Compte rendu de l'atelier DAN/UHMS sur le diabète et la plongée récréative

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Introduction

Le diabète est une maladie chronique majeure qui touche des millions de personnes dans le monde et dont la tendance est à la hausse. Aux États-Unis, plus de 14 % des adultes en sont atteints. Le diabète sucré insulinodépendant (DID) touche jusqu'à un demi-million de personnes de tous âges, dont 150 000 ont moins de 19 ans. De nombreuses personnes continuent à être des membres productifs de la communauté et à poursuivre divers intérêts et carrières malgré leur diabète. Cependant, en ce qui concerne la plongée, la communauté des médecins de plongée a longtemps maintenu la position conservatrice selon laquelle le DID est une contre-indication absolue à la plongée. Le fait qu'un nombre important de plongeurs réussissent à plonger (ouvertement ou subrepticement) avec le diabète malgré la restriction a conduit de nombreuses personnes à penser qu'il était temps de reconnaître ce fait et de réexaminer la position concernant le diabète dans la plongée.

Le 19 juin 2005, à Las Vegas (Nevada), la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) et le Divers Alert Network (DAN) ont organisé conjointement un atelier sur le diabète et la plongée de loisir. Ils ont réuni des experts et des parties intéressées de la communauté internationale de la plongée et d'ailleurs. Lors de l'atelier, les participants ont examiné les données existantes, discuté des problèmes et finalement élaboré des lignes directrices consensuelles sur le diabète et la plongée récréative. Les questions relatives à la plongée professionnelle devront faire l'objet de délibérations séparées à l'avenir.

Les lignes directrices consensuelles ont été publiées en précisant clairement qu'il s'agit d'un ensemble de lignes directrices, et non de règles, et en tenant compte du fait que les différents groupes d'intérêt doivent avoir la possibilité d'utiliser les lignes directrices de manière à répondre au mieux aux besoins de leur communauté.

Ce consensus reflète une approche plus inclusive et fournit des lignes directrices sur la manière d'évaluer individuellement l'aptitude à la plongée et sur la manière d'assurer la sécurité des personnes qui remplissent les conditions requises. Toutes les personnes atteintes de diabète qui souhaitent plonger ne pourront pas le faire ; il existe plusieurs conditions et états de diabète qui rendraient la plongée trop risquée pour les plongeurs et pour ceux qui plongent avec eux.

Ces directives sont destinées aux plongeurs individuels qui sont les premiers responsables de leur santé et de leur sécurité. Ils doivent se conformer à ces directives élaborées pour améliorer leur protection et celle de leurs partenaires de plongée. Les directives visent également à aider les médecins de premier recours et les médecins de plongée à évaluer et à suivre les plongeurs atteints de diabète. Les autres plongeurs doivent également connaître ces lignes directrices et être conscients des considérations particulières à prendre en compte lorsqu'ils accompagnent ou dirigent des plongées avec des plongeurs diabétiques.

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Qui peut prétendre à la plongée sous-marine de loisir et comment doit-il être surveillé ?

Les personnes diabétiques qui souhaitent plonger doivent subir la même évaluation médicale que les autres candidats afin de s'assurer, d'une part, qu'il n'existe pas d'autres conditions d'exclusion (épilepsie, maladie pulmonaire, maladie cardiaque, etc.) et, d'autre part, qu'il n'y a pas de complications du diabète susceptibles d'augmenter le risque de blessure lors de la plongée.

Ils doivent être âgés de 18 ans ou plus (≥16 ans s'ils suivent un programme de formation spécial), avoir un traitement bien établi, un taux de glucose plasmatique bien maintenu et la capacité de maintenir ces taux efficacement au cours des exigences changeantes des activités quotidiennes. Les candidats et les plongeurs diabétiques doivent subir un examen médical annuel obligatoire et, s'ils sont âgés de plus de 40 ans, ils doivent faire l'objet d'une évaluation régulière des maladies cardiovasculaires silencieuses.

Comment plonger avec le diabète

Les candidats qui réussissent l'évaluation de leur condition physique et qui maîtrisent l'entraînement régulier à la plongée sous-marine doivent également apprendre et respecter le protocole de plongée pour diabétiques. Ils ne doivent plonger que dans des conditions ambiantes confortables, sans surplomb. Leur plongée ne doit pas dépasser la profondeur de 30 mètres d'eau de mer (100 fsw), la durée d'une heure et ne doit pas comporter de paliers de décompression obligatoires.

Les plongeurs diabétiques doivent plonger avec un binôme qui est informé de leur état et qui connaît la réaction appropriée en cas d'épisode hypoglycémique. Il est recommandé que le binôme ne soit pas diabétique.

Gestion du glucose le jour de la plongée

Les plongeurs diabétiques dont les médicaments peuvent les exposer à un risque d'hypoglycémie doivent suivre un protocole pour gérer leur santé le jour de la plongée.

