Anda bila perlu.
• Pastikan tingkat keahlian dan kefasihan Anda sesuai dengan kondisi.
• Rawat dan servis peralatan Anda secara teratur.
• Perhitungkan semua penyelam (tanggapan fisik dan individu harus diterima dari setiap penyelam sebelum masuk ke/setelah keluar dari air).
• Hindari lingkungan overhead kecuali terlatih dan diperlengkapi dengan benar.
• Penyelam tahan napas harus ingat untuk menggunakan sistem buddy dan waspada terhadap bahaya pingsan di air dangkal.

Denoble PJ (editor). Medical Examination of Diving Fatalities Symposium Proceedings. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 pp.

---

Lampiran F Prosiding Lokakarya Kematian Rekreasi Menyelam adalah Protokol Otopsi untuk Kematian Akibat Selam Rekreasi oleh Dr. James Caruso

Vann RD, Lang MA, eds. Recreational Diving Fatalities. Proceedings of the Divers Alert Network 2010 April 8-10 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

Sejarah

Ini benar-benar bagian terpenting dari evaluasi kematian penyelaman rekreasional. Idealnya, seseorang harus memperoleh riwayat medis masa lalu yang signifikan dengan fokus khusus pada penyakit kardiovaskular, gangguan kejang, diabetes, asma, dan penyakit paru obstruktif kronik. Obat-obatan yang diminum secara teratur serta pada hari penyelaman harus dicatat, dan informasi mengenai perasaan penyelam sebelum penyelaman harus diperoleh. Setiap riwayat penggunaan obat-obatan atau alkohol juga harus dicatat.

The dive history is extremely important. If possible, the investigator should find out the diver’s experience and certification level. The most important part of the history will be the specific events related to the dive itself. The dive profile (depth, bottom time) is an essential piece of information, and if the diver was not diving alone, eyewitness accounts will be invaluable. With the near-universal use of dive computers, the computer used by the deceased diver should be interrogated, and if it has a download function all recent dives should be reviewed.

Not only will the last dive or dive series be invaluable to the investigation, much can be learned about the diver by looking at previous dives made, including frequency, depth, ascent habits and with certain computers even breathing gas usage. Written dive logs are also a valuable source of information related to the diver’s experience level and dive habits.

Pertanyaan Termasuk:

• Kapan penyelam mulai mengalami masalah (sebelum menyelam, saat turun, di dasar, saat naik, setelah menyelam)?
• Apakah penyelam naik ke permukaan dengan cepat (salah satu faktor emboli dan barotrauma paru)?
• Apakah ada riwayat terjebak, belitan atau trauma?
• Jika dilakukan resusitasi, apa yang dilakukan, dan bagaimana respon penyelam?

Pemeriksaan Eksternal dan Persiapannya

Pemeriksaan eksternal menyeluruh termasuk dokumentasi tanda-tanda trauma atau gigitan hewan atau sengatan harus dilakukan. Palpasi daerah antara klavikula dan sudut rahang untuk bukti emfisema subkutan. Foto rontgen kepala, leher, dada dan perut harus dilakukan untuk mencari udara bebas. Pencitraan CT postmortem dapat diperoleh sebagai alternatif.

Modify the initial incision over the chest to make a “tent” or “pocket” out of the soft tissue (an “I” shaped incision) and fill this area with water. A large bore needle can be inserted into the second intercostal spaces on each side; if desired, any escaping air can be captured in an inverted, water-filled, graduated cylinder for measurement and analysis. As the breast-plate is removed, note any gas escaping from vessels. An alternative test for pneumothorax consists of teasing through the intercostal muscles with a scalpel and observing the relationship between the visceral and parietal pleura as each pleural cavity is entered. If the two pleural layers are still adjacent until the pleural cavity is breached, there is no evidence of a pneumothorax. If a pneumothorax had occurred during the final dive, the lung would already be at least partially deflated and not up against the parietal pleura.

