"D'ici 2050, on estime que la fibrillation auriculaire affectera entre 5,6 et 12 millions d'Américains.
Le câblage électrique de votre cœur - qui contrôle le rythme auquel il bat, à chaque minute, heure et jour, 365 jours par an - est l'un des éléments les plus sophistiqués et les plus durables de l'ingénierie naturelle. Cependant, des irrégularités peuvent se produire dans ce câblage et des dommages peuvent être causés par la maladie, ce qui peut entraîner des symptômes et augmenter le risque de décès prématuré. Les plongeurs et les médecins qui les traitent doivent connaître les arythmies et leurs effets sur la sécurité des plongeurs sous-marins.
Dans ce chapitre, vous apprendrez ce qui suit :
- Aperçu des arythmies
- Syncope
- Extrasystole
- Fibrillation auriculaire
- Arrêt cardiaque soudain
- Questions relatives aux stimulateurs cardiaques implantés
Aperçu des arythmies
Le terme "arythmie" (ou, parfois, "dysrythmie") désigne un rythme cardiaque anormal. Il est utilisé pour décrire des manifestations allant d'affections bénignes et inoffensives à des troubles graves du rythme cardiaque mettant en jeu le pronostic vital.
Un cœur normal bat entre 60 et 100 fois par minute. Chez les athlètes bien entraînés, ou même chez certains individus non sportifs, le cœur peut battre au repos aussi lentement que 40 à 50 fois par minute. Même les personnes tout à fait saines et normales connaissent parfois des battements supplémentaires ou des modifications mineures du rythme cardiaque. Ceux-ci peuvent être provoqués par des médicaments (comme la caféine) ou par le stress, ou peuvent survenir sans raison apparente. Les arythmies ne deviennent graves que lorsqu'elles se prolongent ou qu'elles n'entraînent pas une contraction correcte du cœur.
Les battements supplémentaires physiologiquement significatifs peuvent provenir des cavités supérieures du cœur (on parle alors de "tachycardie supraventriculaire") ou des cavités inférieures du cœur (on parle alors de "tachycardie ventriculaire"). La cause de ces battements supplémentaires peut être un court-circuit ou une voie de conduction supplémentaire dans le câblage du cœur, ou peut être le résultat d'un autre trouble cardiaque. Les personnes qui ont des épisodes ou des périodes de battements cardiaques rapides risquent de perdre connaissance au cours de ces événements. D'autres personnes présentent une arythmie relativement stable (comme une "fibrillation auriculaire fixe"), mais associée à d'autres troubles cardiovasculaires ou à d'autres problèmes de santé qui exacerbent l'effet de leur trouble du rythme. Un rythme cardiaque trop lent (ou un blocage du cœur) peut également provoquer des symptômes.
Effet sur la plongée
Les arythmies graves, telles que la tachycardie ventriculaire et de nombreux types d'arythmie auriculaire, sont incompatibles avec la plongée. Le risque pour toute personne qui développe une arythmie au cours d'une plongée est, bien entendu, de perdre connaissance sous l'eau. La tachycardie supraventriculaire, par exemple, est imprévisible dans son apparition et peut même être déclenchée simplement en immergeant le visage dans l'eau froide. Toute personne ayant connu plus d'un épisode de ce type d'arythmie ne devrait pas plonger.
La plupart des arythmies nécessitant un traitement médicamenteux interdisent également à la personne concernée de plonger en toute sécurité. Des exceptions peuvent être faites au cas par cas, en consultation avec un cardiologue et un médecin de plongée.
Toute personne souffrant d'une arythmie cardiaque doit faire l'objet d'une évaluation médicale complète par un cardiologue avant de pratiquer la plongée. Dans certains cas, des études électrophysiologiques peuvent identifier une voie de conduction anormale et le problème peut être corrigé. Récemment, les cliniciens et les chercheurs ont déterminé que les personnes souffrant de certaines arythmies (comme certains types de syndrome de Wolff-Parkinson-White, qui se caractérise par une voie de conduction électrique supplémentaire) peuvent pratiquer la plongée en toute sécurité après une évaluation complète par un cardiologue. De même, dans certains cas, les personnes souffrant d'arythmie auriculaire stable (comme la fibrillation auriculaire non compliquée) peuvent plonger en toute sécurité si un cardiologue détermine qu'elles n'ont pas d'autres problèmes de santé importants.
