Capítulo 5: Arritmias

“By 2050, it is estimated that atrial fibrillation (AFib) will affect between 5.6 million and 12 million Americans.”

The electrical wiring of your heart — which controls the rate at which your heart beats, every minute, hour and day, 365 days a year — is one of the most sophisticated and enduring pieces of nature’s engineering. However, there are some irregularities that can occur in that wiring as well as damage that can be caused by disease, all of which can cause symptoms and increase the risk of premature death. Divers, and any physicians who treat them, should be familiar with arrhythmias and their effects on the safety of scuba divers.

In this chapter, you’ll learn about:


Información general sobre arritmias

The term “arrhythmia” (or, sometimes, “dysrhythmia”) means an abnormal heartbeat. It is used to describe manifestations ranging from benign, harmless conditions to severe, life-threatening disturbances of the heart’s rhythm.

A normal heart beats between 60 and 100 times a minute. In well-trained athletes, or even select nonathletic individuals, the heart may beat at rest as slowly as 40 to 50 times a minute. Even entirely healthy, normal individuals experience occasional extra beats or minor changes in their heart’s rhythm. These can be caused by drugs (such as caffeine) or stress or can occur for no apparent reason. Arrhythmias become serious only when they are prolonged or when they do not result in proper contraction of the heart.

Physiologically significant extra heartbeats may originate in the upper chambers of the heart (this is called “supraventricular tachycardia”) or in the lower chambers of the heart (this is called “ventricular tachycardia”). The cause of these extra beats may be a short circuit or an extra conduction pathway in the heart’s wiring, or it may be the result of some other cardiac disorder. People who have episodes or periods of rapid heartbeat are at risk of losing consciousness during such events. Other people have a fairly stable arrhythmia (such as “fixed atrial fibrillation”) but in conjunction with additional cardiovascular disorders or other health problems that exacerbate the effect of their rhythm disturbance. A too-slow heartbeat (or a heart blockage) may cause symptoms, too.

Efectos en el buceo

Serious arrhythmias, such as ventricular tachycardia and many types of atrial arrhythmia, are incompatible with diving. The risk for any person who develops an arrhythmia during a dive is, of course, losing consciousness while underwater. Supraventricular tachycardia, for example, is unpredictable in its onset and may even be triggered simply by immersing one’s face in cold water. Anyone who has had more than one episode of this type of arrhythmia should not dive.

La mayoría de las arritmias requieren medicación, además de inhabilitar a la persona afectada para bucear con seguridad. Pueden hacerse excepciones según cada caso en particular, consultando con un cardiólogo, y un asesor en medicina de buceo.

Una persona que sufre de cualquier tipo de arritmia cardíaca necesita someterse a una completa evaluación médica con un cardiólogo, antes de comenzar a bucear. En algunos casos, los estudios electrofisiológicos pueden identificar una vía de conducción anormal, y el problema puede corregirse. Recientemente, médicos clínicos e investigadores han determinado que las personas con algún tipo de arritmia (cierta clase de síndrome de Wolff-Parkinson-White, que se caracteriza por tener una vía eléctrica extra) pueden bucear luego de una evaluación completa realizada por un cardiólogo. Además, en casos especiales, las personas con arritmias auriculares estables (como la fibrilación auricular simple), pueden bucear con seguridad si un cardiólogo determina que no sufren de otros problemas de salud significativos.


Síncope

El síncope es una abrupta pérdida de la consciencia, seguida de una recuperación relativamente rápida. Sus causas varían desde relativamente benignas a potencialmente peligrosas. Rara vez se pasa por alto, y generalmente, motiva la visita al profesional médico.

Un síncope que ocurre dentro del agua plantea desafíos particulares. Cuando un buzo pierde la consciencia y permanece en el agua, a menudo se produce el ahogamiento. Se requiere de una respuesta rápida para traer a un buzo inconsciente a la superficie y evitar su muerte. El síncope también ocurre al salir del agua, debido a factores tales como el esfuerzo, la deshidratación, y el retorno normal del volumen de sangre a las extremidades inferiores.