Kantung perikardial dapat diisi dengan air dan bilik jantung dapat diiris dengan pisau bedah untuk mencari gas intrakardiak. Seperti yang mungkin terjadi pada rongga pleura, gas yang keluar dapat ditangkap dan dianalisis, tetapi sebagian besar kantor pemeriksa medis tidak memiliki sumber daya untuk upaya tersebut. Setelah mediastinum, jantung dan pembuluh darah besar diperiksa di bawah air untuk mengetahui adanya gas, air dapat dievakuasi dan otopsi standar dapat dilakukan.

Periksa paru-paru dengan hati-hati untuk mencari bula, bleb emfisematous, dan perdarahan.

Perhatikan adanya defek septum interatrial atau interventrikular. Hati-hati memeriksa bukti penyakit kardiovaskular dan setiap perubahan yang akan membahayakan fungsi jantung.

Toksikologi: Mendapatkan darah, urin, vitreus, empedu, hati dan isi lambung. Tidak semua spesimen perlu dijalankan, tapi setidaknya mencari obat-obatan atau penyalahgunaan. Jika dicurigai adanya kelainan elektrolit atau jika orang yang meninggal adalah penderita diabetes, cairan vitreus mungkin berguna untuk analisis.

Sebelum membuka tengkorak, ikat semua pembuluh darah di leher untuk mencegah udara artifaktual memasuki pembuluh darah intrakranial. Ikat pembuluh di dasar otak setelah tengkorak dibuka. Abaikan gelembung di vena superfisial atau sinus vena. Periksa pembuluh meningeal dan pembuluh kortikal superfisial untuk mengetahui adanya gas. Periksa dengan hati-hati Lingkaran Willis dan arteri serebral tengah untuk mencari gelembung.

Mintalah seorang ahli mengevaluasi peralatan selam. Apakah silindernya kosong? Jika tidak, gas harus dianalisis kemurniannya (sedikit karbon monoksida akan berpengaruh pada kedalaman). Semua peralatan harus berfungsi dengan baik dengan fungsi pengukur yang akurat.

Kemungkinan Temuan

Interpretasi

Adanya gas di organ atau pembuluh darah apa pun yang diamati pada otopsi seseorang yang menghirup gas terkompresi sesaat sebelum kematian bukanlah bukti konklusif penyakit dekompresi atau emboli udara. Selama penyelaman, terutama pada kedalaman atau waktu dasar yang cukup, gas inert larut dalam jaringan, dan gas akan keluar dari larutan ketika tubuh kembali ke tekanan atmosfer. Ini, dikombinasikan dengan produksi gas postmortem, akan menghasilkan gelembung di jaringan dan pembuluh darah. Fenomena tersebut telah menyebabkan banyak ahli patologi yang berpengalaman salah menyimpulkan bahwa kematian terjadi karena penyakit dekompresi atau emboli udara.

Gelembung intravaskular hadir terutama di arteri dan diamati selama otopsi dilakukan segera setelah kematian terjadi mencurigakan untuk emboli udara. Sejarah penyelaman akan membantu mendukung atau menyangkal teori ini.

Gas yang hanya ada di ventrikel kiri atau jika analisis menunjukkan bahwa gas di ventrikel kiri memiliki kandungan oksigen yang lebih tinggi daripada yang ada di sisi kanan juga akan mendukung terjadinya emboli udara.

Gas intravaskular dari dekomposisi atau pelepasan gas dari penyelaman akan mengandung sedikit oksigen dan sebagian besar terdiri dari nitrogen dan karbon dioksida.

Penyelaman yang lebih dalam dan lebih lama dapat menyebabkan penyakit dekompresi dan gas intravaskular (kebanyakan vena) yang signifikan. Penyakit dekompresi jarang berakibat fatal dan lebih sering menyebabkan morbiditas (penyakit dan cedera) yang signifikan pada kasus yang parah. Pendakian cepat dan barotrauma paru berhubungan dengan emboli udara.

