"El riesgo de que ocurra una TVP en un vuelo que dura más de cuatro horas es de 1 entre 4.650 y 6.000 vuelos."
Los pulmones tienen muchas funciones en su cuerpo más allá de oxigenar su sangre. Una de sus otras funciones importantes es filtrar la sangre venosa que regresa del cuerpo. El sistema venoso se caracteriza por un flujo sanguíneo más lento que el sistema arterial, lo que contribuye a la formación ocasional de un coágulo de sangre (conocido como "trombosis venosa periférica"), que podría transportarse a los pulmones e incluso provocar una embolia pulmonar ( u obstrucción en los vasos de los pulmones).
En este capítulo, aprenderá sobre:
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda (TVP) es una condición en la que un coágulo sanguíneo (un "trombo") se forma en una o más de las venas profundas del cuerpo, generalmente, en las piernas. Si el coágulo se libera y viaja a través del sistema circulatorio, puede llevar a condiciones potencialmente peligrosas para la vida. Por ejemplo, si el coágulo se aloja en los pulmones, se conoce como Embolia Pulmonar (EP), y afecta la capacidad de los pulmones de oxigenar la sangre (ver página … para conocer más sobre EP). En forma conjunta, a veces se refiere a la TVP y la EP como tromboembolias venosas (TEVs).
Un coágulo que origina una TVP también puede provocar un accidente cerebro vascular (ACV) en personas con Foramen Oval Permeable (FOP), un orificio en la pared entre sus aurículas –(ver página … para conocer más detalles sobre esta condición); en dicho caso, el coágulo viaja a través de las venas hacia la aurícula derecha del corazón, pasa a través del FOP a la aurícula izquierda, y entonces viaja a través de las arterias hacia el cerebro.
La TVP no está relacionada con el buceo, pero los buzos a menudo viajan, y viajar es un factor de riesgo significativo para la TVP. En aproximadamente la mitad de los casos de TVP, la persona no experimenta síntomas evidentes hasta que aparece la condición. Muy frecuentemente, comienza en la pantorrilla. Los síntomas pueden incluir:
- Inflamación de la pierna, tobillo, o pie afectado.
- Dolor en la pantorrilla que se extiende al tobillo o el pie.
- Sensación de calor en la zona afectada.
- Cambio en el color de la piel –a pálido, rojo, o azul
La mayoría de las TEVs relacionadas con volar, ocurren dentro de las dos semanas del vuelo, y se resuelven dentro de las ocho semanas. Si no se trata, una TVP que comienza en la pantorrilla se extenderá al muslo y a la pelvis en aproximadamente el 25% de los casos. Y una TVP de muslo y pelvis no tratada tiene alrededor del 50% de riesgo de llevar a una EP, que es la complicación más seria de la TVP. Muchos casos son asintomáticos y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, la TVP a menudo vuelve a producirse en una persona que ya ha sufrido un episodio.
La mayoría de las TVPs ocurren en personas con factores de riesgo pre-existentes, quienes permanecen sin moverse durante un largo tiempo –como cuando se viaja lejos en avión, auto, o tren; cuando se realizan tareas que requieren que la persona esté sentada en su escritorio durante muchas horas; o cuando el individuo se encuentra postrado en cama. Esto sucede porque la inmovilidad hace más lento el flujo de sangre en las venas (condición conocida como "estasis venoso"); además, la presión en las pantorrillas debido a un asiento inadecuado puede lastimar las paredes de las venas. Si usted permanece sentado por 90 minutos, el flujo sanguíneo en su pantorrilla disminuye a la mitad, y eso duplica su posibilidad de desarrollar un coágulo. Por cada hora adicional que usted permanece sentado, el riesgo de formar un coágulo aumenta en un 10%.
La incidencia de TVP en la población general es de 1/10 del 1%, pero es mayor en aquellos que tienen factores de riesgo, y en las personas que viajan con frecuencia. Los viajes aéreos de larga distancia pueden duplicar, o hasta cuadruplicar el riesgo de sufrir TEV. Aunque a menudo se la llama "la enfermedad de la clase económica", las personas que viajan en clase ejecutiva también son susceptibles de sufrir TVP. El riesgo de que ocurra una TVP en un vuelo que dura más de cuatro horas es de 1 entre 4.650 y 6.000 vuelos; esto es menor que el riesgo de la población general, pero eso sucede porque las personas que realizan largos viajes son posiblemente, más sanas que el promedio. Se descubrió que la incidencia de TVP entre los viajeros con riesgo pre-existente bajo o intermedio de sufrir TEV que viajaban durante más de ocho horas, es del 0,3% para casos sintomáticos, y del 0,5% si también se incluían casos asintomáticos.