• Les plongeurs souffrant de diabète doivent transporter du glucose oral sous une forme facilement accessible et ingérable à la surface et pendant toutes les plongées. Il est fortement recommandé de disposer de glucagon parentéral en surface. Le binôme de plongée ou une autre personne en surface doit savoir comment utiliser le glucagon. Si des symptômes ou des signes d'hypoglycémie sont observés sous l'eau, le plongeur doit remonter à la surface, établir une flottabilité positive, ingérer du glucose et sortir de l'eau. Un binôme informé doit être en mesure de l'aider tout au long de ce processus. L'utilisation du signal "L" avec le pouce et l'index de l'une ou l'autre main est recommandée en cas de suspicion d'hypoglycémie.

• La glycémie doit être vérifiée à la fin de chaque plongée. La réaction appropriée au niveau mesuré peut être déterminée par l'individu en tenant compte de ses projets pour le reste de la journée. Il convient de noter que les exigences relatives à l'état de la glycémie restent les mêmes pour toute plongée ultérieure. Compte tenu du risque reconnu de diminution tardive de la glycémie après la plongée, il est fortement recommandé de contrôler fréquemment la glycémie pendant les 12 à 15 heures qui suivent la plongée.

• Il est fortement recommandé aux plongeurs diabétiques de veiller tout particulièrement à une bonne hydratation les jours de plongée. Une glycémie élevée entraîne une diurèse accrue. Bien que les données soient limitées, des plongeurs diabétiques ont montré qu'une augmentation de l'hématocrite observée après la plongée (suggérant une déshydratation) peut être évitée par l'ingestion délibérée de liquide.

• Les plongeurs diabétiques doivent consigner toutes les plongées, les interventions diabétiques associées et les résultats de tous les tests de glycémie effectués dans le cadre de la plongée. Ce registre peut être utilisé pour affiner la planification future de la plongée.

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Lignes directrices pour la plongée récréative avec le diabète

Sélection et surveillance

• Âge ≥18 ans (≥16 ans en cas de formation spéciale)
• Retarder la plongée après le début/le changement de médicament :
  • Trois mois avec des hypoglycémiants oraux (OHA)
  • Un an après le début de l'insulinothérapie
• Aucun épisode d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie nécessitant l'intervention d'un tiers depuis au moins un an.
• Pas d'antécédents de méconnaissance de l'hypoglycémie
• HbA1c ≤9% au plus tard un mois avant l'évaluation initiale et lors de chaque examen annuel.
  • les valeurs >9% indiquent la nécessité d'une évaluation plus poussée et d'une éventuelle modification du traitement
• Pas de complications secondaires significatives dues au diabète
• Le médecin/diabétologue doit procéder à un examen annuel et s'assurer que le plongeur comprend bien la maladie et l'effet de l'exercice physique.
  • en consultation avec un expert en médecine de plongée, si nécessaire
• Évaluation de l'ischémie silencieuse pour les candidats âgés de plus de 40 ans
  • après l'évaluation initiale, la surveillance périodique de l'ischémie silencieuse peut se faire conformément aux directives locales/nationales acceptées pour l'évaluation des diabétiques
• Le candidat documente son intention de suivre le protocole pour les plongeurs diabétiques, de cesser de plonger et de demander un examen médical pour tout événement indésirable survenu au cours de la plongée et pouvant être lié au diabète.

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Champ d'application de la plongée

• Les plongées doivent être planifiées de manière à éviter
  • profondeurs >100 fsw (30 msw)
  • durées >60 minutes
  • les paliers de décompression obligatoires
  • environnements aériens (par exemple, grottes, pénétration d'épaves)
  • les situations susceptibles d'aggraver l'hypoglycémie (par exemple, le froid prolongé et les plongées difficiles)
• Le binôme de plongée/le chef de palanquée est informé de l'état du plongeur et des mesures à prendre en cas de problème.
• Le binôme de plongée ne doit pas être diabétique

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Gestion du glucose le jour de la plongée

• Auto-évaluation générale de l'aptitude à la plongée
• Glycémie (BG) ≥150 mg-dL-1 (8,3 mmol-L-1), stable ou en augmentation, avant d'entrer dans l'eau.
  • effectuer au moins trois tests BG avant la plongée afin d'évaluer les tendances
• Soixante minutes, 30 minutes et immédiatement avant la plongée
  • une modification du dosage de l'OHA ou de l'insuline la veille ou le jour de la plongée peut être utile
• Retarder la plongée si BG
  • <150 mg-dL-1 (8,3 mmol-L-1)
  • >300 mg-dL-1 (16,7 mmol-L-1)
• Médicaments de secours
  • avoir du glucose oral à portée de main pendant toutes les plongées
  • disposer de glucagon parentéral à la surface
• Si une hypoglycémie est constatée sous l'eau, le plongeur doit faire surface (avec son binôme), établir une flottabilité positive, ingérer du glucose et sortir de l'eau.
• Contrôler fréquemment la glycémie pendant les 12 à 15 heures qui suivent la plongée.
• Veiller à une hydratation suffisante les jours de plongée
• Enregistrer toutes les plongées (inclure les résultats des tests de glycémie et toutes les informations pertinentes pour la gestion du diabète).

Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabète et plongée récréative : lignes directrices pour l'avenir. Compte rendu de l'atelier UHMS/DAN 2005 du 19 juin.. Durham, NC : Divers Alert Network ; 2005.