---

Infografis Kematian Penyelaman

Proceedings Summary | DAN Flying After Diving Workshop

---

Pendahuluan

Workshop terbang setelah rekreasi menyelam ini diselenggarakan oleh Divers Alert Network (DAN) untuk mempertemukan perwakilan dari industri selam rekreasi dengan para ahli dari komunitas penyelaman lainnya. Lokakarya ini memiliki dua tujuan: (a) untuk meninjau pedoman dan data eksperimen yang dikembangkan sejak lokakarya pertama tentang terbang setelah menyelam pada tahun 1989; dan (b) untuk memperdebatkan konsensus untuk pedoman baru penerbangan setelah penyelaman rekreasi.

Konsensus sebelumnya menyarankan untuk menunggu 12 jam setelah penyelaman no-stop, 24 jam setelah penyelaman berulang selama beberapa hari, dan 48 jam setelah penyelaman yang memerlukan penghentian dekompresi. Ini dianggap terlalu konservatif. Selanjutnya, DAN mengusulkan penantian 24 jam yang lebih sederhana setelah setiap dan semua penyelaman rekreasi. Ada keberatan atas hal ini dengan alasan bahwa risiko penyakit dekompresi (DCS) dari terbang setelah menyelam (FAD) terlalu rendah untuk menjamin penundaan yang begitu lama dan akan mengakibatkan hilangnya bisnis resor penyelaman di pulau-pulau.

---

Ujicoba DAN tentang terbang setelah penyelaman

Because little human experimental data could be found that was relevant to flying after recreational diving, DAN funded a series of trials at the Duke University Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology that were conducted from 1992-1999. Dry, resting volunteers tested nine single and repetitive dive profiles that were near the recreational diving no-decompression limits. The dives were followed by four-hour simulated flights at 8,000 feet (2,438 meters). In 802 trials, there were 40 DCS incidents during or after flight. For single no-stop dives to 60 fsw (feet of sea water; 18 msw, or meters of sea water) or deeper, there was no DCS for surface intervals of 11 hours or longer. For repetitive, no-stop dives, DCS occurred for surface intervals of less than 17 hours. The results of the study were used by the US Navy in 1999 to revise its rules for ascent to altitude following air diving. The new procedures were based on the diver’s repetitive group upon surfacing from a dive and on the expected post-dive altitude. While they were not formally tested in the laboratory prior to issue, no DCS cases have been reported to the Naval Safety Center to date. However, the number of times the new procedures have been used in the field was unknown.

Terbang dengan gejala DCS

Lokakarya ini meninjau uji coba FAD yang dilakukan dan data lapangan yang tersedia mengenai terbang setelah menyelam dan terbang dengan gejala DCS. Ada perbedaan yang berpotensi penting antara studi lapangan dan chamber. Menyelam di lapangan melibatkan perendaman, olahraga, dan beberapa hari menyelam, sedangkan uji coba di chamber dilakukan pada satu hari dengan penyelam istirahat kering. Dengan demikian, uji coba dalam chamber mungkin tidak cukup mensimulasikan terbang setelah menyelam seperti yang sebenarnya terjadi. Karena lebih banyak penyelam yang terbang dengan gejala dibandingkan yang mengembangkan gejala selama atau setelah penerbangan, terbang dengan gejala mungkin merupakan masalah kesehatan yang lebih besar daripada gejala yang terjadi selama atau setelah penerbangan. Ini adalah masalah pendidikan, bukan masalah ilmiah. Penyelam perlu diajari untuk mencari nasihat medis daripada terbang jika mereka mencatat tanda dan gejala yang konsisten dengan penyakit dekompresi.

