"El riesgo de que se produzca una TVP en un vuelo de más de cuatro horas oscila entre 1 de cada 4.650 vuelos y 1 de cada 6.000 vuelos".
Los pulmones desempeñan muchas funciones en el organismo, además de oxigenar la sangre. Otra de sus funciones importantes es filtrar la sangre venosa que regresa del cuerpo. El sistema venoso se caracteriza por un flujo sanguíneo más lento que el arterial, lo que contribuye a la formación ocasional de un coágulo sanguíneo (conocido como "trombosis venosa periférica"), que podría ser transportado a los pulmones e incluso provocar una embolia pulmonar (u obstrucción en los vasos de los pulmones).
En este capítulo, aprenderás sobre:
Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección en la que se forma un coágulo de sangre (un "trombo") en una o varias venas profundas del cuerpo, normalmente en las piernas. Si un coágulo se desprende y se desplaza por el sistema circulatorio, puede poner en peligro la vida del paciente. Por ejemplo, si un coágulo se aloja en los pulmones, se conoce como embolia pulmonar (EP) y afecta a la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre (consulte "Embolia pulmonar"). En conjunto, la TVP y la EP se denominan a veces tromboembolias venosas (TEV).
Un coágulo que se origina como TVP también puede causar un ictus en personas con un foramen oval permeable (FOP, un orificio en la pared entre las aurículas - véase "Foramen oval permeable" para más detalles sobre esta afección); en tal caso, el coágulo viaja por las venas hasta la aurícula derecha del corazón, atraviesa el FOP hasta la aurícula izquierda y luego viaja por las arterias hasta el cerebro.
La TVP no está relacionada con el buceo, pero los buzos a menudo viajan, y viajar es un factor de riesgo significativo para la TVP. En aproximadamente la mitad de los casos de TVP, la persona no experimenta síntomas evidentes hasta que aparece la condición. Muy frecuentemente, comienza en la pantorrilla. Los síntomas pueden incluir:
- Inflamación de la pierna, tobillo, o pie afectado.
- Dolor en la pantorrilla que se extiende al tobillo o el pie.
- Sensación de calor en la zona afectada.
- Cambio de color de la piel: pálida, roja o azulada.
La mayoría de las TEVs relacionadas con volar, ocurren dentro de las dos semanas del vuelo, y se resuelven dentro de las ocho semanas. Si no se trata, una TVP que comienza en la pantorrilla se extenderá al muslo y a la pelvis en aproximadamente el 25% de los casos. Y una TVP de muslo y pelvis no tratada tiene alrededor del 50% de riesgo de llevar a una EP, que es la complicación más seria de la TVP. Muchos casos son asintomáticos y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, la TVP a menudo vuelve a producirse en una persona que ya ha sufrido un episodio.
La mayoría de las TVP se producen en personas con factores de riesgo preexistentes de TVP que permanecen inmóviles durante mucho tiempo, como cuando viajan largas distancias en avión, coche o tren; cuando realizan trabajos de oficina durante muchas horas; o cuando están postrados en cama. Esto se debe a que la inmovilidad ralentiza el flujo sanguíneo en las venas (una afección conocida como "estasis venosa"); además, la presión ejercida sobre la pantorrilla por un asiento inadecuado puede lesionar las paredes venosas. Si permanece sentado durante 90 minutos, el flujo sanguíneo de la pantorrilla se reduce a la mitad, lo que duplica las probabilidades de que se forme un coágulo. Por cada hora adicional que pase sentado, su riesgo de sufrir un coágulo sanguíneo aumenta un 10%.
La incidencia de la TVP en la población general es de una décima parte del uno por ciento, pero es mayor en quienes presentan factores de riesgo y en quienes viajan con frecuencia. Los viajes en avión de larga distancia pueden duplicar o incluso cuadruplicar el riesgo de sufrir una TEV. Aunque la TVP suele denominarse la "enfermedad de la clase turista", los viajeros de clase preferente también son susceptibles. El riesgo de que se produzca una TVP en un vuelo de más de cuatro horas oscila entre 1 de cada 4.650 vuelos y 1 de cada 6.000 vuelos; se trata de un riesgo inferior al de la población general, pero ello se debe a que las personas que realizan viajes largos suelen estar más sanas que la media. La incidencia de TVP entre los viajeros con un riesgo preexistente bajo o intermedio de TEV que realizan un viaje de más de ocho horas es del 0,3% en los casos sintomáticos y del 0,5% si se incluyen también los casos asintomáticos.
