Capítulo 5: Arritmias

"Se estima que para 2050, la fibrilación auricular (FA) afectará a entre 5.6 y 12 millones de norteamericanos."

El cableado eléctrico de su corazón –que controla el ritmo al cual éste late, cada minuto, hora, y día, los 365 días del año –es una de las piezas de ingeniería de la naturaleza más sofisticada y resistente. Sin embargo, pueden ocurrir algunas irregularidades y daños en dicho cableado, que pueden ser provocados por enfermedades, causando síntomas y aumentando el riesgo de una muerte prematura. Los buzos, y cualquier médico que los trate, deberían familiarizarse con las arritmias y sus efectos en la seguridad de los buzos con scuba.

En este capítulo, aprenderá sobre:


Información general sobre arritmias

Se entiende por "arritmia" (o, a veces, "disritmia") al latido cardíaco anormal Se utiliza para describir manifestaciones que van desde condiciones benignas e inofensivas, hasta trastornos del ritmo cardíaco graves y potencialmente peligrosos.

Un corazón normal late entre 60 y 100 veces por minuto. En atletas bien entrenados, o individuos privilegiados que no son atletas, el corazón puede latir, en reposo, tan lentamente como 40 a 50 veces por minuto. Aún las personas completamente sanas, experimentan latidos extra ocasionales, o pequeños cambios en su ritmo cardíaco. Estos pueden estar provocados por algunas sustancias (como la cafeína), o el stress, o pueden ocurrir sin razón aparente. Las arritmias se transforman en graves sólo cuando son prolongadas, o cuando provocan la inadecuada contracción del corazón.

Los latidos extras fisiológicamente significativos pueden originarse en las cámaras más altas del corazón (se denomina "taquicardia supraventricular"), o en las cámaras más bajas del corazón (se denomina "taquicardia ventricular"). La causa de estos latidos extras puede ser un cortocircuito o una vía de conducción extra en el cableado del corazón, o puede ser el resultado de algún otro desorden cardíaco. Las personas que sufren episodios o períodos de latidos cardíacos rápidos, corren el riesgo de perder la consciencia durante tales eventos. Otras personas sufren de una arritmia bastante estable (como la "fibrilación auricular permanente"), pero junto con desórdenes cardiovasculares adicionales u otros problemas de salud que exacerban el efecto de los trastornos en el ritmo. Un latido cardíaco demasiado lento (o un bloqueo cardíaco) también puede causar síntomas.

Efectos en el buceo

Las arritmias graves, como la taquicardia ventricular, y muchos tipos de arritmias auriculares, son incompatibles con el buceo. El riesgo para cualquier persona que desarrolle una arritmia durante el buceo es, por supuesto, perder la consciencia debajo del agua, por ejemplo, es impredecible determinar cuándo comenzará a manifestarse la taquicardia supraventricular, y hasta puede dispararse, simplemente, al sumergir la cara en el agua fría. Cualquier persona que haya sufrido más de una episodio de este tipo de arritmias no debería bucear.

La mayoría de las arritmias requieren medicación, además de inhabilitar a la persona afectada para bucear con seguridad. Pueden hacerse excepciones según cada caso en particular, consultando con un cardiólogo, y un asesor en medicina de buceo.

Una persona que sufre de cualquier tipo de arritmia cardíaca necesita someterse a una completa evaluación médica con un cardiólogo, antes de comenzar a bucear. En algunos casos, los estudios electrofisiológicos pueden identificar una vía de conducción anormal, y el problema puede corregirse. Recientemente, médicos clínicos e investigadores han determinado que las personas con algún tipo de arritmia (cierta clase de síndrome de Wolff-Parkinson-White, que se caracteriza por tener una vía eléctrica extra) pueden bucear luego de una evaluación completa realizada por un cardiólogo. Además, en casos especiales, las personas con arritmias auriculares estables (como la fibrilación auricular simple), pueden bucear con seguridad si un cardiólogo determina que no sufren de otros problemas de salud significativos.


Síncope

El síncope es una abrupta pérdida de la consciencia, seguida de una recuperación relativamente rápida. Sus causas varían desde relativamente benignas a potencialmente peligrosas. Rara vez se pasa por alto, y generalmente, motiva la visita al profesional médico.

Un síncope que ocurre dentro del agua plantea desafíos particulares. Cuando un buzo pierde la consciencia y permanece en el agua, a menudo se produce el ahogamiento. Se requiere de una respuesta rápida para traer a un buzo inconsciente a la superficie y evitar su muerte. El síncope también ocurre al salir del agua, debido a factores tales como el esfuerzo, la deshidratación, y el retorno normal del volumen de sangre a las extremidades inferiores.

