Pemeriksaan Medis Terhadap Kematian Penyelaman

Ringkasan Prosiding | Simposium DAN dan UHMS tentang Pemeriksaan Medis Terhadap Kematian Penyelaman


Pendahuluan

DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) mensponsori Pemeriksaan Medis Simposium Kematian Penyelaman diadakan pada tanggal 18 Juni 2014 di St. Louis, Missouri. Meskipun simposium ditujukan untuk para pemeriksa medis, banyak masalah yang dibahas dalam lokakarya berkaitan dengan para profesional selam.


Mengapa Mungkin Bukan Tenggelam

  • Sejumlah besar kematian dalam scuba dianggap berasal dari tenggelam sebenarnya karena penyebab lain: khususnya, kematian jantung mendadak (Sudden Cardiac Death), dan pada tingkat lebih rendah, emboli gas arteri (AGE).
  • Some cases which have been labeled as “immersion” or “drowning” have subsequently been found to be due to other causes. Some of the more unusual causes include inhalation of inert gas (nitrogen), air hose entanglement (entrapment), and cuttlefish attack that caused perforated tympanic membrane, leading to panic, rapid ascent and gas embolism; there were also other causes labeled drowning.
  • Kebanyakan pemeriksa medis akan menyebutnya tenggelam, hanya karena seseorang berada di dalam air.

Kondisi Jantung Adalah Penyebab Umum

  • Kematian jantung mendadak (SCD): dua penyebab paling umum dari penyebab mendadak SCD pada orang dewasa adalah penyakit arteri koroner dan hipertrofi ventrikel kiri (LVH).
  • Penyakit jantung aterosklerotik: bukan serangan jantung yang membunuh orang secara instan, serangan jantung dan kerusakan berikutnya pada miokardium membunuh orang dalam jangka waktu berjam-jam hingga berhari-hari. Ini adalah disritmia yang membunuh orang secara instan.
  • You can’t see an arrhythmia on autopsy.
  • Left Left ventricular hypertrophy (LVH): atherosclerotic disease often co-exists with another risk factor for SCD and that LVH. If you don’t recognize it, you are missing a huge risk factor for sudden death.
  • LVH mungkin memainkan peran penting dalam SCD pada penyelam karena stres pada tubuh akibat menyelam dapat memicu aritmia dan kematian.
  • Jika kita mengetahui faktor risiko apa yang harus dicari, kita mungkin dapat meningkatkan kebugaran kita untuk pemeriksaan selam dan berpotensi mencegah beberapa dari kematian ini.

Mencari Penyebab Kematian yang Dapat Dicegah

  • Investigasi kematian: dalam kebanyakan kasus investigasi biasanya berakhir dengan menetapkan penyebab kematian proksimal. Penyelidikan penyebab kematian yang tidak disengaja atau alami biasanya berhenti mengejar akar penyebab.
  • Injury research depends on the quality of data pro vided by investigation. Legal investigation may provide answers on questions of how it happened but often not concerned with “why”. The medical examination may answer what were the cause of death and the mode of death.

Investigasi Lapangan: Mengamankan Bukti

Three general patterns to a diver’s death:

  • First, death occurs underwater with no rescue or resuscitation attempted. Disadvantage by possible delay in between when the diver dies and is recovered – autopsy info can be altered or affected.
  • Kedua, penyelam memiliki pemicu bahkan di dalam air dan dibawa ke pantai atau perahu untuk upaya penyelamatan tetapi meninggal sebelum transportasi ke fasilitas medis. Biasanya memberikan saksi untuk menggambarkan apa yang terjadi.
  • Ketiga, penyelam diangkut ke fasilitas medis dan bertahan selama beberapa jam atau hari. Keuntungannya adalah bahwa pencitraan dan tes laboratorium dapat memandu penentuan penyebab kematian, namun temuan otopsi dapat diubah oleh interval kelangsungan hidup dan intervensi medis.

Diving conditions and diving equipment may cause or contribute to a diver’s death. Information may be lost as witnesses leave, forget equipment, or worse, equipment is returned to the family.