La respuesta inicial al síncope debería focalizarse en el ABC* del soporte de vida básico: Abrir vías aéreas, Buscar respiración, Circulación. Puede requerirse soporte de vida cardíaco avanzado. A menudo, colocar de espaldas a los pacientes que sufren un síncope, en un ambiente fresco, los hará recobrar pronto el estado de consciencia. Si el síncope ocurre a continuación de un buceo, es importante considerar la enfermedad descompresiva, la sobre-expansión pulmonar, y el edema pulmonar por inmersión, además de las causas usuales de la condición. Aunque el ataque cardíaco y el síncope provocan la pérdida de la consciencia, pueden diferenciarse claramente.

The list of possible causes of syncope is extensive, but a good medical history can help eliminate the majority of them. The patient’s age, heart rate, family history, medical conditions and medications are key in identifying the cause. If syncope is accompanied by convulsions (known as “tonic-clonic movements”), it may have been precipitated by a seizure. If it occurs upon exertion, a serious cardiac condition may be preventing the heart from keeping up with the demands of the physical activity; chest pain may be associated with this type of syncope. If standing up quickly results in syncope, that points to a cause known as “orthostatic hypotension.” And pain, fear, urination, defecation, eating, coughing or swallowing may cause a variation of the condition known as “reflex syncope.”

A medical evaluation after an incident of syncope should include a thorough history and physical — plus interviews with witnesses who observed the individual’s collapse and who can accurately relay the sequence of events. A few cases may require more extensive investigation, and some result in no conclusion.

Efectos en el buceo

While a medical evaluation is being conducted, it is recommended that the affected individual refrain from any further diving. The cause of a given syncopal episode can be elusive but must be pursued — especially if the individual hopes to return to diving. Once the underlying factors have been determined, a diving medical officer and appropriate specialists should consider whether diving can be resumed safely.


Extrasístole

Heart beats that occur outside the heart’s regular rhythm are known as “extrasystoles.” They often arise in the ventricles, in which case they are referred to as “premature ventricular contractions” or sometimes “premature ventricular complexes,” abbreviated as PVCs. The cause of such extra beats can be benign or can result from serious underlying heart disease.

Los CVPs son comunes incluso en personas sanas; han sido informados en el 75% de las personas que se sometieron a monitoreo cardíaco prolongado (durante, al menos, 24 horas). La incidencia de CVPs también aumenta con la edad; se han informado en más del 5% de individuos mayores de 40 años a los que les realizó un electrocardiograma (o ECG, una prueba que, generalmente, toma menos de 10 minutos). Aparentemente los hombres sufren de CVPs más que las mujeres.

The extrasystole itself is usually not felt. It is followed by a pause — a skipped beat — as the heart’s electrical system resets itself. The contraction following the pause is usually more forceful than normal, and this beat is frequently perceived as a palpitation — an unusually rapid or intense beat. If extrasystoles are either sustained or combined with other rhythm abnormalities, affected individuals may also experience dizziness or lightheadedness. Heart palpitations and the sensation of missed or skipped beats are the most common complaints of those who seek medical care for extrasystole.

A medical examination of the condition begins with a history and physical and should also include an ECG and various laboratory tests, including the levels of electrolytes (such as sodium, potassium and chloride) in the blood. In some cases, doctors may recommend an echocardiogram (an ultrasound examination of the heart), a stress test and/or the use of a Holter monitor (a device that records the heart’s electrical activity continuously for a 24- to 48-hour period). Holter monitoring may uncover PVCs that are unifocal — that is, they originate from a single location. Of greater concern are multifocal PVCs — those that arise from multiple locations — as well as those that exhibit specific patterns known R-on-T phenomenon, bigeminy and trigeminy.