La respuesta inicial al síncope debería focalizarse en el ABC* del soporte de vida básico: Abrir vías aéreas, Buscar respiración, Circulación. Puede requerirse soporte de vida cardíaco avanzado. A menudo, colocar de espaldas a los pacientes que sufren un síncope, en un ambiente fresco, los hará recobrar pronto el estado de consciencia. Si el síncope ocurre a continuación de un buceo, es importante considerar la enfermedad descompresiva, la sobre-expansión pulmonar, y el edema pulmonar por inmersión, además de las causas usuales de la condición. Aunque el ataque cardíaco y el síncope provocan la pérdida de la consciencia, pueden diferenciarse claramente.

La lista de posibles causas de síncope es extensa, pero un buen historial médico puede ayudar a eliminar a la mayoría. La edad del paciente, el ritmo cardíaco, el historial familiar, las condiciones médicas, y los medicamentos que ingiere son claves para identificar la causa. Si el síncope está acompañado de convulsiones (conocidas como "movimientos tónicos-clónicos"), puede haber sido provocado por un ataque. Si ocurre luego de realizar un esfuerzo, una condición cardíaca grave puede estar evitando que el corazón mantenga el ritmo de las demandas de la actividad física; el dolor de pecho puede asociarse con este tipo de síncope. Si el pararse de golpe, provoca un síncope, este se debe a una causa conocida como "hipotensión ortostática). Y el dolor, el miedo, orinar, defecar, comer, toser o tragar pueden causar una variante de la condición conocida como "síncope reflejo".

Una evaluación médica luego de un síncope debería incluir un historial y exámenes físicos completos –además de entrevistas con testigos que observaron cuando la persona colapsó, y que puedan comunicar la secuencia de eventos con precisión. Algunos casos pueden requerir una investigación más extensa, y algunos no llevan a ninguna conclusión.

Efectos en el buceo

Mientras se le realiza una evaluación médica, se recomienda que la persona afectada se abstenga de bucear. La causa de un episodio sincopal determinado puede ser difícil de descubrir pero debe perseguirse –especialmente si la persona desea volver a bucear. Una vez que los factores subyacentes se hayan determinado, un asesor en medicina de buceo junto con los especialistas apropiados debería considerar si la persona puede volver a bucear con seguridad.


Extrasístole

Los latidos cardíacos que ocurren fuera del ritmo regular del corazón se conocen como "extrasístoles". A menudo, se forman en los ventrículos, en cuyo caso se refiere a ellos como "contracciones ventriculares prematuras", o, a veces, "complejos ventriculares prematuros", abreviados como CVPs. La causa de estos latidos extras puede ser benigna o estar provocada por una enfermedad cardíaca grave subyacente.

Los CVPs son comunes incluso en personas sanas; han sido informados en el 75% de las personas que se sometieron a monitoreo cardíaco prolongado (durante, al menos, 24 horas). La incidencia de CVPs también aumenta con la edad; se han informado en más del 5% de individuos mayores de 40 años a los que les realizó un electrocardiograma (o ECG, una prueba que, generalmente, toma menos de 10 minutos). Aparentemente los hombres sufren de CVPs más que las mujeres.

La extrasístole en sí misma, usualmente no se siente. Está seguida de una pausa –un latido salteado- ya que el sistema eléctrico del corazón se resetea. La contracción que sigue a la pausa es, generalmente, más fuerte que lo normal, y este latido se percibe, frecuentemente, como una palpitación –un latido inusualmente rápido o intenso. Si las extrasístoles son sostenidas o combinadas con otras anormalidades del ritmo, las personas afectadas también pueden experimentar mareos o desvanecimientos. Las palpitaciones cardíacas y la sensación de latidos perdidos o salteados son las quejas más comunes de aquellos que buscan atención médica para la extrasístole.

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Un examen médico de la condición comienza con un historial y una evaluación física, y también debería incluir un ECG y varios análisis de laboratorio, que incluyan los niveles de electrolitos (como sodio, potasio, y cloruro) en sangre. En algunos casos, los doctores recomiendan un ecocardiograma (examen del corazón con ultrasonido), una prueba de stress y/o el uso de un monitor Holter (un dispositivo que graba la actividad eléctrica cardíaca continuamente por un período de 24 a 48 horas). El monitoreo con Holter puede revelar los CVPs que son unifocales –esto es, que se originan en una sola ubicación. Más preocupantes son los CVPs multifocales –los que se originan en múltiples ubicaciones –y también los que presentan patrones específicos conocidos como fenómeno R sobre T, bigeminismo, y trigeminismo.