Investigasi lapangan dikategorikan menjadi enam bagian:

  • Sejarah
  • Peristiwa Antemortem
  • Lingkungan sekitar
  • Pengambilan jasad
  • Perawatan medis yang diberikan sebelum kematian
  • Pengambilan jasad dan peralatan serta dokumentasi dan pengamanan bukti

Penanganan Post Mortem

  • Sangat sedikit ahli patologi forensik dengan pengalaman yang signifikan dalam penyelidikan kematian yang melibatkan penyelam yang menghirup gas terkompresi.
  • Kurang dari 100 kematian gabungan terjadi di AS, Kanada, dan Karibia setiap tahun.
  • Pathologists should be aware of the circumstances surrounding the fatal dive mishap, but the diver’s past medical and surgical history, recent health status, and any medications taken on a regular basis and on the day of the mishap need to be known.
  • Penyakit kardiovaskular khususnya merupakan faktor yang sering menyebabkan kematian terkait penyelaman, terutama pada penyelam yang lebih tua.

Apa yang Perlu Diketahui oleh Pemeriksa Medis Tentang Rebreather

  • Tiga akar penyebab utama kecelakaan fatal dengan rebreather:
    • Kesalahan penyelam (paling umum)
    • Masalah mekanis
    • Masalah elektronis
  • Otopsi tidak dapat mengungkapkan hipoksia, hiperoksia, atau hiperkapnia (tiga penyebab paling umum kematian rebreather). Dalam kebanyakan kasus, pemeriksa medis tidak dapat mendeteksi akar penyebab kematian rebreather.

Tinjauan Panel Ahli atas Temuan Investigasi dan Otopsi

Pedoman yang diidentifikasi oleh tren umum yang terlihat pada kematian penyelam:

  • Pastikan kebugaran fisik untuk menyelam: berlatihlah untuk olahraga Anda dan pastikan Anda berolahraga secara teratur dan mengikuti pola makan yang sehat.
  • Gunakan buddy system.
  • Ikuti latihan Anda: sering-seringlah memeriksa pengukur Anda, hormati batasan kedalaman dan waktu, dan jangan menyelam melebihi batas latihan Anda.
  • Gunakan pemberat dengan jumlah yang benar dan ingatlah untuk melepaskan pemberat Anda bila perlu.
  • Pastikan tingkat keahlian dan kefasihan Anda sesuai dengan kondisi.
  • Rawat dan servis peralatan Anda secara teratur.
  • Perhitungkan semua penyelam (tanggapan fisik dan individu harus diterima dari setiap penyelam sebelum masuk ke/setelah keluar dari air).
  • Hindari lingkungan overhead kecuali terlatih dan diperlengkapi dengan benar.
  • Penyelam tahan napas harus ingat untuk menggunakan sistem buddy dan waspada terhadap bahaya pingsan di air dangkal.

Denoble PJ (editor). Medical Examination of Diving Fatalities Symposium Proceedings. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 pp.


Lampiran F Prosiding Lokakarya Kematian Rekreasi Menyelam adalah Protokol Otopsi untuk Kematian Akibat Selam Rekreasi oleh Dr. James Caruso

Vann RD, Lang MA, eds. Recreational Diving Fatalities. Proceedings of the Divers Alert Network 2010 April 8-10 Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

Sejarah

Ini benar-benar bagian terpenting dari evaluasi kematian penyelaman rekreasional. Idealnya, seseorang harus memperoleh riwayat medis masa lalu yang signifikan dengan fokus khusus pada penyakit kardiovaskular, gangguan kejang, diabetes, asma, dan penyakit paru obstruktif kronik. Obat-obatan yang diminum secara teratur serta pada hari penyelaman harus dicatat, dan informasi mengenai perasaan penyelam sebelum penyelaman harus diperoleh. Setiap riwayat penggunaan obat-obatan atau alkohol juga harus dicatat.

The dive history is extremely important. If possible, the investigator should find out the diver’s experience and certification level. The most important part of the history will be the specific events related to the dive itself. The dive profile (depth, bottom time) is an essential piece of information, and if the diver was not diving alone, eyewitness accounts will be invaluable. With the near-universal use of dive computers, the computer used by the deceased diver should be interrogated, and if it has a download function all recent dives should be reviewed.