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Infographie sur le diabète et la plongée

Compte rendu du symposium sur l'examen médical des décès en plongée organisé par le DAN et l'UHMS

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Introduction

Le symposium sur l'examen médical des décès en plongée, parrainé par la DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), s'est tenu le 18 juin 2014 à St. Louis, dans le Missouri. Bien que le symposium ait été orienté vers les médecins légistes, de nombreuses questions discutées dans l'atelier sont pertinentes pour les professionnels de la plongée.

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Pourquoi il ne s'agit peut-être pas d'une noyade

• Un grand nombre de décès en plongée attribués à la noyade sont en fait dus à d'autres causes : en particulier la mort cardiaque subite (MSC), et dans une moindre mesure, embolie gazeuse artérielle (EGA).

• Certains cas qualifiés d'"immersion" ou de "noyade" se sont révélés par la suite être dus à d'autres causes. Parmi les causes les plus inhabituelles, on peut citer l'inhalation de gaz inerte (azote), l'enchevêtrement de tuyaux d'air (piégeage) et l'attaque de seiche qui a provoqué une perforation du tympan, entraînant une panique, une remontée rapide et une embolie gazeuse ; d'autres causes ont également été qualifiées de noyade.

• La plupart des médecins légistes parleraient de noyade, simplement parce que quelqu'un était dans l'eau.

Les affections cardiaques sont des causes fréquentes

• Mort cardiaque subite (MSC) : les deux causes les plus fréquentes de MSC chez l'adulte sont la maladie coronarienne et l'hypertrophie du ventricule gauche (HVG).
• Maladie cardiaque athéroscléreuse : ce n'est pas l'infarctus qui tue la personne instantanément, les infarctus et les lésions subséquentes du myocarde tuent les gens sur une période de quelques heures à quelques jours. C'est la dysrythmie qui tue instantanément.
• L'autopsie ne permet pas de déceler une arythmie.
• Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : la maladie athéroscléreuse coexiste souvent avec un autre facteur de risque de mort subite, à savoir l'HVG. Si vous ne la reconnaissez pas, vous passez à côté d'un énorme facteur de risque de mort subite.
• L'hypertrophie ventriculaire gauche peut jouer un rôle important dans le décès du plongeur en raison du stress que subit l'organisme lors de la plongée et qui peut précipiter les arythmies et la mort.
• Si nous connaissons les facteurs de risque à rechercher, nous pourrons peut-être améliorer notre aptitude à effectuer des dépistages en plongée et éventuellement prévenir certains de ces décès.

À la recherche de causes de décès évitables

• Enquête sur les décès : dans la plupart des cas, l'enquête se termine par l'établissement de la cause immédiate du décès. L'enquête sur les causes non intentionnelles ou naturelles de la mort s'arrête généralement à la recherche des causes profondes.

• La recherche sur les blessures dépend de la qualité des données fournies par l'enquête. L'enquête juridique peut apporter des réponses aux questions relatives à la manière dont les choses se sont produites, mais ne se préoccupe souvent pas du "pourquoi". L'examen médical peut permettre de déterminer la cause et le mode de décès.

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Enquêtes sur le terrain : Préserver les preuves

Trois modèles généraux de décès du plongeur :

• Premièrement, la mort survient sous l'eau sans qu'aucun sauvetage ou réanimation n'ait été tenté. Inconvénient : il peut s'écouler un certain temps entre le moment où le plongeur meurt et celui où il est repêché - les informations relatives à l'autopsie peuvent être modifiées ou affectées.
• Deuxièmement, le plongeur est victime d'un déclenchement même dans l'eau et est ramené sur le rivage ou sur un bateau pour une tentative de sauvetage, mais il meurt avant d'être transporté vers un centre médical. Il y a généralement un témoin pour décrire ce qui s'est passé.
• Troisièmement, le plongeur est transporté dans un établissement médical et survit quelques heures ou quelques jours. L'avantage est que l'imagerie et les tests de laboratoire peuvent aider à déterminer la cause du décès, mais les résultats de l'autopsie peuvent être modifiés par l'intervalle de survie et l'intervention médicale.

Les conditions et l'équipement de plongée peuvent être à l'origine du décès d'un plongeur ou y contribuer. Les informations peuvent être perdues lorsque les témoins partent, oublient l'équipement ou, pire, lorsque l'équipement est rendu à la famille.

L'enquête sur le terrain est divisée en six parties :

• L'histoire
• Événements ante-mortem
• L'environnement
• Récupération du corps
• Soins médicaux administrés avant le décès
• Récupération du corps et de l'équipement, documentation et conservation des preuves

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Post Mortem : Comment faire

• Très peu de médecins légistes ont une expérience significative dans les enquêtes sur les décès impliquant des plongeurs qui respiraient du gaz comprimé.
• Moins de 100 décès combinés sont enregistrés chaque année aux États-Unis, au Canada et dans les Caraïbes.
• Les pathologistes doivent connaître les circonstances entourant l'accident de plongée mortel, mais les antécédents médicaux et chirurgicaux du plongeur, son état de santé récent et les médicaments qu'il prenait régulièrement et le jour de l'accident doivent être connus.
• Les maladies cardiovasculaires, en particulier, sont un facteur fréquent dans les décès liés à la plongée, surtout chez les plongeurs plus âgés.

