"Le risque de survenue d'une TVP lors d'un vol de plus de quatre heures est compris entre 1 pour 4 650 vols et 1 pour 6 000 vols.
Les poumons ont de nombreuses fonctions dans l'organisme, qui ne se limitent pas à l'oxygénation du sang. L'un de leurs autres rôles importants est de filtrer le sang veineux qui revient du corps. Le système veineux se caractérise par un débit sanguin plus lent que le système artériel, ce qui contribue à la formation occasionnelle d'un caillot sanguin (appelé "thrombose veineuse périphérique"), qui peut être transporté dans les poumons et peut même provoquer une embolie pulmonaire (ou blocage des vaisseaux des poumons).
Dans ce chapitre, vous apprendrez ce qui suit :
Thrombose veineuse profonde
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection caractérisée par la formation d'un caillot sanguin (un "thrombus") dans une ou plusieurs veines profondes du corps, généralement dans les jambes. Si le caillot se détache et se déplace dans le système circulatoire, il peut mettre la vie en danger. Par exemple, si un caillot se loge dans les poumons, il s'agit d'une embolie pulmonaire (EP) qui affecte la capacité des poumons à oxygéner le sang (voir "Embolie pulmonaire"). Collectivement, la TVP et l'EP sont parfois appelées thromboembolies veineuses (TEV).
Un caillot provenant d'une TVP peut également provoquer un accident vasculaire cérébral chez les personnes présentant un foramen ovale (FOP, un trou dans la paroi entre les oreillettes - voir "Foramen ovale" pour plus de détails sur cette pathologie) ; dans ce cas, le caillot se déplace dans les veines jusqu'à l'oreillette droite du cœur, traverse le FOP jusqu'à l'oreillette gauche et se déplace ensuite dans les artères jusqu'au cerveau.
La TVP n'est pas liée à la plongée, mais les plongeurs voyagent souvent et les voyages constituent un facteur de risque important pour la TVP. Dans environ la moitié des cas de TVP, l'individu ne présente aucun symptôme notable avant l'apparition de la maladie. Le plus souvent, la maladie se déclare au niveau du mollet. Les symptômes peuvent être les suivants
- Gonflement de la jambe, de la cheville ou du pied affecté
- Douleur dans le mollet qui s'étend à la cheville ou au pied
- Chaleur dans la zone affectée
- Changement de couleur de la peau - pâle, rouge ou bleue
La plupart des TEV liées à un voyage en avion surviennent dans les deux semaines suivant le vol et disparaissent dans les huit semaines. Si elle n'est pas traitée, une TVP qui débute dans le mollet s'étend à la cuisse et au bassin dans environ 25 % des cas. Une TVP de la cuisse et du bassin non traitée a un risque d'environ 50 % de conduire à une EP, qui est la complication la plus grave de la TVP. De nombreux cas de TVP sont asymptomatiques et se résorbent spontanément. Toutefois, la TVP réapparaît souvent chez une personne qui a déjà souffert d'un épisode de la maladie.
La plupart des TVP surviennent chez des personnes présentant des facteurs de risque préexistants de TVP et qui restent immobiles pendant une longue période, par exemple lors d'un long voyage en avion, en voiture ou en train, lors d'un travail de bureau pendant de nombreuses heures ou lorsqu'elles sont alitées. En effet, l'immobilité ralentit le flux sanguin dans les veines (état connu sous le nom de "stase veineuse") ; en outre, la pression exercée sur le mollet par un siège inadéquat peut blesser les parois veineuses. Si vous restez assis pendant 90 minutes, le flux sanguin dans votre mollet diminue de moitié, ce qui double votre risque de développer un caillot sanguin. Pour chaque heure supplémentaire passée en position assise, le risque de caillot sanguin augmente de 10 %.
L'incidence de la TVP dans la population générale est d'un dixième de pour cent, mais elle est plus élevée chez les personnes présentant des facteurs de risque et celles qui voyagent souvent. Les voyages en avion sur de longues distances peuvent doubler, voire quadrupler, le risque de subir une TEV. Bien que la TVP soit souvent qualifiée de "maladie de la classe économique", les voyageurs en classe affaires y sont également exposés. Le risque de survenue d'une TVP lors d'un vol de plus de quatre heures se situe entre 1 vol sur 4 650 et 1 vol sur 6 000. Ce risque est inférieur à celui de la population générale, mais il s'explique par le fait que les personnes qui effectuent de longs voyages sont probablement en meilleure santé que la moyenne. L'incidence de la TVP chez les voyageurs présentant un risque préexistant faible ou intermédiaire de TEV et effectuant un voyage de plus de huit heures est de 0,3 % pour les cas symptomatiques et de 0,5 % si l'on inclut également les cas asymptomatiques.