Syncope
La syncope est une perte de conscience brutale suivie d'une récupération relativement rapide. Les causes de la syncope peuvent être relativement bénignes ou mettre la vie en danger. Elle est rarement négligée et précipite généralement la consultation d'un professionnel de la santé.
Les syncopes qui se produisent dans ou autour de l'eau posent des problèmes particuliers. La noyade survient souvent lorsqu'un plongeur perd connaissance et reste dans l'eau. Une réponse rapide est nécessaire pour ramener un plongeur inconscient à la surface et éviter qu'il ne meure. La syncope peut également survenir à la sortie de l'eau, en raison de facteurs tels que l'effort, la déshydratation et le retour normal du volume sanguin dans les extrémités inférieures.
La réponse initiale à une syncope doit se concentrer sur l'ABC de la réanimation de base : voies respiratoires, respiration et circulation. Une assistance cardiaque avancée peut s'avérer nécessaire. Souvent, le fait de placer les patients syncopaux sur le dos dans un environnement frais leur permet de reprendre rapidement conscience. Si une syncope survient après une plongée, il est important d'envisager la maladie de décompression, la surinflation pulmonaire et l'œdème pulmonaire d'immersion en plus des causes habituelles de l'affection. Bien que la syncope et l'arrêt cardiaque entraînent tous deux une perte de conscience, il est généralement possible de les différencier clairement.
La liste des causes possibles de syncope est longue, mais un bon historique médical permet d'en éliminer la majorité. L'âge du patient, son rythme cardiaque, ses antécédents familiaux, son état de santé et les médicaments qu'il prend sont essentiels pour identifier la cause. Si la syncope s'accompagne de convulsions (appelées "mouvements tonico-cloniques"), elle peut avoir été précipitée par une crise d'épilepsie. Si elle survient à l'effort, il se peut qu'une affection cardiaque grave empêche le cœur de répondre aux exigences de l'activité physique ; une douleur thoracique peut être associée à ce type de syncope. Si le fait de se lever rapidement entraîne une syncope, cela indique une cause connue sous le nom d'"hypotension orthostatique". La douleur, la peur, la miction, la défécation, l'alimentation, la toux ou la déglutition peuvent également provoquer une variante de la syncope dite "réflexe".
Une évaluation médicale après un incident de syncope doit comprendre une anamnèse et un examen physique approfondis, ainsi que des entretiens avec les témoins qui ont observé l'effondrement de la personne et qui peuvent relater avec précision la séquence des événements. Certains cas peuvent nécessiter des investigations plus approfondies, tandis que d'autres n'aboutissent à aucune conclusion.
Effet sur la plongée
Pendant qu'une évaluation médicale est effectuée, il est recommandé à la personne concernée de s'abstenir de plonger. La cause d'un épisode syncopal donné peut être insaisissable mais doit être recherchée, en particulier si l'individu espère reprendre la plongée. Une fois que les facteurs sous-jacents ont été déterminés, un médecin de plongée et les spécialistes appropriés doivent déterminer si la plongée peut être reprise en toute sécurité.
Extrasystole
Les battements cardiaques qui se produisent en dehors du rythme régulier du cœur sont appelés "extrasystoles". Ils surviennent souvent dans les ventricules, auquel cas ils sont appelés "contractions ventriculaires prématurées" ou parfois "complexes ventriculaires prématurés", en abrégé PVC. La cause de ces battements supplémentaires peut être bénigne ou résulter d'une maladie cardiaque sous-jacente grave.