Entre los factores de riesgo de TVP se encuentran:
- Edad avanzada (el riesgo aumenta después de los 40 años)
- Obesidad (definida como un índice de masa corporal mayor a 30)
- Uso de estrógenos (ya sea por consumo de anticonceptivos hormonales o por terapia hormonal de reemplazo)
- Embarazo (incluyendo el periodo de postparto)
- Trombofilia (una tendencia, anormalmente mayor, de la sangre a coagular)
- TEV previo o historial familiar de TEV
- Cáncer activo
- Enfermedad grave.
- Cirugía reciente, hospitalización o trauma
- Movilidad limitada
- Cateterismo venoso central (presencia de un catéter en el tórax, para administrar medicación o nutrientes y/o extraer muestras de sangre).
Entre el 75% y el 99% de aquellas personas que desarrollaron TEV relacionada con viajar, tenían más de uno de estos factores de riesgo.
La estatura también influye en el riesgo de sufrir una TVP relacionada con un viaje. Las personas de estatura muy baja -menos de 1,6 metros- o muy alta -más de 1,9 metros- parecen correr un mayor riesgo debido a su incapacidad para ajustar los asientos a su estatura. Además de los efectos de la inmovilidad, los pasajeros más bajos pueden sufrir una presión mayor de la habitual en el borde del asiento sobre la parte posterior de las rodillas, y los pasajeros más altos pueden ir apretados debido a un espacio insuficiente para las piernas. Todos estos factores pueden contribuir a lesionar las venas profundas, la estasis venosa y la activación de los mecanismos de coagulación de la sangre.
Las personas con mayor riesgo de trombosis venosa profunda deben llevar calcetines de compresión siempre que viajen en avión o en coche largas distancias y deben consultar a su médico de cabecera sobre los posibles beneficios de tomar un preventivo de coágulos como la aspirina. Aunque el riesgo de TVP para las personas sanas es pequeño, todo el mundo debe ser consciente de los factores que pueden precipitar la afección, y evitar los periodos prolongados de inmovilidad. La mejor forma de prevenir la TVP es levantarse y caminar de vez en cuando. También ayuda flexionar los pies y los músculos de las pantorrillas con regularidad si se debe permanecer sentado durante algún tiempo. Por último, también es útil para prevenir la TVP mantenerse bien hidratado.
Efectos en el buceo
Cualquier persona diagnosticada con TVP aguda, o que esté tomando anticoagulantes, debería abstenerse de bucear. Puede volver a bucear con seguridad luego de sufrir TVP, pero la evaluación del buen estado físico para hacerlo debe realizarse de manera individual.
Embolia pulmonar
Una embolia pulmonar (EP) es una obstrucción (o "émbolo") que se aloja en la vasculatura del sistema pulmonar, o pulmones. El émbolo puede ser aire, grasa o un coágulo de sangre (o "trombo"). Si una embolia pulmonar está causada por un trombo, éste suele originarse en el sistema venoso profundo de las piernas, una afección conocida como trombosis venosa profunda (TVP); véase "Trombosis venosa profunda" para más información sobre la TVP. La obstrucción resultante del flujo sanguíneo a los pulmones suele provocar una disminución del gasto cardíaco y un descenso significativo de la presión arterial.
La aparición de la EP puede ser aguda o crónica. La EP aguda a menudo provoca síntomas evidentes en la persona, mientras que la EP crónica frecuentemente se revela sólo con hallazgos muy sutiles que pasaron inadvertidos para la persona afectada. Una EP no tratada tiene un índice de mortalidad alto. Un pronóstico especialmente grave se aplica a las personas que sufren TVP concurrente, trombo ventricular derecho, o disfunción ventricular derecha. Se estima que el 1.5% del total de las muertes se deben a la EP.
Entre los factores de riesgo de TVP -y, por tanto, de EP- se encuentran la cirugía reciente, el ictus, el diagnóstico de enfermedades autoinmunes, neoplasias o cardiopatías, la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión y una TVP previa.
Los síntomas de la EP incluyen dolor torácico (también conocido como "disnea"), dolor o hinchazón de la pantorrilla (señal de una TVP), hipotensión (tensión arterial anormalmente baja), alteración del nivel de conciencia y síncope (desmayo). La distensión de las venas del cuello en ausencia de otras afecciones -como neumotórax (acumulación de aire en la membrana que rodea los pulmones, lo que a veces se denomina colapso pulmonar) o insuficiencia cardiaca- también puede observarse en personas que sufren una embolia pulmonar.