Menyelam nitrox dan menghirup oksigen sebelum terbang mengurangi risiko DCS terbang setelah menyelam

Manfaat menghirup oksigen setelah menyelam memakai udara dikonfirmasi oleh uji coba yang dilakukan oleh Komando Operasi Khusus (SOCOM). Organisasi ini prihatin dengan operasi parasut ketinggian tinggi yang mungkin terjadi setelah menyelam di udara. Uji coba terbang setelah menyelam dilakukan dengan penyelam kering dan istirahat yang menghirup udara saat terpapar selama 60 menit pada 60 fsw (18 msw). Penyelaman diikuti dengan simulasi penerbangan berdurasi dua atau tiga jam pada ketinggian 25.000 kaki (7.620 meter). Telah ditunjukkan bahwa penerbangan ini dapat menyebabkan DCS bahkan tanpa penyelaman sebelumnya. Saat penyelaman diikuti dengan interval permukaan 24 jam dan penerbangan tiga jam, dengan penyelam menghirup oksigen selama 30 menit segera sebelum penerbangan, selama pendakian, dan saat berada di ketinggian tidak ada DCS dalam 23 percobaan. Studi tersebut menunjukkan bahwa: (a) risiko DCS rendah untuk penerbangan ini setelah paparan menyelam, setidaknya untuk penyelam istirahat kering; dan (b) oksigen sebelum terbang mungkin merupakan cara yang efektif untuk mengurangi risiko DCS.

---

Mempertimbangkan kemungkinan dampak aturan terbang setelah menyelam pada operasi penyelaman

One generally thinks of diving guidelines as based on medical safety, but safety is not the only yardstick humans use in establishing rules for living. Economics also has a major impact, albeit one not always articulated with comfort in the medical community. Economics was a primary issue in the 1991 discussion about the impact of DAN’s proposed 24-hour flying after diving guideline. Offshore diving operations felt they would needlessly lose business with a single 24-hour guideline. With this in mind, it was useful to approach the problem of flying after diving with an economic model in which the optimal preflight surface interval was determined by the economic interests of society as represented by divers, resorts, and insurers. Models of this nature depend on their assumptions, and no model can represent all situations, but economic modeling can differentiate between important and unimportant factors. In the model presented, for example, important factors included cost of a dive, number of days diving, aggressiveness of the dive and the DCS risk due to flying after diving. Unimportant factors included the probability of evacuation, the cost of treatment, the diver’s salary and the number of dives per day.

Proses konsensus

Konsensus rekomendasi terbang setelah menyelam

• Interval permukaan minimum 12 jam direkomendasikan untuk satu kali penyelaman tanpa dekompresi.
• Interval permukaan minimal 18 jam untuk penyelaman berulang selama beberapa hari.
• Secara substansial lebih lama dari 18 jam setelah menyelam yang melibatkan dekompresi wajib, atau menggunakan heliox dan trimix.

Batasan

Ditekankan bahwa karena percobaan eksperimental yang dijelaskan dalam lokakarya telah dilakukan di chamber hiperbarik yang kering dengan sukarelawan yang beristirahat, pedoman yang lebih panjang mungkin diperlukan untuk penyelam yang benar-benar menyelam dan beraktivitas fisik. Efek latihan dan perendaman pada interval permukaan sebelum penerbangan terlihat membutuhkan studi eksperimental. Studi tambahan dilakukan sejak itu dan hasilnya akan segera dipublikasikan.

Vann RD. Executive Summary. In: Flying After Diving Workshop. Vann RD, ed. 2004. Durham: Divers Alert Network. ISBN 0-9673066-4-7. 16-19.

---

Infografis Terbang Setelah Menyelam

Ringkasan Prosiding | Lokakarya DAN/UHMS tentang PFO dan Kebugaran untuk Menyelam

---

Pendahuluan

Prior to birth, oxygenated blood flows from the mother through the placenta to the heart of the fetus via the opening in the wall separating the left and right atrium (foramen ovale) into the fetal circulation. The foramen ovale has a “trap door” feature which opens due to the pressure of blood flow from the mother’s placenta entering the right atrium, and lets the blood pass to the left atrium. At birth, the lungs expand and the pressure in the left atrium increases and “slams shut” the foramen ovale. Shortly after birth the “door” fuses together, but in about 27 percent of people, it fails to fuse completely and results in a patent foramen ovale (PFO) also called persistent foramen ovale.