If serious structural disorders, such as coronary artery disease or cardiomyopathy (a weakening of the heart muscle), can be ruled out — and the patient remains asymptomatic — the only “treatment” required may be reassurance. But for symptomatic patients, the course is less clear, as there is controversy regarding the effectiveness of the available treatment options. Two drugs commonly used to treat high blood pressure — beta blockers and calcium channel blockers — have been used in patients with extrasystole with some success. Antiarrhythmics have also been prescribed for extrasystole but have met with mixed reviews. A procedure known as cardiac ablation may be an option for symptomatic patients, if the location where their extra beats arise can be identified; the procedure involves threading tiny electrodes into the heart via catheters, then zapping the affected locations to rewire the heart’s faulty circuits.

Efectos en el buceo

Aunque los CVPs están presentes en un gran porcentaje de personas que, por lo demás, se encuentran sanas, han demostrado aumentar la mortalidad a través del tiempo. Si los CVPs se detectan, es importante investigarlos y que las condiciones asociadas conocidas se descarten. Los buzos que experimentan CVPs y también sufren de enfermedad arterial coronaria o cardiomiopatía se expondrán a un importante riesgo si continúan buceando. Los buzos diagnosticados con fenómeno R sobre T, episodios pasajeros de taquicardia ventricular, o CVPs multifocales, también deberían abstenerse de bucear. Los buzos que experimentan CVPs pero se mantienen asintomáticos pueden considerar volver a bucear; dichas personas deberían conversar con sus cardiólogos sobre sus resultados médicos, su deseo de continuar buceando, y la clara comprensión de los riesgos que esto implica


Fibrilación auricular

Atrial fibrillation (AF or AFib), the most common form of arrhythmia, is characterized by a fast and irregular heartbeat. It results from a disturbance of the electrical signals that normally make the heart contract in a controlled rhythm. Instead, chaotic and rapid impulses cause uncoordinated atrial filling and ventricle pumping action. This leads to a decrease in overall cardiac output, which can affect one’s exercise capacity or even result in unconsciousness. In addition, AF causes blood to pool in the atria, which promotes the formation of blood clots that may break loose and enter the circulatory system; if this occurs, it may result in a stroke.

Recientes estudios realizados en los Estado Unidos han demostrado una creciente incidencia de FA en general, tanto como diferencias raciales significativas en su prevalencia. Se descubrió recientemente que el riesgo de por vida de FA (a los 80 años) es del 21% en hombres blancos y del 17% en mujeres blancas, pero de sólo el 11% en afroamericanos de ambos sexos. Se estima que para 2050, la FA afectará entre 5.6 y 12 millones de norteamericanos. Estas cifras son significativas, porque se asocia la FA con un riesgo de cuatro o cinco veces más alto de sufrir un ataque isquémico (infarto cardiaco). Las personas con FA, luego de modificar otros factores de riesgo, también corren un riesgo dos veces mayor de sufrir de demencia.

The most common causes of AF are hypertension and coronary artery disease. Additional causes include a history of valvular disorders, hypertrophic cardiomyopathy (a thickening of the heart’s muscle), deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism, obesity, hyperthyroidism (also called “overactive thyroid”), heavy alcohol consumption, an imbalance of electrolytes in the blood, cardiac surgery and heart failure.

Some people with AF experience no symptoms and are unaware they have the condition until it’s discovered during a physical examination. Others may experience symptoms such as the following:

  • Palpitaciones (latidos rápidos e irregulares o una sensación de golpeteo en el pecho)
  • Debilidad
  • Habilidad reducida para realizar ejercicios
  • Fatiga
  • Mareo
  • Mareo
  • Confusión
  • Falta de aire
  • Dolor en el pecho

La incidencia y duración de la fibrilación auricular generalmente están comprendidas en uno de estos tres patrones:

  • Occasional (or “paroxysmal”): La alteración en el ritmo y sus síntomas van y vienen, durando desde unos pocos minutos hasta unas horas, y luego se detienen solos. Dichos eventos pueden ocurrir un par de veces por año, y su frecuencia, generalmente, aumenta con el paso del tiempo.
  • Persistente: The heart’s rhythm doesn’t go back to normal on its own, and treatment — such as an electrical shock or medication — is required to restore a normal rhythm.
  • Permanente: The heart’s rhythm can’t be restored to normal. Treatment may be required to control the heart rate, and medication may be prescribed to prevent the formation of blood clots.