La embolia pulmonar debe ser una de las primeras afecciones que se consideren al intentar establecer un diagnóstico en una persona que presente un inicio agudo de cualquiera de los síntomas enumerados anteriormente y cualquiera de los factores de riesgo asociados. Las pruebas diagnósticas adecuadas pueden incluir la medición de los niveles de una hormona llamada péptido natriurético cerebral (BNP) y de una proteína conocida como troponina cardiaca, así como una angiografía pulmonar por TC.
El tratamiento debe centrarse inicialmente en el manejo de las importantes alteraciones cardiopulmonares que suelen estar implicadas en una EP. Estos cuidados pueden incluir la asistencia respiratoria mediante un ventilador artificial y la administración de líquidos. El uso de medicación anticoagulante también es importante, tanto para tratar el émbolo como para detener el desarrollo de otro trombo. También puede considerarse la trombólisis (conocida como "eliminación de coágulos"), la embolectomía (extirpación quirúrgica del émbolo) o la colocación en la vena cava (uno de los grandes vasos del tórax) de un filtro diseñado para impedir que futuros coágulos lleguen a los pulmones, especialmente en quienes entran en shock, ya que la mortalidad en estos casos se aproxima al 50%. Medidas similares pueden ser necesarias en casos de EP causada por una burbuja de gas venosa. También puede estar indicada la oxigenoterapia hiperbárica, si el estado de la persona no mejora o se deteriora incluso tras la aplicación de medidas de apoyo.
Efectos en el buceo
A pesar de los numerosos avances médicos, la mortalidad por todas las causas a cinco años en personas que han sufrido una embolia pulmonar debido a factores de riesgo subyacentes sigue siendo superior al 30%. Y la hipertensión pulmonar -presión elevada en las arterias que llevan la sangre del corazón a los pulmones, una afección que limita la capacidad de ejercicio- suele persistir en las personas que han sufrido una embolia pulmonar, incluso después de un tratamiento satisfactorio. Por lo tanto, toda determinación de la aptitud para el buceo de quienes han sufrido una embolia pulmonar debe incluir una evaluación de su función pulmonar, afecciones subyacentes, estado de anticoagulación, capacidad de ejercicio y estado cardíaco.
Edema pulmonar por inmersión
El edema pulmonar por inmersión (EPI) es una forma de edema pulmonar -acumulación de líquido en los tejidos pulmonares- que afecta específicamente a buceadores y nadadores. La inmersión en profundidad es un factor clave en el desarrollo del EPI. Ello se debe a que la inmersión en posición vertical provoca un desplazamiento significativo de líquido del sistema circulatorio periférico al central, lo que da lugar a una mayor presión en los capilares del sistema pulmonar. Entre los elementos del entorno de buceo que contribuyen a la aparición del EPI se incluyen el hecho de que los buceadores respiran gases que son más densos que el aire a nivel del mar, lo que significa que se necesita más presión negativa dentro del tórax para inhalar; la probabilidad de que las burbujas de gas queden atrapadas en la vasculatura de los pulmones; el frío entorno subacuático; y la posibilidad de que en entornos subacuáticos se produzcan esfuerzos o pánico, lo que puede exacerbar la presión capilar elevada.
Mantener un equilibrio adecuado de líquidos en el tejido pulmonar y su vasculatura requiere una combinación dinámica de varias fuerzas opuestas. Los cambios sin oposición en cualquiera de estas fuerzas pueden provocar una acumulación excesiva de líquido (o edema) en el tejido pulmonar. Las principales variables que intervienen en la regulación de este equilibrio de líquidos son las siguientes:
- Presión oncótica (una forma de presión ejercida por las proteínas) en los capilares pulmonares, los vasos sanguíneos más pequeños del sistema circulatorio.
- Presión oncótica en el líquido intersticial del sistema pulmonar (líquido en las cavidades del tejido pulmonar).
- Permeabilidad de los capilares pulmonares.
- Presión hidrostática (la presión de un fluido en reposo) en los capilares pulmonares.
- Presión hidráulica (la presión de un fluido que está siendo comprimido o bombeado) en el fluido intersticial.
- Presión en los alvéolos, los pequeños sacos de aire de los pulmones.