Si pueden descartarse desórdenes estructurales graves, como la enfermedad arterial coronaria o la cardiomiopatía (un debilitamiento del músculo cardíaco) –y el paciente permanece asintomático- el único "tratamiento" requerido puede ser la tranquilidad. Pero para pacientes sintomáticos, el tratamiento es menos claro, ya que hay controversia con respecto a la efectividad de las opciones disponibles. Dos medicamentos, comúnmente utilizados para tratar la hipertensión –los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio- se han usado en pacientes con extrasístole, con algo de éxito. También se han prescripto anti arrítmicos para la extrasístole pero los resultados fueron variados. Una opción para pacientes sintomáticos puede ser un procedimiento conocido como ablación cardíaca, si la ubicación donde se originan los latidos extras puede identificarse; el procedimiento implica colocar pequeños electrodos en el corazón por medio de catéteres, de modo de provocar una descarga eléctrica en las ubicaciones afectadas para re-cablear los circuitos defectuosos del corazón.

Efectos en el buceo

Aunque los CVPs están presentes en un gran porcentaje de personas que, por lo demás, se encuentran sanas, han demostrado aumentar la mortalidad a través del tiempo. Si los CVPs se detectan, es importante investigarlos y que las condiciones asociadas conocidas se descarten. Los buzos que experimentan CVPs y también sufren de enfermedad arterial coronaria o cardiomiopatía se expondrán a un importante riesgo si continúan buceando. Los buzos diagnosticados con fenómeno R sobre T, episodios pasajeros de taquicardia ventricular, o CVPs multifocales, también deberían abstenerse de bucear. Los buzos que experimentan CVPs pero se mantienen asintomáticos pueden considerar volver a bucear; dichas personas deberían conversar con sus cardiólogos sobre sus resultados médicos, su deseo de continuar buceando, y la clara comprensión de los riesgos que esto implica


Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA o FibA), es la forma más común de la arritmia; se caracteriza por un latido rápido e irregular. Es el resultado de una alteración de las señales eléctricas que normalmente, hacen que el corazón se contraiga a un ritmo controlado. Por el contrario, impulsos caóticos y rápidos provocan una acción descoordinada de llenado auricular y bombeo ventricular. Esto lleva a una disminución del gasto cardíaco general, que puede afectar la capacidad de ejercicio de la persona, o aún provocar la inconsciencia. Además, la FA hace que la sangre inunde la aurícula, lo que promueve la formación de coágulos que pueden soltarse e ingresar al sistema circulatorio; si esto ocurre, puede provocarse un accidente cerebro vascular (ACV).

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Recientes estudios realizados en los Estado Unidos han demostrado una creciente incidencia de FA en general, tanto como diferencias raciales significativas en su prevalencia. Se descubrió recientemente que el riesgo de por vida de FA (a los 80 años) es del 21% en hombres blancos y del 17% en mujeres blancas, pero de sólo el 11% en afroamericanos de ambos sexos. Se estima que para 2050, la FA afectará entre 5.6 y 12 millones de norteamericanos. Estas cifras son significativas, porque se asocia la FA con un riesgo de cuatro o cinco veces más alto de sufrir un ataque isquémico (infarto cardiaco). Las personas con FA, luego de modificar otros factores de riesgo, también corren un riesgo dos veces mayor de sufrir de demencia.

Las causas más comunes de FA son la hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. Entre las causas adicionales se incluyen un historial de desórdenes valvulares, la cardiomiopatía hipertrófica (un engrosamiento del músculo cardíaco), la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar, la obesidad, el hipertiroidismo (también llamado "tiroides hiperactiva"), un alto consumo de alcohol, el desequilibrio de los electrolitos en sangre, la cirugía cardíaca, y la insuficiencia cardíaca.