Les PVC sont fréquents même chez les personnes en bonne santé ; ils ont été enregistrés chez 75 % des personnes soumises à une surveillance cardiaque prolongée (c'est-à-dire pendant au moins 24 heures). L'incidence des PVC augmente également avec l'âge ; elles ont été enregistrées chez plus de 5 % des personnes âgées de plus de 40 ans qui subissent un électrocardiogramme (ou ECG, un examen qui prend généralement moins de 10 minutes). Les hommes semblent plus touchés que les femmes.
L'extrasystole elle-même n'est généralement pas ressentie. Elle est suivie d'une pause - un battement sauté - pendant que le système électrique du cœur se réinitialise. La contraction qui suit la pause est généralement plus forte que la normale, et ce battement est souvent perçu comme une palpitation - un battement anormalement rapide ou intense. Si les extrasystoles sont soutenues ou combinées à d'autres anomalies du rythme, les personnes affectées peuvent également ressentir des vertiges ou des étourdissements. Les palpitations cardiaques et la sensation de battements manqués ou sautés sont les plaintes les plus courantes des personnes qui consultent un médecin pour une extrasystole.
L'examen médical commence par une anamnèse et un examen physique et doit également comprendre un ECG et divers tests de laboratoire, y compris les niveaux d'électrolytes (tels que le sodium, le potassium et le chlorure) dans le sang. Dans certains cas, les médecins peuvent recommander une échocardiographie (examen du cœur par ultrasons), une épreuve d'effort et/ou l'utilisation d'un moniteur Holter (appareil qui enregistre l'activité électrique du cœur en continu pendant une période de 24 à 48 heures). Le moniteur Holter peut mettre en évidence des PVC unifocaux, c'est-à-dire provenant d'un seul endroit. Les PVC multifocales, c'est-à-dire celles qui proviennent de plusieurs endroits, sont plus préoccupantes, de même que celles qui présentent des schémas spécifiques connus sous le nom de phénomène R-on-T, bigeminy et trigeminy.
Si des troubles structurels graves, tels qu'une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie (affaiblissement du muscle cardiaque), peuvent être exclus - et si le patient reste asymptomatique - le seul "traitement" nécessaire peut consister à le rassurer. Mais pour les patients symptomatiques, la situation est moins claire, car l'efficacité des options thérapeutiques disponibles est controversée. Deux médicaments couramment utilisés pour traiter l'hypertension artérielle - les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques - ont été utilisés avec un certain succès chez des patients souffrant d'extrasystolie. Des antiarythmiques ont également été prescrits pour traiter l'extrasystolie, mais les résultats sont mitigés. Une procédure connue sous le nom d'ablation cardiaque peut être une option pour les patients symptomatiques, si l'endroit où les battements supplémentaires surviennent peut être identifié ; la procédure consiste à enfiler de minuscules électrodes dans le cœur par l'intermédiaire de cathéters, puis à zapper les endroits affectés pour recâbler les circuits défectueux du cœur.
Effet sur la plongée
Bien que les PVC soient présents chez un grand pourcentage d'individus par ailleurs normaux, il a été démontré qu'ils augmentent la mortalité au fil du temps. Si des PVC sont détectées, il est important de les examiner et d'exclure les pathologies associées connues. Les plongeurs qui souffrent de PVC et dont on découvre qu'ils sont également atteints d'une maladie coronarienne ou d'une cardiomyopathie s'exposent à un risque important s'ils continuent à plonger. Les plongeurs chez qui l'on a diagnostiqué un phénomène R-on-T, des épisodes non soutenus de tachycardie ventriculaire ou des PVC multifocales doivent également s'abstenir de plonger. Les plongeurs qui présentent des PVC mais qui restent asymptomatiques peuvent envisager de reprendre la plongée ; ces personnes doivent discuter avec leur cardiologue de leurs résultats médicaux, de leur désir de continuer à plonger et de leur bonne compréhension des risques encourus.
Fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA ou AFib), la forme la plus courante d'arythmie, se caractérise par un rythme cardiaque rapide et irrégulier. Elle résulte d'une perturbation des signaux électriques qui permettent normalement au cœur de se contracter selon un rythme contrôlé. Au lieu de cela, des impulsions chaotiques et rapides provoquent un remplissage désordonné des oreillettes et une action de pompage du ventricule. Il en résulte une diminution du débit cardiaque global, qui peut affecter la capacité d'exercice d'une personne, voire entraîner une perte de conscience. En outre, la FA provoque une accumulation de sang dans les oreillettes, ce qui favorise la formation de caillots sanguins qui peuvent se détacher et pénétrer dans le système circulatoire ; si cela se produit, il peut en résulter un accident vasculaire cérébral.
Des études américaines récentes ont montré une augmentation de l'incidence globale de la FA ainsi que des différences raciales significatives dans sa prévalence. Le risque de FA au cours de la vie (à l'âge de 80 ans) a récemment été évalué à 21 % chez les hommes blancs et à 17 % chez les femmes blanches, mais à seulement 11 % chez les Afro-Américains des deux sexes. D'ici 2050, on estime que la FA touchera entre 5,6 et 12 millions d'Américains. Ces chiffres sont significatifs, car la FA est associée à un risque quatre à cinq fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral ischémique. Après ajustement des autres facteurs de risque, les personnes souffrant de FA ont également un risque de démence deux fois plus élevé.
Les causes les plus courantes de la FA sont l'hypertension et les maladies coronariennes. Parmi les autres causes figurent les antécédents de troubles valvulaires, la cardiomyopathie hypertrophique (un épaississement du muscle cardiaque), la thrombose veineuse profonde (TVP), l'embolie pulmonaire, l'obésité, l'hyperthyroïdie (également appelée "thyroïde hyperactive"), la consommation excessive d'alcool, un déséquilibre des électrolytes dans le sang, la chirurgie cardiaque et l'insuffisance cardiaque.
Certaines personnes atteintes de FA ne présentent aucun symptôme et ignorent qu'elles sont atteintes de cette maladie jusqu'à ce qu'elle soit découverte lors d'un examen physique. D'autres personnes peuvent présenter des symptômes tels que les suivants
- Palpitations (battements de cœur rapides, inconfortables et irréguliers ou sensation de basculement dans la poitrine)
- Faiblesse
- Diminution de la capacité à faire de l'exercice
- Fatigue
- Étourdissements
- Vertiges
- Confusion
- Essoufflement;
- Douleur thoracique
L'apparition et la durée de la fibrillation auriculaire s'inscrivent généralement dans l'un des trois schémas suivants :
- Occasionnelle (ou "paroxystique") : Le trouble du rythme et ses symptômes vont et viennent, durant quelques minutes à quelques heures, puis s'arrêtent d'eux-mêmes. Ces événements peuvent se produire quelques fois par an et leur fréquence augmente généralement avec le temps.
- Persistant : Le rythme cardiaque ne revient pas à la normale de lui-même et un traitement - tel qu'un choc électrique ou un médicament - est nécessaire pour rétablir un rythme normal.
- Permanent : Le rythme cardiaque ne peut pas être rétabli à la normale. Un traitement peut être nécessaire pour contrôler le rythme cardiaque et des médicaments peuvent être prescrits pour prévenir la formation de caillots sanguins.
Tout nouveau cas de FA doit faire l'objet d'une investigation afin d'en déterminer la cause. L'examen peut comprendre un examen physique, un électrocardiogramme, une mesure des niveaux d'électrolytes, y compris le magnésium, un dosage des hormones thyroïdiennes, un échocardiogramme, une numération sanguine complète et/ou une radiographie du thorax.
Le traitement de la cause sous-jacente de la FA peut aider à contrôler la fibrillation. Divers médicaments, dont les bêtabloquants, peuvent aider à réguler le rythme cardiaque. Une procédure connue sous le nom de cardioversion - qui peut être réalisée à l'aide d'un choc électrique léger ou d'un médicament - peut inciter le cœur à revenir à un rythme normal ; avant de tenter une cardioversion, il est essentiel de s'assurer qu'un caillot ne s'est pas formé dans l'oreillette. L'ablation cardiaque, décrite dans la section "Extrasystole"peuvent également être utilisés pour traiter la fibrillation auriculaire. En outre, des médicaments anticoagulants sont souvent prescrits aux personnes souffrant de FA afin de prévenir la formation de caillots et de réduire ainsi le risque d'accident vasculaire cérébral. Il convient également de noter que les effets neurologiques d'un accident vasculaire cérébral embolique associé à la FA peuvent parfois être confondus avec les symptômes de l'accident de décompression.