Entre los factores de riesgo de TVP se encuentran:
- Edad avanzada (el riesgo aumenta después de los 40 años)
- Obesidad (definida como un índice de masa corporal mayor a 30)
- Uso de estrógenos (ya sea por consumo de anticonceptivos hormonales o por terapia hormonal de reemplazo)
- Embarazo (incluyendo el periodo de postparto)
- Trombofilia (una tendencia, anormalmente mayor, de la sangre a coagular)
- TEV previo o historial familiar de TEV
- Cáncer activo
- Enfermedad grave.
- Cirugía reciente, hospitalización o trauma
- Movilidad limitada
- Cateterización venosa central (la presencia de un catéter en el tórax, que se utiliza para administrar medicamentos o nutrientes y/o extraer muestras de sangre).
Entre el 75% y el 99% de aquellas personas que desarrollaron TEV relacionada con viajar, tenían más de uno de estos factores de riesgo.
La altura es otro factor de riesgo para desarrollar TVP relacionada con viajar. Las personas que son o muy bajas –menos de 5 pies, 3 pulgadas (1,60 metros) –o muy altas –más de 6 pies, 3 pulgadas (1,90 metros) –aparentemente sufren un riesgo mayor como resultado de la imposibilidad de ajustar sus asientos los suficiente como para acomodarse a su altura. Además de los efectos de la inmovilidad, los pasajeros más bajos pueden sufrir más de lo usual la presión del borde de los asientos en la parte trasera de sus rodillas, y los más altos, pueden sentirse acalambrados debido al espacio insuficiente para sus piernas. Todos estos factores contribuyen a provocar lesiones en las venas profundas, estasis venosa, y activación de los mecanismos para la formación de coágulos sanguíneos.
Aquellas personas que tienen un mayor riesgo de sufrir TVP deberían usar medias de compresión toda vez que vuelen o conduzcan largas distancias, y deberían consultar a su médico de cabecera con respecto al posible beneficio de tomar una medicación para evitar la formación de coágulos, como la aspirina. Aunque el riesgo de TVP para personas sanas es pequeño, todos deberían conocer los factores que pueden precipitar la condición –y evitar largos períodos de inmovilidad. La mejor manera de prevenir la TVP es levantarse y caminar de tanto en tanto. También es beneficioso flexionar los músculos de las pantorrillas y pies regularmente, si debe permanecer sentado por largo tiempo. Finalmente, también ayuda en la prevención de la TVP, permanecer bien hidratado.
Efectos en el buceo
Cualquier persona diagnosticada con TVP aguda, o que esté tomando anticoagulantes, debería abstenerse de bucear. Puede volver a bucear con seguridad luego de sufrir TVP, pero la evaluación del buen estado físico para hacerlo debe realizarse de manera individual.
Embolia pulmonar
Una embolia pulmonar (EP) es una obstrucción (o "émbolo") que se aloja en los vasos sanguíneos pulmonares, o en los pulmones. El émbolo puede ser aire, grasa, o un coágulo sanguíneo (o "trombo"). Si la EP es provocada por un trombo, el coágulo generalmente se originó en el sistema venoso profundo de las piernas –condición conocida como trombosis venosa profunda (TVP), ver la sección anterior para más información sobre TVP. La consiguiente obstrucción en el flujo sanguíneo hacia los pulmones generalmente, causa una caída en el gasto cardíaco y una baja significativa en la presión arterial.
La aparición de la EP puede ser aguda o crónica. La EP aguda a menudo provoca síntomas evidentes en la persona, mientras que la EP crónica frecuentemente se revela sólo con hallazgos muy sutiles que pasaron inadvertidos para la persona afectada. Una EP no tratada tiene un índice de mortalidad alto. Un pronóstico especialmente grave se aplica a las personas que sufren TVP concurrente, trombo ventricular derecho, o disfunción ventricular derecha. Se estima que el 1.5% del total de las muertes se deben a la EP.
Entre los factores de riesgo de TVP –y en consecuencia, de EP – se incluyen: una cirugía reciente, un accidente cerebro vascular (ACV), el diagnóstico de enfermedad autoinmune, enfermedad cardiaca o maligna, la obesidad, fumar, la hipertensión, y haber padecido TVP previamente.