Ce que les médecins légistes doivent savoir sur les recycleurs

• Trois causes principales d'accidents mortels avec des recycleurs :
  • Erreur du plongeur (la plus fréquente)
  • Problèmes mécaniques
  • Problèmes électroniques
• L'autopsie ne peut pas révéler d'hypoxie, d'hyperoxie ou d'hypercapnie (les trois causes les plus courantes de décès par recycleur). Dans la plupart des cas, le médecin légiste ne peut pas détecter la cause première d'un décès dû à un recycleur.

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Examen par un groupe d'experts des résultats de l'enquête et de l'autopsie

Lignes directrices identifiées par des tendances communes observées dans la mort des plongeurs :

• Assurez-vous d'être en bonne condition physique pour plonger : entraînez-vous pour votre sport et veillez à faire de l'exercice régulièrement et à suivre un régime alimentaire sain.
• Utilisez le système de jumelage.
• Suivez votre formation : vérifiez souvent vos jauges, respectez les restrictions de profondeur et de temps, et ne plongez pas au-delà de vos limites de formation.
• Pesez-vous correctement et n'oubliez pas de relâcher les poids lorsque cela est nécessaire.
• Veillez à ce que votre niveau de compétence et votre familiarité soient adaptés aux conditions.
• Faites réviser et entretenir votre équipement régulièrement.
• Rendre compte de tous les plongeurs (une réponse physique et individuelle doit être reçue de chaque plongeur avant l'entrée/après la sortie).
• Éviter les environnements aériens à moins d'être correctement formé et équipé.
• Les plongeurs en apnée doivent se rappeler d'utiliser le système de binôme et être conscients des dangers de l'évanouissement en eaux peu profondes.

Denoble PJ (éditeur). Compte rendu du symposium sur l'examen médical des décès en plongée. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 p.

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L'annexe F du compte rendu de l'atelier sur les décès en plongée de loisir est le protocole d'autopsie des décès en plongée de loisir établi par le Dr James Caruso.

Vann RD, Lang MA, eds. Recreational Diving Fatalities. Compte rendu de l'atelier du 8 au 10 avril 2010 du réseau d'alerte des plongeurs. Durham, NC : Divers Alert Network, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

L'histoire

Il s'agit de la partie la plus importante de l'évaluation d'un accident de plongée récréative. Dans l'idéal, il convient d'obtenir les antécédents médicaux significatifs en mettant l'accent sur les maladies cardiovasculaires, les crises d'épilepsie, le diabète, l'asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les médicaments pris régulièrement ainsi que le jour de la plongée doivent être enregistrés, et des informations sur la manière dont le plongeur s'est senti avant la plongée doivent être obtenues. Tout antécédent de consommation de drogue ou d'alcool doit également être noté.

L'historique des plongées est extrêmement important. Si possible, l'enquêteur doit s'enquérir de l'expérience du plongeur et de son niveau de certification. La partie la plus importante de l'historique sera les événements spécifiques liés à la plongée elle-même. Le profil de la plongée (profondeur, temps passé au fond de l'eau) est un élément d'information essentiel et, si le plongeur n'était pas seul, les récits de témoins oculaires seront d'une valeur inestimable. Avec l'utilisation quasi universelle des ordinateurs de plongée, l'ordinateur utilisé par le plongeur décédé doit être interrogé et, s'il dispose d'une fonction de téléchargement, toutes les plongées récentes doivent être passées en revue.

Non seulement la dernière plongée ou série de plongées sera précieuse pour l'enquête, mais il est possible d'en apprendre beaucoup sur le plongeur en examinant les plongées précédentes, notamment la fréquence, la profondeur, les habitudes de remontée et même, avec certains ordinateurs, l'utilisation des gaz respiratoires. Les carnets de plongée écrits sont également une source précieuse d'informations sur le niveau d'expérience et les habitudes du plongeur.

Les questions portent notamment sur les points suivants

• Quand le plongeur a-t-il commencé à avoir des problèmes (avant la plongée, à la descente, au fond, à la remontée, après la plongée) ?
• Le plongeur est-il remonté rapidement (facteur d'embolie gazeuse et de barotraumatisme pulmonaire) ?
• Y a-t-il eu des antécédents de piégeage, d'enchevêtrement ou de traumatisme ?
• Si une réanimation a été tentée, qu'a-t-on fait et comment le plongeur a-t-il réagi ?

Examen externe et préparation

Il convient de procéder à un examen externe approfondi, y compris la recherche de signes de traumatisme, de morsures d'animaux ou d'envenimation. Palper la zone située entre les clavicules et les angles de la mâchoire pour rechercher des signes d'emphysème sous-cutané. Des radiographies de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen doivent être effectuées pour rechercher de l'air libre. L'imagerie par tomodensitométrie post mortem peut également être obtenue.