In people with PFO, if the pressure in the right atrium rises above the pressure in the left atrium, blood can flow from the right to the left atrium. The direct flow of blood from the right to the left atrium which bypasses the lungs is called right-to-left shunt (RLS). The RLS is known to let blood clots pass to the arterial side which can cause a stroke (brain trombo-embolism). Similarly, the PFO in divers may let gas bubbles from the venous blood — venous gas emboli (VGE) — pass the arterial side and cause decompression sickness.

Studi epidemiologis telah menunjukkan hubungan antara PFO dan jenis neurologis kulit tertentu penyakit dekompresi (DCS). Risiko DCS pada penyelam rekreasional telah dilaporkan sebesar 3,6 kasus per 10.000 penyelaman, dengan 0,84 kasus DCS neurologis per 10.000 penyelaman dan peningkatan risiko empat kali lipat dengan PFO. Risiko keseluruhan DCS neurologis rendah, bahkan dengan adanya PFO. Namun, untuk beberapa individu, PFO tampaknya menjadi risiko yang lebih besar dari yang diperkirakan. Pedoman untuk pengujian PFO ditujukan untuk mengidentifikasi individu tersebut dan mengelola risiko DCS mereka.

Panduan berikut dikembangkan dari pernyataan posisi bersama tentang PFO dan penyelaman yang diterbitkan oleh South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), United Kingdom Sports Diving (UKSDMC), dan lokakarya yang disponsori DAN diadakan bersamaan dengan Pertemuan Ilmiah Tahunan UHMS di Montreal , Kanada, Juni 2015.

---

Siapa yang Harus Diuji untuk PFO?

Skrining rutin untuk PFO pada saat penilaian kebugaran medis penyelaman (baik awal atau berkala) tidak diindikasikan. Pertimbangan harus diberikan untuk pengujian PFO ketika ada riwayat lebih dari satu episode penyakit dekompresi (DCS) dengan manifestasi otak, tulang belakang, vestibulocochlear atau kulit.

Non-cutaneous manifestations of “mild DCI” as defined in the Remote DCI Workshop Proceedings [Consensus Statements, In: Management of Mild or Marginal Decompression Illness in Remote Locations, Workshop Proceedings (May 24-25, 2004). Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, pp. 6-9.] are not indications for PFO investigation. Headache as an isolated symptom after diving is not an indication for PFO investigation.

Rekomendasi Pengujian dan Evaluasi PFO

Apa Pilihan Bagi Penyelam Atas Tes Positif?

Setelah diagnosis PFO yang dianggap mungkin terkait dengan peningkatan risiko DCS, penyelam dapat mempertimbangkan opsi berikut dengan berkonsultasi dengan dokter penyelam:

• Berhenti menyelam.

• Menyelam lebih konservatif. Ada berbagai strategi yang dapat digunakan untuk mengurangi risiko pembentukan gelembung vena yang signifikan setelah menyelam, atau shunting dari kanan ke kiri berikutnya dari gelembung tersebut melintasi PFO. Kesesuaian pendekatan ini, dan strategi yang dipilih, perlu dipertimbangkan secara individual, dan dalam diskusi dengan ahli kedokteran selam. Contohnya termasuk: mengurangi waktu menyelam hingga batas tanpa henti yang dapat diterima; melakukan hanya satu kali menyelam per hari; penggunaan nitrox dengan alat perencanaan penyelaman udara; pemanjangan yang disengaja dari stop pengaman atau waktu dekompresi pada pemberhentian yang dangkal; menghindari olahraga berat dan mengangkat atau mengejan yang tidak perlu setidaknya selama tiga jam setelah menyelam.