Debería investigarse cada nuevo caso de FA y determinar sus causas. Una investigación puede incluir un examen físico, un electrocardiograma, la medición de los niveles de electrolitos, que incluya magnesio, una prueba de hormona tiroidea, un eco cardiograma, conteo sanguíneo completo (biometría hemática), y/o una radiografía de tórax.

Treating the underlying cause of AF can help control the fibrillation. Various medications, including beta blockers, may help regulate the heart rate. A procedure known as cardioversion — which can be performed with either a mild electrical shock or medication — may prompt the heart to revert to a normal rhythm; before cardioversion is attempted, it is essential to ensure that a clot has not formed in the atrium. Cardiac ablation, which is described in the “Extrasístole” section, may also be used to treat AF. In addition, anticoagulant drugs are often prescribed for individuals with AF to prevent the formation clots and thus reduce their risk of stroke. It is also of note that the neurological effects of an embolic stroke associated with AF can sometimes be confused with the symptoms of decompression sickness.

Efectos en el buceo

A thorough medical examination should be conducted to identify the underlying cause of the atrial fibrillation. It is often the underlying cause that is of most concern regarding fitness to dive. But even atrial fibrillation itself can have a significant impact on cardiac output and therefore on maximum exercise capacity. Individuals who experience recurrent episodes of symptomatic AF should refrain from further diving. The medications often used to control atrial fibrillation can present their own problems, by causing other arrhythmias and/or impairing the individual’s exercise capacity. It is essential that anyone diagnosed with AF have a detailed discussion with a cardiologist before resuming diving.


Paro cardíaco súbito

Sudden cardiac arrest (SCA) — a cessation of the heart’s beating action, with little or no warning — is an acute medical emergency. During the arrest, blood stops circulating to the body’s vital organs, including the brain, the kidneys and the heart itself. Cut off from oxygen, these organs die within minutes. If the arrest is not corrected quickly, the affected individual will not survive.

The causes of SCA include myocardial infarction (heart attack), heart failure, drowning, coronary artery disease, electrolyte abnormalities, drugs, abnormalities in the heart’s electrical conduction system, cardiomyopathy (a weakening of the heart muscle) and embolism (a clot that has lodged in a major vessel).

El PCS es responsable de 450.000 muertes en los Estados Unidos cada año, y del 63% de las muertes cardíacas en norteamericanos mayores de 35 años. El riesgo de muerte súbita en adultos aumenta seis veces a medida que avanza la edad, colocándose a la par de la creciente incidencia de enfermedad cardíaca isquémica. El riesgo de PCS es mayor en aquellas personas con enfermedades cardíacas estructurales, pero en el 50% de las muertes súbitas, la víctima desconocía que padecía enfermedad cardíaca, y en el 20% de las autopsias realizadas luego de dichas muertes, no se hallaron anormalidades cardiovasculares estructurales.

Aunque generalmente hay muy poca advertencia antes de un paro cardíaco súbito, en ocasiones el individuo puede experimentar mareo, dificultad para respirar, palpitaciones o dolor en el pecho.

El tratamiento inmediato debería focalizarse en restaurar la circulación rápidamente realizando compresiones en el tórax o RCP, y desfribilación. Luego de la reanimación, la víctima debería ser llevada a un hospital lo más pronto posible. El tratamiento posterior puede consistir principalmente, en eliminar la causa subyacente del paro a través de la administración de medicación, cirugía, o el implante de dispositivos eléctricos.