Modifier l'incision initiale sur la poitrine pour créer une "tente" ou une "poche" dans les tissus mous (incision en forme de "I") et remplir cette zone avec de l'eau. Une aiguille de gros calibre peut être insérée dans le deuxième espace intercostal de chaque côté ; si vous le souhaitez, l'air qui s'échappe peut être recueilli dans une éprouvette graduée inversée, remplie d'eau, pour être mesuré et analysé. Lors du retrait de la plaque mammaire, notez tout gaz s'échappant des vaisseaux. Un autre test pour le pneumothorax consiste à tailler les muscles intercostaux avec un scalpel et à observer la relation entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale au fur et à mesure que l'on pénètre dans chaque cavité pleurale. Si les deux couches pleurales restent adjacentes jusqu'à ce que la cavité pleurale soit percée, il n'y a pas de signe de pneumothorax. Si un pneumothorax s'était produit pendant le dernier plongeon, le poumon aurait déjà été au moins partiellement dégonflé et ne se serait pas trouvé contre la plèvre pariétale.

Le sac péricardique peut être rempli d'eau et les cavités cardiaques peuvent être incisées à l'aide d'un scalpel pour rechercher d'éventuels gaz intracardiaques. Comme cela a été possible pour les cavités pleurales, les gaz qui s'échappent peuvent être capturés et analysés, mais la plupart des bureaux de médecins légistes ne disposent pas des ressources nécessaires pour ce genre d'opérations. Une fois que le médiastin, le cœur et les gros vaisseaux ont été examinés sous l'eau pour détecter la présence de gaz, l'eau peut être évacuée et une autopsie standard peut être pratiquée.

Examinez soigneusement les poumons à la recherche de bulles, de bulles emphysémateuses et d'hémorragies.

Notez toute anomalie septale interatriale ou interventriculaire. Vérifier soigneusement s'il existe des signes de maladie cardiovasculaire et tout changement susceptible de compromettre la fonction cardiaque.

Toxicologie : Prélever du sang, de l'urine, du vitré, de la bile, du foie et du contenu de l'estomac. Il n'est pas nécessaire d'analyser tous les échantillons, mais il faut au moins rechercher la présence de drogues ou d'abus. Si l'on soupçonne une anomalie électrolytique ou si la personne décédée est diabétique, le liquide vitré peut être utile pour l'analyse.

Avant d'ouvrir le crâne, ligaturer tous les vaisseaux du cou pour empêcher l'air artificiel de pénétrer dans les vaisseaux intracrâniens. Attachez les vaisseaux de la base du cerveau une fois le crâne ouvert. Ne pas tenir compte des bulles dans les veines superficielles ou les sinus veineux. Examiner les vaisseaux méningés et les vaisseaux corticaux superficiels pour détecter la présence de gaz. Examiner soigneusement le cercle de Willis et les artères cérébrales moyennes à la recherche de bulles.

Demandez à un expert d'évaluer le matériel de plongée. Les bouteilles sont-elles vides ? Si ce n'est pas le cas, le gaz doit être analysé pour en vérifier la pureté (un peu de monoxyde de carbone peut faire beaucoup en profondeur). Tout le matériel doit être en bon état de marche et les manomètres doivent fonctionner correctement.

Constatations possibles

Interprétation

La présence de gaz dans un organe ou un vaisseau observée lors de l'autopsie d'une personne ayant respiré du gaz comprimé juste avant sa mort n'est pas une preuve concluante de maladie de décompression ou d'embolie gazeuse. Au cours d'une plongée, en particulier d'une profondeur ou d'une durée au fond considérable, le gaz inerte se dissout dans les tissus, et le gaz sort de la solution lorsque le corps revient à la pression atmosphérique. Ce phénomène, combiné à la production de gaz post mortem, produit des bulles dans les tissus et les vaisseaux. Ce phénomène a conduit de nombreux pathologistes expérimentés à conclure à tort qu'un décès était dû à un accident de décompression ou à une embolie gazeuse.

Des bulles intravasculaires présentes principalement dans les artères et observées lors d'une autopsie pratiquée peu de temps après le décès sont suspectes d'embolie gazeuse. L'historique de la plongée permet de confirmer ou d'infirmer cette théorie.

La présence de gaz uniquement dans le ventricule gauche ou une analyse montrant que le gaz dans le ventricule gauche a une teneur en oxygène plus élevée que celui présent du côté droit serait également en faveur de la survenue d'une embolie gazeuse.

Le gaz intravasculaire provenant de la décomposition ou des dégagements gazeux de la plongée contient peu d'oxygène et se compose principalement d'azote et de dioxyde de carbone.

Les plongées plus profondes et plus longues peuvent provoquer un accident de décompression et une importante quantité de gaz intravasculaire (principalement veineux). L'accident de décompression est rarement mortel et entraîne plus souvent une morbidité importante (maladie et blessure) dans les cas graves. Les remontées rapides et le barotraumatisme pulmonaire sont associés à l'embolie gazeuse.

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Infographie sur les décès en plongée

Compte-rendu de l'atelier DAN sur le vol après la plongée

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Introduction

Cet atelier sur les vols après la plongée récréative a été organisé par le Divers Alert Network (DAN) afin de réunir des représentants de l'industrie de la plongée récréative et des experts d'autres communautés de plongeurs. L'atelier avait deux objectifs : (a) examiner les lignes directrices et les données expérimentales élaborées depuis le premier atelier sur le vol après la plongée en 1989 ; et (b) débattre d'un consensus pour de nouvelles lignes directrices sur le vol après la plongée de loisir.