Not only will the last dive or dive series be invaluable to the investigation, much can be learned about the diver by looking at previous dives made, including frequency, depth, ascent habits and with certain computers even breathing gas usage. Written dive logs are also a valuable source of information related to the diver’s experience level and dive habits.

Pertanyaan Termasuk:

  • Kapan penyelam mulai mengalami masalah (sebelum menyelam, saat turun, di dasar, saat naik, setelah menyelam)?
  • Apakah penyelam naik ke permukaan dengan cepat (salah satu faktor emboli dan barotrauma paru)?
  • Apakah ada riwayat terjebak, belitan atau trauma?
  • Jika dilakukan resusitasi, apa yang dilakukan, dan bagaimana respon penyelam?

Pemeriksaan Eksternal dan Persiapannya

Pemeriksaan eksternal menyeluruh termasuk dokumentasi tanda-tanda trauma atau gigitan hewan atau sengatan harus dilakukan. Palpasi daerah antara klavikula dan sudut rahang untuk bukti emfisema subkutan. Foto rontgen kepala, leher, dada dan perut harus dilakukan untuk mencari udara bebas. Pencitraan CT postmortem dapat diperoleh sebagai alternatif.

Modify the initial incision over the chest to make a “tent” or “pocket” out of the soft tissue (an “I” shaped incision) and fill this area with water. A large bore needle can be inserted into the second intercostal spaces on each side; if desired, any escaping air can be captured in an inverted, water-filled, graduated cylinder for measurement and analysis. As the breast-plate is removed, note any gas escaping from vessels. An alternative test for pneumothorax consists of teasing through the intercostal muscles with a scalpel and observing the relationship between the visceral and parietal pleura as each pleural cavity is entered. If the two pleural layers are still adjacent until the pleural cavity is breached, there is no evidence of a pneumothorax. If a pneumothorax had occurred during the final dive, the lung would already be at least partially deflated and not up against the parietal pleura.

Kantung perikardial dapat diisi dengan air dan bilik jantung dapat diiris dengan pisau bedah untuk mencari gas intrakardiak. Seperti yang mungkin terjadi pada rongga pleura, gas yang keluar dapat ditangkap dan dianalisis, tetapi sebagian besar kantor pemeriksa medis tidak memiliki sumber daya untuk upaya tersebut. Setelah mediastinum, jantung dan pembuluh darah besar diperiksa di bawah air untuk mengetahui adanya gas, air dapat dievakuasi dan otopsi standar dapat dilakukan.

Periksa paru-paru dengan hati-hati untuk mencari bula, bleb emfisematous, dan perdarahan.

Perhatikan adanya defek septum interatrial atau interventrikular. Hati-hati memeriksa bukti penyakit kardiovaskular dan setiap perubahan yang akan membahayakan fungsi jantung.

Toksikologi: Mendapatkan darah, urin, vitreus, empedu, hati dan isi lambung. Tidak semua spesimen perlu dijalankan, tapi setidaknya mencari obat-obatan atau penyalahgunaan. Jika dicurigai adanya kelainan elektrolit atau jika orang yang meninggal adalah penderita diabetes, cairan vitreus mungkin berguna untuk analisis.

Sebelum membuka tengkorak, ikat semua pembuluh darah di leher untuk mencegah udara artifaktual memasuki pembuluh darah intrakranial. Ikat pembuluh di dasar otak setelah tengkorak dibuka. Abaikan gelembung di vena superfisial atau sinus vena. Periksa pembuluh meningeal dan pembuluh kortikal superfisial untuk mengetahui adanya gas. Periksa dengan hati-hati Lingkaran Willis dan arteri serebral tengah untuk mencari gelembung.

Mintalah seorang ahli mengevaluasi peralatan selam. Apakah silindernya kosong? Jika tidak, gas harus dianalisis kemurniannya (sedikit karbon monoksida akan berpengaruh pada kedalaman). Semua peralatan harus berfungsi dengan baik dengan fungsi pengukur yang akurat.