Effet sur la plongée
Un examen médical approfondi doit être effectué pour identifier la cause sous-jacente de la fibrillation auriculaire. C'est souvent la cause sous-jacente qui est la plus préoccupante en ce qui concerne l'aptitude à la plongée. Mais la fibrillation auriculaire elle-même peut avoir un impact significatif sur le débit cardiaque et donc sur la capacité d'exercice maximale. Les personnes qui connaissent des épisodes récurrents de fibrillation auriculaire symptomatique doivent s'abstenir de plonger. Les médicaments souvent utilisés pour contrôler la fibrillation auriculaire peuvent présenter leurs propres problèmes, en provoquant d'autres arythmies et/ou en réduisant la capacité d'exercice de l'individu. Il est essentiel que toute personne diagnostiquée avec une fibrillation auriculaire ait une discussion détaillée avec un cardiologue avant de reprendre la plongée.
Arrêt cardiaque soudain
L'arrêt cardiaque soudain (ACS) - un arrêt des battements du cœur, avec peu ou pas d'avertissement - est une urgence médicale aiguë. Pendant l'arrêt, le sang cesse de circuler vers les organes vitaux du corps, notamment le cerveau, les reins et le cœur lui-même. Privés d'oxygène, ces organes meurent en quelques minutes. Si l'arrêt n'est pas corrigé rapidement, la personne concernée ne survivra pas.
Les causes de l'ACS comprennent l'infarctus du myocarde (crise cardiaque), l'insuffisance cardiaque, la noyade, la maladie coronarienne, les anomalies électrolytiques, les médicaments, les anomalies du système de conduction électrique du cœur, la cardiomyopathie (affaiblissement du muscle cardiaque) et l'embolie (caillot qui s'est logé dans un vaisseau majeur).
L'ACS est responsable de 450 000 décès aux États-Unis chaque année et de 63 % des décès cardiaques chez les Américains de plus de 35 ans. Le risque de mort subite d'origine cardiaque chez l'adulte est multiplié par six avec l'âge, parallèlement à l'augmentation de l'incidence des cardiopathies ischémiques. Le risque d'ACS est plus élevé chez les personnes souffrant de maladies cardiaques structurelles, mais dans 50 % des cas de mort subite d'origine cardiaque, la victime n'avait pas conscience d'être atteinte d'une maladie cardiaque, et dans 20 % des autopsies réalisées à la suite de ces décès, aucune anomalie cardiovasculaire structurelle n'a été trouvée.
Bien qu'il n'y ait généralement pas de signes avant-coureurs d'un arrêt cardiaque soudain, la personne peut parfois ressentir des étourdissements, des difficultés respiratoires, des palpitations ou des douleurs thoraciques.
Le traitement immédiat doit être axé sur le rétablissement rapide de la circulation à l'aide de compressions thoraciques ou d'une réanimation cardio-pulmonaire et d'une défibrillation. Après la réanimation, la victime doit être transportée à l'hôpital dès que possible. Le traitement ultérieur peut consister en des efforts pour éliminer la cause sous-jacente de l'arrêt par l'administration de médicaments, la chirurgie ou l'utilisation de dispositifs électriques implantés.
Les stratégies préventives consistent à apprendre à reconnaître les signes avant-coureurs de l'ACS, au cas où ils se produiraient ; à identifier, éliminer ou contrôler tout facteur de risque susceptible de vous affecter ; et à programmer des examens physiques réguliers, ainsi que les tests appropriés, lorsqu'ils sont indiqués.