Algunas estrategias preventivas incluyen reconocer los signos de advertencia del PCS, en caso de que ocurran; identificar, eliminar, o controlar cualquier factor de riesgo que pueda afectarlo; y planificar exámenes físicos regulares, y pruebas apropiadas, cuando se le indiquen.

Efectos en el buceo

Los buzos con cualquier síntoma de enfermedad cardiovascular deberían ser evaluados por un cardiólogo y un especialista en medicina del buceo con respecto a su continuidad en la práctica de la actividad. En personas asintomáticas, el riesgo de PCS puede evaluarse utilizando los factores de riesgo cardiovascular ya conocidos como fumar, alta presión arterial, colesterol alto, diabetes, falta de ejercicio físico, y sobrepeso. Por ejemplo, las personas que fuman tienen un riesgo dos veces y medio mayor de sufrir de muerte súbita que los no fumadores.


Cuestiones relacionadas con un marcapasos implantado

A pacemaker is a small battery-operated device that helps an individual’s heart beat in a regular rhythm. It does this by generating a slight electrical current that stimulates the heart to beat. The device is implanted under the skin of the chest, just below the collarbone, and is hooked up to heart with tiny wires that are threaded into the organ through its major vessels. In some individuals, the heart may need only intermittent help from the pacemaker, if the pause between two beats becomes too long. In others, however, the heart may depend completely on the pacemaker for regular stimulation of its beating action.

Chest with the pace maker on x-rays

Efectos en el buceo

Cada caso relacionado con el uso de un marcapasos debe ser evaluado individualmente. Los dos factores más importantes para tener en cuenta son los siguientes:

  1. ¿Por qué la persona depende de un marcapasos?
  2. Is the individual’s pacemaker rated to perform at depths (in other words, pressures) compatible with recreational diving — plus an added margin of safety?

La razón para el segundo factor es que un marcapasos se implanta en tejidos justo debajo de la piel, y en consecuencia, se expone, durante un buceo, a las mismas presiones ambiente que el buzo. Para bucear con seguridad, un marcapasos debe estar calificado para funcionar a una profundidad de, al menos 130 pies (40 metros), y debe operar satisfactoriamente durante condiciones de cambios de presión relativamente rápidos, como los que se experimentan durante el ascenso y el descenso.

As with any medication or medical device, the underlying problem that led to the implantation of the pacemaker is the most significant factor in determining someone’s fitness to dive. The need to have a pacemaker implanted usually indicates a serious disturbance in the heart’s own conduction system.

Si la alteración se originó en un daño estructural del músculo cardíaco en sí, como suele ser el caso cuando alguien sufre un ataque cardíaco importante, la persona puede carecer de buen estado cardiovascular para bucear con seguridad.

Algunas personas, sin embargo, dependen de un marcapasos no porque el músculo cardíaco se haya dañado, sino simplemente, porque la zona que genera los impulsos que hacen que el músculo cardíaco se contraiga no funciona consistente o adecuadamente. O el sistema de circuitos que conduce los impulsos al músculo puede estar dañado, dando como resultado señales impropias o irregulares. Sin la ayuda de un marcapasos, estas personas podrían sufrir episodios de síncope (desmayos). Otras pueden haber sufrido un ataque cardíaco lo suficientemente leve que le dejó un daño residual mínimo al músculo cardíaco, pero su sistema de conducción no es confiable, y en consecuencia, necesita el impulso de un marcapasos.

If a cardiologist determines that an individual’s level of cardiovascular fitness is sufficient for safe diving, and the individual’s pacemaker is rated to function at a pressure of at least 130 feet (40 meters), that individual may be considered fit for recreational diving. But once again, it cannot be emphasized strongly enough that any divers with cardiac issues check with their doctor before diving.

Siguiente: Chapter 6 – Pulmonary and Venous Disorders >

Español de México