Les facteurs de risque de la TVP sont les suivants
- L'âge avancé (le risque augmente après 40 ans)
- Obésité (définie par un indice de masse corporelle supérieur à 30)
- Utilisation d'œstrogènes (contraceptifs hormonaux ou traitement hormonal de substitution)
- Grossesse (y compris la période postnatale)
- Thrombophilie (tendance anormalement élevée du sang à coaguler)
- Antécédents de MTEV ou antécédents familiaux de MTEV
- Cancer actif
- Maladie grave
- Intervention chirurgicale, hospitalisation ou traumatisme récent
- Mobilité limitée
- Cathétérisme veineux central (présence d'un cathéter dans la poitrine, utilisé pour l'administration de médicaments ou de nutriments et/ou pour des prélèvements sanguins).
Entre 75 % et 99 % des personnes qui développent une TEV liée à un voyage présentaient plus d'un de ces facteurs de risque.
La taille est également un facteur de risque de développer une TVP liée à un voyage. Les personnes qui sont soit très petites - moins de 1,6 mètre - soit très grandes - plus de 1,9 mètre - semblent courir un risque accru en raison de leur incapacité à régler suffisamment leur siège pour s'adapter à leur taille. Outre les effets de l'immobilité, les passagers de petite taille peuvent subir une pression plus forte que d'habitude sur l'arrière de leurs genoux au niveau du bord du siège, et les passagers de grande taille peuvent être à l'étroit en raison d'un espace insuffisant pour les jambes. Tous ces facteurs peuvent contribuer aux lésions des veines profondes, à la stase veineuse et à l'activation des mécanismes de coagulation du sang.
Les personnes présentant un risque accru de TVP devraient porter des chaussettes de compression lorsqu'elles prennent l'avion ou conduisent sur de longues distances et devraient consulter leur médecin traitant pour savoir s'il est utile de prendre un traitement préventif contre la formation de caillots, tel que l'aspirine. Bien que le risque de TVP soit faible pour les personnes en bonne santé, tout le monde devrait être conscient des facteurs qui peuvent précipiter la maladie - et éviter les longues périodes d'immobilité. La meilleure façon de prévenir la TVP est de se lever et de marcher de temps en temps. Il est également utile de fléchir régulièrement les pieds et les mollets si l'on doit rester assis pendant un certain temps. Enfin, il est également utile de bien s'hydrater pour prévenir la TVP.
Effet sur la plongée
Toute personne chez qui on a diagnostiqué une TVP aiguë ou qui prend des anticoagulants doit s'abstenir de plonger. Il est possible de reprendre la plongée en toute sécurité après une TVP, mais l'évaluation de l'aptitude à la plongée doit être faite au cas par cas.
Embolie pulmonaire
Une embolie pulmonaire (EP) est une obstruction (ou "embole") qui se loge dans le système vasculaire du système pulmonaire, ou des poumons. L'embole peut être de l'air, de la graisse ou un caillot de sang (ou "thrombus"). Si une EP est causée par un thrombus, le caillot provient généralement du système veineux profond des jambes - une condition connue sous le nom de thrombose veineuse profonde (TVP) ; voir "Thrombose veineuse profonde" pour une discussion sur la TVP. L'obstruction du flux sanguin vers les poumons qui en résulte provoque généralement une baisse du débit cardiaque et une chute importante de la pression artérielle.
L'apparition de l'EP peut être aiguë ou chronique. L'EP aiguë provoque souvent des symptômes évidents pour l'individu, tandis que l'EP chronique ne révèle souvent sa présence que par des résultats très subtils qui sont passés inaperçus pour l'individu affecté. Une EP non traitée a un taux de mortalité élevé. Le pronostic est particulièrement sombre pour les personnes qui présentent en même temps une TVP, un thrombus du ventricule droit ou un dysfonctionnement du ventricule droit. On estime que 1,5 % des décès sont diagnostiqués comme étant dus à une EP.
Les facteurs de risque de la TVP - et donc de l'EP - comprennent une intervention chirurgicale récente, un accident vasculaire cérébral, un diagnostic de maladie auto-immune, de tumeur maligne ou de maladie cardiaque, l'obésité, le tabagisme, l'hypertension et un antécédent de TVP.