Le consensus précédent conseillait d'attendre 12 heures après une plongée unique sans palier, 24 heures après une plongée répétitive de plusieurs jours et 48 heures après des plongées nécessitant des paliers de décompression. Ce consensus était considéré comme trop conservateur. Par la suite, le DAN a proposé un délai plus simple de 24 heures après toute plongée récréative. Des objections ont été émises à ce sujet, au motif que les risques d'accident de décompression (ADC) liés au vol après la plongée étaient trop faibles pour justifier un délai aussi long et qu'il en résulterait une perte d'activité pour les stations de plongée des îles.

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DAN s'envole après les essais de plongée

Comme il n'existait que peu de données expérimentales humaines relatives au vol après une plongée récréative, le DAN a financé une série d'essais au Centre de médecine hyperbare et de physiologie environnementale de l'Université de Duke, qui ont été menés de 1992 à 1999. Des volontaires secs et au repos ont testé neuf profils de plongée simple et répétitive proches des limites de non-décompression de la plongée récréative. Les plongées étaient suivies de vols simulés de quatre heures à 2 438 mètres (8 000 pieds). Au cours des 802 essais, il y a eu 40 incidents de DCS pendant ou après le vol. Pour les plongées uniques sans palier à 60 fsw (pieds d'eau de mer ; 18 msw, ou mètres d'eau de mer) ou plus profondes, il n'y a pas eu de DCS pour des intervalles de surface de 11 heures ou plus. Pour les plongées répétitives sans arrêt, le DCS s'est produit pour des intervalles de surface de moins de 17 heures. Les résultats de l'étude ont été utilisés par l'US Navy en 1999 pour réviser ses règles de remontée en altitude après une plongée à l'air. Les nouvelles procédures étaient basées sur le groupe répétitif du plongeur lors de sa remontée en surface et sur l'altitude prévue après la plongée. Bien qu'elles n'aient pas été formellement testées en laboratoire avant leur publication, aucun cas de DCS n'a été signalé au Naval Safety Center à ce jour. Cependant, le nombre de fois où les nouvelles procédures ont été utilisées sur le terrain n'est pas connu.

Voler avec des symptômes de DCS

L'atelier a examiné les essais récents de DCP et les données disponibles sur le terrain concernant le vol après la plongée et le vol avec des symptômes de DCS. Il existe des différences potentiellement importantes entre les études sur le terrain et les études en chambre. La plongée sur le terrain implique l'immersion, l'exercice et plusieurs jours de plongée, alors que les essais en chambre se sont déroulés en une seule journée avec des plongeurs au repos et au sec. Il est donc possible que les essais en chambre ne simulent pas correctement le vol après la plongée tel qu'il se produit réellement. Comme il y a plus de plongeurs qui volent avec des symptômes que de plongeurs qui développent des symptômes pendant ou après le vol, le fait de voler avec des symptômes peut constituer un problème de santé plus important que les symptômes qui surviennent pendant ou après le vol. Il s'agit d'une question éducative et non d'une question scientifique. Il faut apprendre aux plongeurs à consulter un médecin plutôt qu'à prendre l'avion s'ils constatent des signes et des symptômes correspondant à une maladie de décompression.

La plongée au nitrox et l'oxygénation préalable réduisent le risque de DCS lors du vol après la plongée

Les avantages de la prérespiration d'oxygène après une plongée à l'air libre ont été confirmés par des essais menés par le Commandement des opérations spéciales (SOCOM). Cette organisation était préoccupée par les opérations de parachutage à haute altitude qui pouvaient avoir lieu après une plongée à l'air. Les essais de vol après la plongée ont été menés avec des plongeurs secs et au repos qui ont respiré de l'air pendant 60 minutes à 60 fsw (18 msw). Les plongées ont été suivies de vols simulés d'une durée de deux ou trois heures à une altitude de 7 620 mètres. Il a été démontré que ce vol peut provoquer un DCS même sans plongée préalable. Lorsque la plongée était suivie d'un intervalle de surface de 24 heures et d'un vol de trois heures, avec des plongeurs respirant de l'oxygène pendant 30 minutes immédiatement avant le vol, pendant l'ascension et en altitude, il n'y a pas eu de DCS dans 23 essais. L'étude indique que (a) le risque de DCS était faible pour ces expositions au vol après la plongée, au moins pour les plongeurs au repos sec ; et (b) l'oxygène avant le vol pourrait être un moyen efficace de réduire le risque de DCS.