Effet sur la plongée
Les plongeurs présentant des symptômes de maladie cardiovasculaire doivent être évalués par un cardiologue et un spécialiste de la médecine de plongée quant à la poursuite de leur activité. Chez les personnes asymptomatiques, le risque de MSC peut être évalué à l'aide des facteurs de risque cardiovasculaire connus tels que le tabagisme, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète, le manque d'exercice et le surpoids. Par exemple, les fumeurs ont deux fois et demie plus de risques de souffrir d'une mort cardiaque subite que les non-fumeurs.
Questions relatives aux stimulateurs cardiaques implantés
Un stimulateur cardiaque est un petit appareil fonctionnant sur pile qui aide le cœur d'une personne à battre à un rythme régulier. Il génère un léger courant électrique qui stimule les battements du cœur. Le dispositif est implanté sous la peau du thorax, juste sous la clavicule, et est relié au cœur par de minuscules fils qui sont introduits dans l'organe par ses principaux vaisseaux. Chez certaines personnes, le cœur peut n'avoir besoin que d'une aide intermittente du stimulateur cardiaque, si la pause entre deux battements devient trop longue. Chez d'autres, en revanche, le cœur peut dépendre entièrement du stimulateur cardiaque pour une stimulation régulière de ses battements.
Effet sur la plongée
Chaque cas de stimulateur cardiaque doit être évalué individuellement. Les deux facteurs les plus importants à prendre en compte sont les suivants :
- Pourquoi la personne est-elle dépendante d'un stimulateur cardiaque ?
- Le stimulateur cardiaque est-il conçu pour fonctionner à des profondeurs (en d'autres termes, à des pressions) compatibles avec la plongée de loisir, avec une marge de sécurité supplémentaire ?
La raison de ce deuxième facteur est qu'un stimulateur cardiaque est implanté dans des tissus situés juste sous la peau et qu'il est donc exposé, pendant la plongée, aux mêmes pressions ambiantes que le plongeur. Pour une plongée en toute sécurité, un stimulateur cardiaque doit être conçu pour fonctionner à une profondeur d'au moins 40 mètres et doit également fonctionner de manière satisfaisante dans des conditions de changements de pression relativement rapides, comme c'est le cas lors de la remontée et de la descente.
Comme pour tout médicament ou dispositif médical, le problème sous-jacent qui a conduit à l'implantation du stimulateur cardiaque est le facteur le plus important pour déterminer l'aptitude d'une personne à plonger. La nécessité d'implanter un stimulateur cardiaque indique généralement une perturbation grave du système de conduction du cœur.
Si la perturbation provient d'une lésion structurelle du muscle cardiaque lui-même, comme c'est souvent le cas lorsqu'une personne est victime d'une crise cardiaque majeure, il se peut que la personne n'ait pas la capacité cardiovasculaire nécessaire pour plonger en toute sécurité.
Toutefois, certaines personnes dépendent d'un stimulateur cardiaque non pas parce que le muscle cardiaque a été endommagé, mais simplement parce que la zone qui génère les impulsions qui font se contracter le muscle cardiaque ne fonctionne pas de manière cohérente ou adéquate. Ou bien le circuit qui conduit les impulsions au muscle cardiaque peut être défectueux, ce qui se traduit par des signaux incorrects ou irréguliers. Sans l'assistance d'un stimulateur cardiaque, ces personnes peuvent souffrir d'épisodes de syncope (évanouissement). D'autres personnes peuvent avoir subi une crise cardiaque suffisamment légère pour que les dommages résiduels au muscle cardiaque soient minimes, mais leur système de conduction reste peu fiable et a donc besoin d'être stimulé par un stimulateur cardiaque.
Si un cardiologue détermine que le niveau d'aptitude cardiovasculaire d'un individu est suffisant pour une plongée en toute sécurité, et que le stimulateur cardiaque de l'individu est conçu pour fonctionner à une pression d'au moins 40 mètres, cet individu peut être considéré comme apte à la plongée de loisir. Mais une fois de plus, on ne saurait trop insister sur le fait que les plongeurs ayant des problèmes cardiaques doivent consulter leur médecin avant de plonger.