Todos estos factores, que en conjunto se conocen como "fuerzas de Starling", pueden cuantificarse y colocarse en una ecuación que puede utilizarse para calcular el diferencial neto de
.
El edema pulmonar está causado por cambios en estas fuerzas, como un descenso de los niveles de proteínas clave en la sangre; fugas de los capilares pulmonares debidas a sepsis (una complicación potencialmente mortal de las infecciones); un aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares debido a insuficiencia cardiaca; y presión negativa en los alvéolos debido a la resistencia de la respiración a través de un regulador defectuoso. Otros problemas que pueden contribuir a la aparición de edema pulmonar son los efectos secundarios de algunos fármacos cardiovasculares; el SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda, una afección potencialmente mortal que impide la llegada de oxígeno a los pulmones); la reperfusión (procedimiento que restablece la circulación tras un infarto de miocardio o un ictus); la cardiomiopatía (debilitamiento del músculo cardiaco); edema pulmonar de gran altitud; émbolo pulmonar (coágulo de sangre alojado en un vaso pulmonar); reexpansión (reinflación de un pulmón colapsado); hipertensión pulmonar (presión elevada en las arterias que llevan la sangre del corazón a los pulmones); cáncer de pulmón; hemorragia (sangrado incontrolado); y diversos trastornos del sistema nervioso. Otros factores pueden ser la sobrehidratación por parte de buceadores bienintencionados que han escuchado la sabiduría convencional de que la deshidratación es un factor de riesgo para la enfermedad de descompresión, así como una mala condición física, que puede provocar un aumento de la presión negativa en los alvéolos durante la inspiración profunda.
Entre los síntomas del EPI se incluyen dolor en el pecho; disnea (incomodidad o dificultad para respirar); sibilancia, y esputo rosado y espumoso mientras se encuentra sumergido o inmediatamente después de salir a la superficie. La mayoría de las personas que sufren un episodio de EPI no tenían historial o signos significativos que indicaran susceptibilidad a esta condición médica; sin embargo, el riesgo de EPI aumenta con la edad, la obesidad, y presión arterial elevada.
Una vez que se produce el edema pulmonar, la hipoxia (falta de un suministro adecuado de oxígeno) provoca la constricción de la vasculatura pulmonar, lo que empeora la cascada de efectos nocivos. La situación puede agravarse aún más por la disnea que la acompaña y que, cuando se experimenta bajo el agua, puede inducir al pánico y al ascenso incontrolado a la superficie, lo que lleva a la sobreinflación de los pulmones e incluso a estar a punto de ahogarse.
Para ayudar a diferenciar el edema pulmonar por inmersión de otras afecciones con síntomas similares (como el casi ahogamiento, la enfermedad pulmonar por descompresión y el síndrome de sobreinflación pulmonar), es importante tener en cuenta que el EIP puede aparecer tanto en profundidad como al llegar a la superficie. Y no se precipita necesariamente por una inmersión agresiva, un ascenso rápido o la aspiración de agua.
El tratamiento del EIP debe comenzar con la retirada del agua del individuo afectado (para aliviar la compresión de los vasos de las extremidades inferiores, permitiendo que los líquidos acumulados a nivel central vuelvan a las extremidades) y con la administración de oxígeno (comenzando al 100% y posteriormente a una concentración reducida). Un diurético como Lasix puede ayudar a reducir el exceso de líquido intravascular, aunque la diuresis -la excreción natural de líquido del organismo- puede estar ya en marcha como consecuencia de influencias hormonales. La afección suele resolverse rápidamente en un buceador sano. Rara vez es necesaria una hospitalización prolongada; si lo es, suele deberse a factores coadyuvantes, como un problema cardiaco subyacente.
Efectos en el buceo
Algunos buceadores sufren un episodio de EPI y no vuelven a padecerlo, pero es probable que se repitan. Se aconseja a todas las personas que sufran un primer episodio de EPI que se sometan a un examen detallado para descartar cualquier afección médica que pueda haber causado el edema y que, a continuación, mantengan una conversación exhaustiva con su médico sobre los riesgos de seguir buceando. Además, se insta a todos los buceadores a que realicen un mantenimiento periódico de sus reguladores, eviten la sobrehidratación y planifiquen adecuadamente las inmersiones para evitar el esfuerzo y el pánico, y mantengan bajo control enfermedades como la obesidad y la hipertensión.
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