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Examen de l'impact éventuel des règles relatives aux vols après la plongée sur les opérations de plongée

On pense généralement que les directives en matière de plongée sont basées sur la sécurité médicale, mais la sécurité n'est pas le seul critère utilisé par les humains pour établir des règles de vie. L'économie a également un impact majeur, même s'il n'est pas toujours exprimé avec aisance par la communauté médicale. L'aspect économique a été au cœur des discussions de 1991 sur l'impact de la directive proposée par le DAN concernant les 24 heures de vol après la plongée. Les entreprises de plongée en mer estimaient qu'elles perdraient inutilement des affaires avec une seule directive de 24 heures. Dans cette optique, il a été utile d'aborder le problème du vol après la plongée à l'aide d'un modèle économique dans lequel l'intervalle de surface optimal avant le vol était déterminé par les intérêts économiques de la société représentée par les plongeurs, les centres de villégiature et les assureurs. Les modèles de cette nature dépendent de leurs hypothèses et aucun modèle ne peut représenter toutes les situations, mais la modélisation économique permet de différencier les facteurs importants de ceux qui ne le sont pas. Dans le modèle présenté, par exemple, les facteurs importants comprenaient le coût d'une plongée, le nombre de jours de plongée, l'agressivité de la plongée et le risque de DCS dû au vol après la plongée. Les facteurs non importants comprenaient la probabilité d'évacuation, le coût du traitement, le salaire du plongeur et le nombre de plongées par jour.

Le processus de consensus

Recommandations consensuelles pour le vol après la plongée

• Un intervalle de surface d'au moins 12 heures a été recommandé pour la plongée unique sans décompression.
• Intervalle de surface d'au moins 18 heures pour les plongées répétitives de plusieurs jours.
• Plus de 18 heures après une plongée avec décompression obligatoire ou l'utilisation d'héliox et de trimix.

Limites

Il a été souligné que les essais expérimentaux décrits dans l'atelier avaient été menés dans un caisson hyperbare sec avec des volontaires au repos, et que des lignes directrices plus longues pourraient être nécessaires pour les plongeurs immergés et faisant de l'exercice. Les effets de l'exercice et de l'immersion sur les intervalles de surface avant le vol ont été considérés comme devant faire l'objet d'une étude expérimentale. Des études supplémentaires ont été menées depuis et les résultats seront publiés prochainement.

Vann RD. Résumé. In : Atelier sur le vol après la plongée. Vann RD, ed. 2004. Durham : Divers Alert Network. ISBN 0-9673066-4-7. 16-19.

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Infographie sur le vol après la plongée

Compte rendu de l'atelier DAN/UHMS sur la FOP et l'aptitude à la plongée

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Introduction

Avant la naissance, le sang oxygéné circule de la mère au cœur du fœtus en passant par le placenta, via l'ouverture dans la paroi séparant l'oreillette gauche et l'oreillette droite (foramen ovale), dans la circulation fœtale. Le foramen ovale a une fonction de "trappe" qui s'ouvre sous la pression du flux sanguin provenant du placenta de la mère et pénétrant dans l'oreillette droite, et laisse passer le sang dans l'oreillette gauche. À la naissance, les poumons se dilatent et la pression dans l'oreillette gauche augmente, ce qui ferme le foramen ovale. Peu après la naissance, la "porte" se ressoude, mais chez environ 27 % des personnes, elle ne se ressoude pas complètement, ce qui entraîne un foramen ovale patent (FOP), également appelé foramen ovale persistant.

Chez les personnes atteintes de FOP, si la pression dans l'oreillette droite est supérieure à la pression dans l'oreillette gauche, le sang peut s'écouler de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche. L'écoulement direct du sang de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche, en contournant les poumons, est appelé shunt droite-gauche (SDG). Le RLS est connu pour laisser passer des caillots sanguins vers le côté artériel, ce qui peut provoquer un accident vasculaire cérébral (trombo-embolie cérébrale). De même, chez les plongeurs, le FOP peut laisser passer des bulles de gaz du sang veineux - des emboles gazeux veineux (EGV) - vers le côté artériel et provoquer un accident de décompression.

Des études épidémiologiques ont montré une association entre la FOP et certains types de maladies neurologiques et cutanées. le mal de décompression (DCS). Le risque de SCD chez les plongeurs de loisir est de 3,6 cas pour 10 000 plongées, avec 0,84 cas de SCD neurologique pour 10 000 plongées et un risque multiplié par quatre en présence d'un FOP. Le risque global de SCD neurologique est faible, même en présence d'un FOP. Cependant, pour certains individus, le FOP semble représenter un risque plus important que prévu. Les directives relatives au dépistage du FOP visent à identifier ces personnes et à gérer leur risque de SCD.

Les directives suivantes ont été élaborées à partir de la déclaration de position commune sur la FOP et la plongée publiée par la South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), la United Kingdom Sports Diving (UKSDMC) et l'atelier parrainé par le DAN qui s'est tenu en marge de la réunion scientifique annuelle de l'UHMS à Montréal, au Canada, en juin 2015.

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Qui doit subir un test de dépistage du FOP ?

Le dépistage systématique de la FOP lors de l'évaluation de l'aptitude médicale à la plongée (qu'elle soit initiale ou périodique) n'est pas indiqué. Le dépistage du FOP doit être envisagé en cas d'antécédents de plus d'un épisode d'accident de décompression (ADC) avec manifestations cérébrales, spinales, vestibulocochléaires ou cutanées.

Manifestations non cutanées d'un "accident de décompression léger" tel que défini dans le compte rendu de l'atelier sur les accidents de décompression à distance [Déclarations de consensus, In : Management of Mild or Marginal Decompression Illness in Remote Locations, Workshop Proceedings (24-25 mai 2004). Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, pp. 6-9] ne sont pas des indications pour une investigation du FOP. Les céphalées en tant que symptôme isolé après la plongée ne sont pas une indication pour l'examen du FOP.