Algunas personas con FA no experimentan síntomas e ignoran que padecen la enfermedad hasta que la descubren durante un examen físico. Otras pueden experimentar algunos de los siguientes síntomas:

  • Palpitaciones (latidos rápidos e irregulares o una sensación de golpeteo en el pecho)
  • Debilidad
  • Habilidad reducida para realizar ejercicios
  • Fatiga
  • Mareo
  • Mareo
  • Confusión
  • Falta de aire
  • Dolor en el pecho

La incidencia y duración de la fibrilación auricular generalmente están comprendidas en uno de estos tres patrones:

  • Ocasional (o "paroxística"): La alteración en el ritmo y sus síntomas van y vienen, durando desde unos pocos minutos hasta unas horas, y luego se detienen solos. Dichos eventos pueden ocurrir un par de veces por año, y su frecuencia, generalmente, aumenta con el paso del tiempo.
  • Persistente: El ritmo cardíaco no vuelve a normalizarse por sí solo, y se requiere tratamiento –como un shock eléctrico o medicamentos, para recuperar el ritmo normal.
  • Permanente: El ritmo cardíaco no vuelve a normalizarse. Puede requerirse tratamiento para controlar la frecuencia cardíaca, y prescribirse medicación para evitar la formación de coágulos sanguíneos.

Debería investigarse cada nuevo caso de FA y determinar sus causas. Una investigación puede incluir un examen físico, un electrocardiograma, la medición de los niveles de electrolitos, que incluya magnesio, una prueba de hormona tiroidea, un eco cardiograma, conteo sanguíneo completo (biometría hemática), y/o una radiografía de tórax.

Tratar la causa subyacente de la FA puede ayudar a controlar la fibrilación auricular. Varios medicamentos, incluso los beta bloqueantes, pueden ayudar a regular la frecuencia cardíaca. Un procedimiento conocido como cardioversión –que puede realizarse ya sea mediante un shock eléctrico suave o con medicación- puede hacer que el corazón vuelva al ritmo normal; antes de intentar la cardioversión, es esencial asegurarse de que no se haya formado un coágulo en la aurícula. La ablación cardíaca, descripta en la sección sobreExtrasístoletambién puede utilizarse para tratar la FA. Además, a menudo se prescriben medicamentos anticoagulantes para personas con FA para evitar la formación de coágulos, y en consecuencia, reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. También debe notarse que los efectos neurológicos de una embolia cerebral, asociada con la FA puede, a veces, confundirse con los síntomas de la enfermedad descompresiva.

Efectos en el buceo

Debe realizarse un examen médico completo para identificar la causa subyacente de la fibrilación auricular. A menudo, dicha causa es lo que más preocupa al considerar el buen estado físico para bucear. Pero aún la fibrilación auricular en sí misma puede ejercer un impacto significativo en el gasto cardíaco, y en consecuencia, en la capacidad máxima de ejercicio. Las personas que experimentan episodios recurrentes de FA sintomática deberían abstenerse de continuar buceando. Los medicamentos a menudo utilizados para controlar la fibrilación auricular pueden presentar sus propios inconvenientes, provocando arritmias y/o afectando la capacidad del individuo para realizar ejercicios. Es esencial que cualquier persona diagnosticada con FA converse profundamente con un cardiólogo antes de retomar la actividad.


Paro cardíaco súbito

El paro cardíaco súbito (PCS) –el cese de los latidos del corazón, con poca o ninguna advertencia- es una emergencia médica aguda. Durante el evento, la sangre deja de circular hacia los órganos vitales del cuerpo, incluyendo el cerebro, los riñones, y el corazón en sí. Privados de oxígeno, estos órganos mueren en minutos, Si el paro cardiaco no se atiende rápidamente, la persona afectada no sobrevivirá.

Entre las causas de un PCS se incluyen el infarto de miocardio (ataque cardíaco), la insuficiencia cardíaca, el ahogamiento, la enfermedad arterial coronaria, anormalidades en los electrolitos, el consumo de drogas, anormalidades en el sistema de conducción eléctrica del corazón, la cardiomiopatía (un debilitamiento del músculo cardíaco), y la embolia (un coágulo que se aloja en un vaso sanguíneo principal del propio corazón como órgano).

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El PCS es responsable de 450.000 muertes en los Estados Unidos cada año, y del 63% de las muertes cardíacas en norteamericanos mayores de 35 años. El riesgo de muerte súbita en adultos aumenta seis veces a medida que avanza la edad, colocándose a la par de la creciente incidencia de enfermedad cardíaca isquémica. El riesgo de PCS es mayor en aquellas personas con enfermedades cardíacas estructurales, pero en el 50% de las muertes súbitas, la víctima desconocía que padecía enfermedad cardíaca, y en el 20% de las autopsias realizadas luego de dichas muertes, no se hallaron anormalidades cardiovasculares estructurales.

Aunque generalmente hay muy poca advertencia antes de un paro cardíaco súbito, en ocasiones el individuo puede experimentar mareo, dificultad para respirar, palpitaciones o dolor en el pecho.