• Menutup PFO. Akan tetapi, ditekankan bahwa menutup PFO setelah episode DCS tidak dapat dianggap memberikan jaminan bahwa DCS tidak akan terjadi lagi. Pilihan yang diuraikan di atas memerlukan pertimbangan yang cermat dari risiko dan manfaat dan pengaturan klinis yang mengarah pada skrining.

Kapan Penyelam Yang Menjalani Penutupan Dapat Kembali Menyelam?

Setelah penutupan PFO dan sebelum kembali menyelam, penyelam memerlukan ekokardiogram kontras gelembung berulang yang menunjukkan penutupan shunt, minimal tiga bulan setelah penutupan. Penyelaman tidak boleh dilanjutkan sampai penutupan PFO yang memuaskan dikonfirmasi, dan penyelam telah menghentikan pengobatan antiplatelet yang kuat (aspirin dapat diterima).

---

PERINGATAN
Gelembung vena juga dapat memasuki sirkulasi sistemik melalui pirau intrapulmoner, meskipun peran jalur ini dalam patogenesis penyakit dekompresi tidak sebaik PFO. Pirau ini biasanya tertutup saat istirahat. Mereka cenderung terbuka dengan olahraga, hipoksia dan stimulasi beta adrenergik, dan menutup dengan hiperoksia. Oleh karena itu masuk akal bahwa olahraga, hipoksia, dan stimulasi adrenergik setelah menyelam dapat memicu penyakit dekompresi ketika hal itu mungkin tidak terjadi, sementara oksigen tambahan kemungkinan akan meminimalkan efek ini.

---

Fakta Tentang Penyelam Dengan PFO

• Penyelam dengan PFO memiliki risiko DCS 2,5 kali lebih besar daripada penyelam tanpa PFO dan risiko DCS neurologis empat kali lebih besar. Namun, kejadian absolut DCS neurologis pada penyelam dengan PFO diperkirakan 4,7 kasus DCS per 10.000 penyelaman.
• Sebuah studi besar di Mayo Clinic oleh Dr. Hagen dan rekan menentukan ada prevalensi besar PFO pada orang muda, namun menurun dan melandai pada sekitar 27 persen. Mereka juga menemukan bahwa dalam setiap interval dekade, tidak ada perbedaan dalam prevalensi PFO antara pria dan wanita.
• Empat penelitian dibandingkan, menentukan prevalensi RLS atau PFO besar pada penyelam dengan DCI tulang belakang adalah 44 persen dibandingkan dengan 14,2 persen pada kontrol, mereka yang tidak memiliki prevalensi RLS atau PFO besar.
• Setengah dari penyelam dalam studi dengan RLS terkait DCI memiliki PFO yang berdiameter satu sentimeter atau lebih besar, oleh karena itu risiko DCI terbesar adalah pada mereka yang memiliki PFO terbesar (enam persen), tidak semua penyelam dengan PFO.
• DCS otak, tulang belakang, kulit dan telinga bagian dalam telah dikaitkan dengan PFO, namun hubungan antara PFO dan DCS kulit dan telinga bagian dalam adalah yang paling kuat. Pada sekitar 74 persen kasus hadir dengan gejala telinga bagian dalam yang terisolasi (tidak ada gejala lain dari masalah terkait hiperbarik), 80 persen kasus memiliki PFO shunting spontan yang besar.
• Ada faktor-faktor yang diperlukan agar PFO dapat berkontribusi pada DCS: Anda harus memiliki PFO yang besar; emboli gas vena harus terbentuk; gelembung harus melewati PFO (faktor provokatif untuk membuka PFO yang dibutuhkan) ke sirkulasi arteri; dan gelembung harus mencapai jaringan target saat masih jenuh dan rentan.

Denoble PJ, Holm JR, eds. Patent Foramen Ovale and Fitness to Dive Consensus Workshop Proceedings. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 146 pp.

---

Infografis Patent Foramen Ovale (PFO)