Los síntomas de EP incluyen dolor en el pecho (también conocido como "disnea"), dolor o inflamación de la pantorrilla (signo de TVP), hipotensión (presión arterial anormalmente baja), un nivel de consciencia alterado, y síncope (desmayo). La distensión de las venas del cuello en ausencia de otras condiciones –como un neumotórax (acumulación de aire en la membrana que rodea los pulmones, a la que a veces se refiere como pulmón colapsado), o insuficiencia cardiaca –también pueden observarse en personas que sufren una EP.
La EP debería ser una de las primeras condiciones a considerar cuando se intenta hacer un diagnóstico en alguien que manifiesta una aparición aguda de cualquiera de los síntomas arriba mencionados, y de cualquiera de los factores de riesgo asociados. Las pruebas diagnósticas apropiadas pueden incluir la medición, en el individuo, de los niveles de una hormona llamada péptido natriurético cerebral (BNP según su abreviatura en inglés), y de una proteína conocida como troponina cardíaca, y también por una angiografía por Tomografía Computada de los pulmones.
El tratamiento debería focalizarse inicialmente en el manejo de las deficiencias cardiopulmonares significativas que generalmente implica una EP. Dicho cuidado puede incluir soporte respiratorio de un respirador artificial, y manejo de fluidos. El uso de medicación anticoagulante también es importante, tanto para tratar al émbolo, como para detener el desarrollo de otro trombo. También pueden considerarse la trombólisis (conocida como "disolución de coágulos"), la embolectomía (remoción quirúrgica del émbolo), o la colocación en la vena cava (uno de los grandes vasos del tórax) de un filtro diseñado para evitar que cualquier coágulo futuro llegue a los pulmones –especialmente en personas que entran en shock, ya que la mortalidad, en dichos casos, llega al 50%. Pueden ser necesarias medidas similares en casos de EP provocada por una burbuja de gas venoso. También puede indicarse terapia de oxígeno hiperbárico, si la condición de la persona no mejora o se deteriora aún luego de aplicar las medidas de apoyo.
Efectos en el buceo
A pesar de los muchos avances médicos, en un período de cinco años la mortalidad por todas las causas en personas que sufrieron una EP debido a factores de riesgo subyacentes, permanece sobre el 30%. Y la hipertensión pulmonar –elevada presión en las arterias que llevan la sangre desde el corazón a los pulmones, una condición que limita la capacidad de realizar ejercicios- a menudo, persiste en individuos que sufrieron una EP, aún después de ser tratados exitosamente. En consecuencia, cualquier determinación del buen estado físico para bucear para aquellas personas que sufrieron una EP debe incluir una evaluación de su función pulmonar, las condiciones subyacentes, el estado de anticoagulación, la capacidad de realizar ejercicios, y el estado de su corazón.
Edema pulmonar por inmersión
El edema pulmonar por inmersión (EPI) es un tipo de edema pulmonar –una acumulación de fluido en los tejidos de los pulmones –que específicamente, afecta a buzos y nadadores. La inmersión a profundidad es un factor clave en el desarrollo del EPI. Esto sucede porque la inmersión en posición vertical provoca un movimiento significativo de fluido desde la periferia hasta el sistema circulatorio central, que resulta en una mayor presión en los capilares del sistema pulmonar. Entre los elementos del ambiente de buceo que contribuyen a que ocurra un EPI se incluyen el hecho de que los buzos respiran gases que son más densos que el aire a nivel del mar, lo que significa que se necesita mayor presión negativa dentro del tórax para inhalar; la probabilidad de que burbujas de gas queden atrapadas en la vasculatura de los pulmones; el medioambiente subacuático frío; y la posibilidad, en escenarios subacuáticos, de esforzarse o entrar en pánico, lo que exacerba la presión capilar elevada.
Mantener un balance adecuado de fluidos en el tejido pulmonar y su vasculatura requiere de una combinación dinámica de varias fuerzas opuestas. Los cambios sin oposición en cualquiera de estas fuerzas pueden provocar la acumulación de un exceso de fluido –o edema- en el tejido pulmonar. Las principales variables implicadas en regular este balance de fluidos son las siguientes:
- Presión oncótica (una forma de presión ejercida por las proteínas) en los capilares pulmonares, los vasos sanguíneos más pequeños del sistema circulatorio.
- Presión oncótica en el fluido intersticial del sistema pulmonar (fluido en las cavidades del tejido pulmonar).
- Permeabilidad de los capilares pulmonares.
- Presión hidrostática (la presión de un fluido en reposo) en los capilares pulmonares.
- Presión hidráulica (la presión de un fluido que está siendo comprimido o bombeado) en el fluido intersticial.
- Presión en los alvéolos, los pequeños sacos de aire de los pulmones.