Recommandations concernant les tests et l'évaluation de la FOP

Quelles sont les options pour les plongeurs dont le test est positif ?

Après un diagnostic de FOP considéré comme susceptible d'être associé à un risque accru de SCD, le plongeur peut envisager les options suivantes en consultation avec un médecin de plongée :

• Arrêtez de plonger.

• Plonger de manière plus conservatrice. Plusieurs stratégies peuvent être utilisées pour réduire le risque de formation de bulles veineuses importantes après la plongée, ou la dérivation droite-gauche de ces bulles à travers un FOP. La pertinence de cette approche et les stratégies choisies doivent être examinées au cas par cas et en concertation avec un expert en médecine de plongée. Parmi les exemples, citons : la réduction des durées de plongée bien en deçà des limites acceptées sans palier ; la réalisation d'une seule plongée par jour ; l'utilisation de nitrox avec des outils de planification de plongée à l'air ; l'allongement intentionnel d'un palier de sécurité ou d'un temps de décompression lors des arrêts à faible profondeur ; l'évitement d'exercices lourds et de soulèvements ou d'efforts inutiles pendant au moins trois heures après la plongée.

• Fermer le PFO. Il convient toutefois de souligner que la fermeture d'un PFO après un épisode de SCD ne peut être considérée comme une garantie que le SCD ne se reproduira pas. Les options décrites ci-dessus nécessitent un examen minutieux des risques et des avantages et du contexte clinique qui a conduit au dépistage.

Quand les plongeurs qui subissent une fermeture peuvent-ils reprendre la plongée ?

Après la fermeture d'un FOP et avant de reprendre la plongée, le plongeur doit subir une nouvelle échocardiographie de contraste à bulles démontrant la fermeture du shunt, au moins trois mois après la fermeture. La plongée ne doit pas être reprise tant que la fermeture satisfaisante du FOP n'a pas été confirmée et que le plongeur n'a pas cessé de prendre des antiplaquettaires puissants (l'aspirine est acceptable).

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ATTENTION
Les bulles veineuses peuvent également pénétrer dans la circulation systémique par les shunts intrapulmonaires, bien que le rôle de cette voie dans la pathogenèse de l'accident de décompression ne soit pas aussi bien établi que celui du FOP. Ces shunts sont normalement fermés au repos. Ils ont tendance à s'ouvrir avec l'exercice, l'hypoxie et la stimulation bêta-adrénergique, et à se fermer avec l'hyperoxie. Il est donc plausible que l'exercice, l'hypoxie et la stimulation adrénergique après une plongée puissent précipiter la maladie de décompression alors qu'elle ne se serait pas produite autrement, alors qu'un supplément d'oxygène est susceptible de minimiser cet effet.

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Faits concernant les plongeurs atteints de FOP

• Les plongeurs avec un FOP ont un risque global de DCS 2,5 fois plus élevé que les plongeurs sans FOP et un risque de DCS neurologique quatre fois plus élevé. Cependant, l'incidence absolue de DCS neurologique chez les plongeurs avec un FOP est estimée à 4,7 cas de DCS pour 10 000 plongées.
• Une importante étude menée à la Mayo Clinic par le Dr Hagen et ses collègues a révélé une forte prévalence de la FOP chez les jeunes, mais cette prévalence diminue et se stabilise à environ 27 %. Ils ont également constaté qu'à chaque intervalle de dix ans, il n'y a pas de différence dans la prévalence de la FOP entre les hommes et les femmes.
• Quatre études ont été comparées, déterminant que la prévalence du SJSR ou du grand FOP chez les plongeurs ayant subi un accident vasculaire cérébral est de 44 %, contre 14,2 % chez les témoins, ceux qui n'ont pas de prévalence de SJSR ou de grand FOP.
• La moitié des plongeurs ayant subi un accident de décompression lié au SJSR présentaient un FOP d'un centimètre de diamètre ou plus. Le risque d'accident de décompression le plus élevé concerne donc les plongeurs présentant les FOP les plus grands (6 %), et non tous les plongeurs présentant un FOP.
• Des DCS cérébraux, spinaux, cutanés et de l'oreille interne ont été associés au FOP, mais le lien entre le FOP et les DCS cutanés et de l'oreille interne est le plus fort. Dans environ 74 % des cas présentant des symptômes isolés au niveau de l'oreille interne (aucun autre symptôme lié à l'hyperbarie), 80 % des cas présentaient un grand FOP à dérivation spontanée.
• Certains facteurs sont nécessaires pour que le FOP contribue à la DCS : il faut que le FOP soit large, que des emboles de gaz veineux se forment, que les bulles traversent le FOP (facteur provocateur d'ouverture du FOP nécessaire) vers la circulation artérielle et que les bulles atteignent un tissu cible alors qu'il est encore sursaturé et vulnérable.

Denoble PJ, Holm JR, eds. Compte rendu de l'atelier de consensus sur le foramen ovale et l'aptitude à la plongée. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 146 p.

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Infographie sur le foramen ovale (PFO)