Les symptômes de l'EP comprennent une douleur thoracique (également appelée "dyspnée"), une douleur ou un gonflement du mollet (signalant une TVP), une hypotension (pression artérielle anormalement basse), une altération de l'état de conscience et une syncope (évanouissement). Une distension des veines du cou en l'absence d'autres pathologies - telles qu'un pneumothorax (accumulation d'air dans la membrane entourant les poumons, parfois appelée collapsus pulmonaire) ou une insuffisance cardiaque - peut également être observée chez les personnes souffrant d'une EP.
L'EP doit être l'une des premières pathologies envisagées lorsqu'il s'agit d'établir un diagnostic chez une personne présentant une apparition aiguë de l'un des symptômes énumérés ci-dessus et de l'un des facteurs de risque associés. Les tests diagnostiques appropriés peuvent inclure la mesure des niveaux d'une hormone appelée peptide natriurétique cérébral (BNP) et d'une protéine connue sous le nom de troponine cardiaque, ainsi qu'une angiographie par tomodensitométrie des poumons.
Le traitement doit d'abord se concentrer sur la prise en charge des déficiences cardio-pulmonaires importantes qui sont généralement associées à une EP. Ces soins peuvent inclure une assistance respiratoire par ventilateur artificiel et une gestion des fluides. L'utilisation de médicaments anticoagulants est également importante, à la fois pour traiter l'embole et pour empêcher le développement d'un autre thrombus. La thrombolyse (connue sous le nom de "dissolution du caillot"), l'embolectomie (ablation chirurgicale de l'embole) ou la mise en place dans la veine cave (l'un des grands vaisseaux du thorax) d'un filtre destiné à empêcher tout nouveau caillot d'atteindre les poumons peuvent également être envisagées, en particulier chez les personnes en état de choc, car le taux de mortalité dans ces cas avoisine les 50 %. Des mesures similaires peuvent être prises en cas d'EP causée par une bulle de gaz veineuse. L'oxygénothérapie hyperbare peut également être indiquée si l'état de la personne ne s'améliore pas ou se détériore même après l'application des mesures de soutien.
Effet sur la plongée
Malgré de nombreux progrès médicaux, la mortalité à cinq ans, toutes causes confondues, chez les personnes ayant souffert d'une EP en raison de facteurs de risque sous-jacents reste supérieure à 30 %. Et l'hypertension pulmonaire - une pression élevée dans les artères qui transportent le sang du cœur aux poumons, une condition qui limite la capacité d'exercice - persiste souvent chez les personnes qui ont subi une EP, même après un traitement réussi. Par conséquent, toute détermination de l'aptitude à la plongée des personnes ayant subi une EP doit inclure une évaluation de leur fonction pulmonaire, des pathologies sous-jacentes, de l'anticoagulation, de la capacité d'exercice et de l'état cardiaque.
Œdème pulmonaire d'immersion
L'œdème pulmonaire d'immersion (EPI) est une forme d'œdème pulmonaire - une accumulation de liquide dans les tissus des poumons - qui affecte spécifiquement les plongeurs et les nageurs. L'immersion en profondeur est un facteur clé dans le développement de l'EPI. En effet, l'immersion en position verticale entraîne un déplacement important de liquide du système circulatoire périphérique vers le système circulatoire central, ce qui se traduit par une pression plus élevée dans les capillaires du système pulmonaire. Les éléments du milieu de la plongée qui contribuent à l'apparition de l'EPI comprennent le fait que les plongeurs respirent des gaz plus denses que l'air au niveau de la mer, ce qui signifie qu'une pression négative plus importante dans la poitrine est nécessaire pour inhaler ; la probabilité que des bulles de gaz soient piégées dans le système vasculaire des poumons ; l'environnement sous-marin froid ; et le risque d'effort ou de panique en milieu sous-marin, qui peut exacerber la pression capillaire élevée.
Le maintien d'un bon équilibre hydrique dans le tissu pulmonaire et son système vasculaire nécessite une combinaison dynamique de diverses forces opposées. Des changements non contrariés dans l'une de ces forces peuvent entraîner une accumulation de liquide en excès - ou œdème - dans votre tissu pulmonaire. Les principales variables impliquées dans la régulation de cet équilibre hydrique sont les suivantes :
- Pression oncotique (forme de pression exercée par les protéines) dans les capillaires pulmonaires, les plus petits vaisseaux du système circulatoire.
- Pression oncotique dans le liquide interstitiel du système pulmonaire (liquide dans les cavités du tissu pulmonaire)
- Perméabilité des capillaires pulmonaires
- Pression hydrostatique (pression d'un fluide au repos) dans les capillaires pulmonaires
- Pression hydraulique (pression d'un fluide comprimé ou pompé) dans le liquide interstitiel
- Pression dans les alvéoles, les minuscules sacs d'air des poumons.