Kemungkinan Temuan

Emboli Udara

Gelembung udara intra-arteri dan intra-arteriolar di otak
dan pembuluh darah meningeal, perdarahan petekie berwarna abu-abu dan
materi putih, bukti PPOK atau barotrauma paru (pneumotoraks, pneumomediastinum, emfisema subkutan), tanda-tanda gagal jantung kanan akut, pneumoperikardium, udara di koroner dan retina
arteri.

Keracunan Karbonmonoksida

Kematian akibat keracunan karbon monoksida jarang terjadi dalam penyelaman rekreasi, tetapi memang terjadi. Temuan otopsi mirip dengan kematian terkait karbon monoksida di pengaturan lain, dengan temuan klasik warna merah ceri pada organ dan darah. Pengukuran karboksi-hemoglobin harus diperoleh sebagai toksikologi rutin pada semua kematian terkait penyelaman untuk mengecualikan kontribusi gas pernapasan yang terkontaminasi.

Penyakit Dekompresi

Lesi pada substansia alba di sepertiga tengah medula spinalis termasuk infark stasis, jika ada foramen ovale paten (atau pirau jantung kanan ke kiri potensial lainnya), emboli udara paradoks dapat terjadi karena gelembung vena yang signifikan memasuki sirkulasi arteri.

Tenggelam

Sementara tenggelam pada dasarnya tetap merupakan diagnosis eksklusi, ada beberapa temuan anatomi yang diamati dengan frekuensi yang cukup besar. Paru-paru biasanya tampak hiperinflasi dan bahkan dapat bertemu di garis tengah ketika dinding dada anterior diangkat. Paru-paru biasanya berat dan edematous, dan efusi pleura mungkin ada. Air dalam jumlah sedang dan bahkan beberapa bahan tanaman mungkin ada, tidak hanya di saluran napas tetapi juga di kerongkongan dan perut. Dilatasi ventrikel kanan jantung biasanya terlihat seperti pembengkakan vena sentral yang besar. Cairan juga sering ditemukan di sinus sphenoid.

Gigitan atau Sengatan Berbisa

Gigitan atau sengatan di bagian tubuh mana pun, edema yang tidak dapat dijelaskan di bagian tubuh mana pun, bukti anafilaksis atau reaksi alergi parah lainnya.

Interpretasi

Adanya gas di organ atau pembuluh darah apa pun yang diamati pada otopsi seseorang yang menghirup gas terkompresi sesaat sebelum kematian bukanlah bukti konklusif penyakit dekompresi atau emboli udara. Selama penyelaman, terutama pada kedalaman atau waktu dasar yang cukup, gas inert larut dalam jaringan, dan gas akan keluar dari larutan ketika tubuh kembali ke tekanan atmosfer. Ini, dikombinasikan dengan produksi gas postmortem, akan menghasilkan gelembung di jaringan dan pembuluh darah. Fenomena tersebut telah menyebabkan banyak ahli patologi yang berpengalaman salah menyimpulkan bahwa kematian terjadi karena penyakit dekompresi atau emboli udara.

Gelembung intravaskular hadir terutama di arteri dan diamati selama otopsi dilakukan segera setelah kematian terjadi mencurigakan untuk emboli udara. Sejarah penyelaman akan membantu mendukung atau menyangkal teori ini.

Gas yang hanya ada di ventrikel kiri atau jika analisis menunjukkan bahwa gas di ventrikel kiri memiliki kandungan oksigen yang lebih tinggi daripada yang ada di sisi kanan juga akan mendukung terjadinya emboli udara.

Gas intravaskular dari dekomposisi atau pelepasan gas dari penyelaman akan mengandung sedikit oksigen dan sebagian besar terdiri dari nitrogen dan karbon dioksida.

Penyelaman yang lebih dalam dan lebih lama dapat menyebabkan penyakit dekompresi dan gas intravaskular (kebanyakan vena) yang signifikan. Penyakit dekompresi jarang berakibat fatal dan lebih sering menyebabkan morbiditas (penyakit dan cedera) yang signifikan pada kasus yang parah. Pendakian cepat dan barotrauma paru berhubungan dengan emboli udara.


Infografis Kematian Penyelaman

Bahasa Indonesia