El tratamiento inmediato debería focalizarse en restaurar la circulación rápidamente realizando compresiones en el tórax o RCP, y desfibrilación. Luego de la reanimación, la víctima debería ser llevada a un hospital lo más pronto posible. El tratamiento posterior puede consistir principalmente, en eliminar la causa subyacente del paro a través de la administración de medicación, cirugía, o el implante de dispositivos eléctricos.

Algunas estrategias preventivas incluyen reconocer los signos de advertencia del PCS, en caso de que ocurran; identificar, eliminar, o controlar cualquier factor de riesgo que pueda afectarlo; y planificar exámenes físicos regulares, y pruebas apropiadas, cuando se le indiquen.

Efectos en el buceo

Los buzos con cualquier síntoma de enfermedad cardiovascular deberían ser evaluados por un cardiólogo y un especialista en medicina del buceo con respecto a su continuidad en la práctica de la actividad. En personas asintomáticas, el riesgo de PCS puede evaluarse utilizando los factores de riesgo cardiovascular ya conocidos como fumar, alta presión arterial, colesterol alto, diabetes, falta de ejercicio físico, y sobrepeso. Por ejemplo, las personas que fuman tienen un riesgo dos veces y medio mayor de sufrir de muerte súbita que los no fumadores.


Cuestiones relacionadas con un marcapasos implantado

Un marcapasos es un dispositivo pequeño que funciona con baterías que puede ayudar a que el corazón de una persona lata a un ritmo regular. Esto lo realiza, generando una leve corriente eléctrica que estimula al corazón para que lata. El dispositivo se implanta bajo la piel del pecho, justo debajo de la clavícula, y se "conecta" al corazón con pequeños cables que se insertan en el órgano a través de sus vasos principales. En algunas personas, el corazón puede necesitar sólo ayuda intermitente del marcapasos, si la pausa entre dos latidos es demasiado larga. En otras personas, sin embargo, el corazón puede depender por completo del marcapasos para la estimulación regular de los latidos

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Pecho con el marcapasos en las radiografías

Efectos en el buceo

Cada caso relacionado con el uso de un marcapasos debe ser evaluado individualmente. Los dos factores más importantes para tener en cuenta son los siguientes:

  1. ¿Por qué la persona depende de un marcapasos?
  2. ¿Es el marcapasos apto para funcionar a profundidades (en otras palabras, presiones) compatibles con el buceo recreativo –más un margen agregado de seguridad?

La razón para el segundo factor es que un marcapasos se implanta en tejidos justo debajo de la piel, y en consecuencia, se expone, durante un buceo, a las mismas presiones ambiente que el buzo. Para bucear con seguridad, un marcapasos debe estar calificado para funcionar a una profundidad de, al menos 130 pies (40 metros), y debe operar satisfactoriamente durante condiciones de cambios de presión relativamente rápidos, como los que se experimentan durante el ascenso y el descenso.

Como sucede con cualquier medicación o dispositivo médico, el factor más importante para determinar el buen estado físico de una persona para bucear es el problema subyacente que llevó al implante del marcapasos. La necesidad de tener un marcapasos generalmente indica una alteración seria en el propio sistema de conducción del corazón.

Si la alteración se originó en un daño estructural del músculo cardíaco en sí, como suele ser el caso cuando alguien sufre un ataque cardíaco importante, la persona puede carecer de buen estado cardiovascular para bucear con seguridad.

Algunas personas, sin embargo, dependen de un marcapasos no porque el músculo cardíaco se haya dañado, sino simplemente, porque la zona que genera los impulsos que hacen que el músculo cardíaco se contraiga no funciona consistente o adecuadamente. O el sistema de circuitos que conduce los impulsos al músculo puede estar dañado, dando como resultado señales impropias o irregulares. Sin la ayuda de un marcapasos, estas personas podrían sufrir episodios de síncope (desmayos). Otras pueden haber sufrido un ataque cardíaco lo suficientemente leve que le dejó un daño residual mínimo al músculo cardíaco, pero su sistema de conducción no es confiable, y en consecuencia, necesita el impulso de un marcapasos.

Si un cardiólogo determina que el nivel del estado cardiovascular de una persona es suficiente para bucear con seguridad, y el marcapasos de esa persona es apto para funcionar a una presión de, al menos 130 pies (40 metros), puede considerarse que esa persona se encuentra en buen estado físico para practicar buceo recreativo. Pero una vez más, es fundamental insistir que cualquier buzo con problemas cardíacos debe controlarse con su médico antes de bucear.

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