Ces facteurs, appelés collectivement "forces de Starling", peuvent tous être quantifiés et placés dans une équation qui peut ensuite être utilisée pour calculer le différentiel net de
les forces.
L'œdème pulmonaire est causé par des modifications de ces forces, telles qu'une baisse des niveaux de protéines clés dans le sang, une fuite des capillaires pulmonaires due à une septicémie (une complication potentiellement mortelle des infections), une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires due à une insuffisance cardiaque et une pression négative dans les alvéoles due à la résistance de la respiration à travers un régulateur défectueux. D'autres facteurs peuvent contribuer au développement de l'œdème pulmonaire, notamment les effets secondaires de certains médicaments cardiovasculaires, le SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë, une affection potentiellement mortelle qui empêche l'oxygène d'atteindre les poumons), la reperfusion (une procédure qui rétablit la circulation après une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral), la cardiomyopathie (un affaiblissement du muscle cardiaque) ; l'œdème pulmonaire de haute altitude ; l'embolie pulmonaire (caillot de sang logé dans un vaisseau des poumons) ; la réexpansion (le regonflement d'un poumon affaissé) ; l'hypertension pulmonaire (pression élevée dans les artères qui transportent le sang du cœur aux poumons) ; le cancer du poumon ; l'hémorragie (saignement incontrôlé) ; et divers troubles du système nerveux. Parmi les autres facteurs, on peut citer la surhydratation par des plongeurs bien intentionnés qui ont entendu la sagesse conventionnelle selon laquelle la déshydratation est un facteur de risque d'accident de décompression, ainsi qu'une mauvaise condition physique, qui peut entraîner une augmentation de la pression négative dans les alvéoles lors de l'inspiration profonde.
Les symptômes de l'EPI comprennent des douleurs thoraciques, une dyspnée (gêne ou difficulté à respirer), une respiration sifflante et des expectorations roses et mousseuses pendant l'immersion ou peu après la sortie de l'eau. La plupart des personnes qui souffrent d'un épisode d'EPI n'avaient pas d'antécédents ou de signes significatifs indiquant une prédisposition à cette affection ; néanmoins, le risque d'EPI augmente avec l'âge, l'obésité et une pression artérielle élevée.
Une fois l'œdème pulmonaire apparu, l'hypoxie (manque d'apport adéquat en oxygène) entraîne une constriction de la vascularisation pulmonaire, ce qui aggrave la cascade d'effets néfastes. La situation peut encore être aggravée par la dyspnée qui l'accompagne et qui, lorsqu'elle est ressentie sous l'eau, peut provoquer la panique et une remontée incontrôlée vers la surface, entraînant un gonflement excessif des poumons et même une quasi-noyade.
Pour aider à différencier l'œdème pulmonaire d'immersion d'autres affections présentant des symptômes similaires (comme la quasi-noyade, l'accident de décompression pulmonaire et le syndrome de surinflation pulmonaire), il est important de garder à l'esprit que l'EPI peut se manifester soit en profondeur, soit en atteignant la surface. Et il n'est pas nécessairement précipité par une plongée agressive, une remontée rapide ou l'aspiration d'eau.
Le traitement de l'EPI doit commencer par la sortie de l'eau de la personne affectée (pour soulager la compression des vaisseaux des extrémités inférieures, ce qui permet aux fluides accumulés au niveau central de retourner dans les extrémités) et par l'administration d'oxygène (d'abord à 100 %, puis à une concentration réduite). Un diurétique tel que le Lasix peut aider à réduire l'excès de liquide intravasculaire, bien que la diurèse - l'excrétion naturelle du liquide par l'organisme - puisse déjà être en cours en raison d'influences hormonales. L'affection disparaît généralement rapidement chez un plongeur en bonne santé. Une hospitalisation prolongée est rarement nécessaire ; si elle l'est, c'est généralement en raison de facteurs contributifs, tels qu'un problème cardiaque sous-jacent.
Effet sur la plongée
Certains plongeurs ne connaissent qu'un seul épisode d'EPI et n'en ressentent plus jamais les effets, mais des épisodes répétés sont possibles. Il est conseillé à toute personne souffrant d'un premier épisode d'EPI de subir un examen approfondi afin d'exclure toute pathologie susceptible d'avoir causé l'œdème, puis d'avoir une discussion approfondie avec son médecin sur les risques liés à la poursuite de la plongée. Tous les plongeurs sont invités à entretenir régulièrement leurs détendeurs, à ne pas s'hydrater excessivement et à planifier correctement leurs plongées afin d'éviter les efforts et la panique, ainsi qu'à contrôler des affections telles que l'obésité et l'hypertension artérielle.
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