Estos factores, que en su conjunto se conocen como "Fuerzas de Starling", pueden cuantificarse y ubicarse en una ecuación que luego puede utilizarse para calcular el diferencial neto de las fuerzas.
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El edema pulmonar es provocado por cambios en estas fuerzas –como una caída en los niveles de las proteínas en sangre; una pérdida por los capilares pulmonares debido a la sepsis (una complicación peligrosa de infecciones); un aumento en la presión hidrostática en los capilares pulmonares debido a una insuficiencia cardíaca; y la presión negativa en los alvéolos debido a la resistencia que se produce al respirar a través de un regulador defectuoso. Entre los problemas adicionales que pueden contribuir al desarrollo del edema pulmonar, se incluyen los efectos secundarios de algunos medicamentos cardiovasculares; SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda, una condición potencialmente peligrosa que evita que el oxígeno llegue a los pulmones); la reperfusión (procedimiento que restaura la circulación sanguínea luego de un ataque cardíaco o un accidente cerebro vascular); la cardiomiopatía (un debilitamiento del músculo cardíaco); el edema pulmonar por altitud; la embolia pulmonar (un coágulo sanguíneo alojado en un vaso de los pulmones); la re-expansión (re "inflado" de un pulmón colapsado); la hipertensión pulmonar (presión arterial elevada en las arterias que llevan la sangre desde el corazón a los pulmones); el cáncer de pulmón; hemorragia (sangrado incontrolable); y varios desórdenes del sistema nervioso. Otros factores pueden incluir la sobre hidratación de buzos bien intencionados que escucharon, según la sabiduría popular, que la deshidratación es un factor de riesgo para la enfermedad descompresiva, como también la mala condición física, que puede resultar en una presión negativa mayor en los alvéolos durante una inspiración profunda.
Entre los síntomas del EPI se incluyen dolor en el pecho; disnea (incomodidad o dificultad para respirar); sibilancia, y esputo rosado y espumoso mientras se encuentra sumergido o inmediatamente después de salir a la superficie. La mayoría de las personas que sufren un episodio de EPI no tenían historial o signos significativos que indicaran susceptibilidad a esta condición médica; sin embargo, el riesgo de EPI aumenta con la edad, la obesidad, y presión arterial elevada.
Una vez que se produce el edema, la hipoxia (falta de un adecuado suministro de oxígeno) lleva a la constricción de la vasculatura pulmonar, que empeora la cascada de efectos adversos. La situación puede agravarse aún más si se acompaña de disnea, la que, si se experimenta bajo el agua, puede provocar pánico y un ascenso no controlado a la superficie –lo que lleva a llenar excesivamente de aire los pulmones y hasta el semi ahogamiento.
Para ayudar a diferenciar al edema pulmonar por inmersión de otras condiciones con síntomas similares (como el semi ahogamiento, la enfermedad descompresiva pulmonar, y el síndrome de sobre expansión pulmonar), es importante tener en mente que la aparición del EPI puede ocurrir a profundidad o al llegar a la superficie. Y no necesariamente se precipita por bucear enérgicamente, por un ascenso rápido, o por aspirar agua.
El tratamiento para el EPI debería comenzar sacando a la persona afectada del agua (para aliviar la compresión de los vasos sanguíneos en las extremidades inferiores, permitiendo que los fluidos acumulados en la zona central vuelvan a las extremidades) y con la administración de oxígeno (comenzando al 100% y luego, a una concentración reducida). Un diurético, como el Lasix, puede ayudar a reducir el exceso de fluido intra vascular, aunque la diuresis –la excreción natural de orina del cuerpo - ya puede haber comenzado como resultado de las influencias hormonales. La condición generalmente se resuelve rápidamente en un buzo sano. La hospitalización prolongada no es usual, y si es necesaria, generalmente se debe a los factores contribuyentes, como, por ejemplo, un problema cardíaco subyacente.
Efectos en el buceo
Algunos buzos sufren un episodio de EPI y nunca vuelven a experimentar este problema, pero es probable sufrir episodios reiterados. Se aconseja a cualquier individuo que sufra un primer episodio de EPI que se someta a un examen completo para descartar cualquier condición médica que pueda haber provocado el edema, y que luego mantenga una conversación profunda con el médico con respecto a los riesgos de continuar buceando. Y se insta a todos los buzos para que realicen un mantenimiento periódico de sus reguladores, que se abstengan de sobre hidratarse, y que presten atención a la planificación adecuada de los buceos, para evitar los esfuerzos y la posibilidad de entrar en pánico –como también que mantengan controladas condiciones médicas tales como obesidad e hipertensión.
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