"Les plongeurs qui souffrent d'un accident de décompression ont une prévalence de foramen ovale (FOP) deux fois supérieure à celle de la population en général."
Il est essentiel que les valvules cardiaques soient saines pour que le cœur puisse pomper et faire circuler le sang dans tout le corps. Certaines personnes naissent avec des anomalies structurelles au niveau des valves ou des parois cardiaques. La plupart de ces anomalies sont diagnostiquées tôt dans la vie et corrigées, ce qui rétablit la capacité d'exercice des personnes concernées et leur permet de plonger en toute sécurité. Cependant, certains troubles structurels innés, comme le foramen ovale, ne deviennent évidents qu'après que la personne concernée ait commencé à plonger, ce qui peut augmenter le risque de certaines blessures en plongée. En outre, certaines personnes sont affectées plus tard dans leur vie par des lésions valvulaires acquises qui peuvent affecter leur aptitude à la plongée.
Dans ce chapitre, vous découvrirez
Aperçu des troubles valvulaires
Le cœur possède quatre valves principales qui facilitent l'activité de pompage du cœur :
- La valve tricuspide, entre l'oreillette droite et le ventricule droit.
- La valve pulmonaire, entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire.
- La valve mitrale, entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche.
- La valve aortique, entre le ventricule gauche et l'aorte.
Chaque valve est constituée d'un ensemble de clapets (également appelés "folioles" ou "cuspides") qui s'ouvrent et se ferment pour permettre au sang de circuler dans la bonne direction. La fonction des valves peut être compromise par des anomalies congénitales ou acquises. Les lésions des valves peuvent être dues à une infection, au rhumatisme articulaire aigu ou au vieillissement. Par exemple, l'ouverture d'une valve peut se rétrécir (une condition connue sous le nom de "sténose"), ce qui signifie que le cœur doit travailler plus fort pour faire passer le sang à travers l'ouverture ; cela génère une pression plus élevée à l'intérieur du cœur et finit par provoquer un développement excessif du muscle cardiaque. Un autre problème valvulaire courant est la fermeture incomplète, qui permet au sang de refluer à travers la valve (ce que l'on appelle la "régurgitation") ; le cœur est alors surchargé de sang, ce qui finit par entraîner un élargissement (ou "dilatation") des cavités cardiaques.
Les deux troubles valvulaires les plus courants chez les personnes âgées sont la sténose aortique et la régurgitation mitrale. Les symptômes des troubles valvulaires varient en fonction de la valve affectée ainsi que du type et de la gravité de l'altération. Les altérations légères peuvent ne provoquer aucun symptôme ; un souffle cardiaque - détecté lors de l'examen du cœur à l'aide d'un stéthoscope - est souvent le premier signe d'une atteinte valvulaire. En revanche, en cas de sténose aortique, l'effort peut provoquer une douleur thoracique (appelée "angine de poitrine") ou une sensation d'oppression dans la poitrine, un essoufflement, un évanouissement ou des palpitations cardiaques. La mort subite chez des athlètes par ailleurs en bonne santé est parfois causée par une sténose aortique. La régurgitation peut également provoquer des symptômes perceptibles, tels qu'un essoufflement ou une respiration sifflante en position allongée ; ces symptômes peuvent être intensifiés par l'exercice, une résistance accrue à la respiration et l'immersion.
Le traitement des troubles valvulaires implique généralement une intervention chirurgicale. Les valves défectueuses peuvent être réparées ou remplacées par des prothèses.
La prévention des lésions valvulaires est, bien entendu, la meilleure approche. Les examens physiques de routine peuvent révéler des signes de maladie valvulaire précoce. Dans ce cas, une surveillance médicale étroite et régulière est conseillée afin d'identifier et, espérons-le, de ralentir la progression de la maladie.
Effet sur la plongée
Des anomalies valvulaires importantes peuvent empêcher la plongée jusqu'à ce qu'elles soient corrigées. Même après une intervention chirurgicale corrective, il convient d'évaluer des facteurs tels que la capacité d'exercice, la présence d'une régurgitation résiduelle et la nécessité d'une anticoagulation. Cette évaluation doit comprendre un examen détaillé du cœur et de la capacité de l'individu à faire de l'exercice à un niveau compatible avec la plongée, sans signe d'ischémie, de respiration sifflante, de dysfonctionnement cardiaque ou d'un problème connu sous le nom de "shunt droite-gauche".
Prolapsus de la valvule mitrale
Le prolapsus valvulaire mitral (PVM) peut également être appelé "syndrome du clic-murmure" ou "syndrome de la valve flottante". Il s'agit d'une affection fréquente, en particulier chez les femmes. Le problème résulte d'un excès de tissu et d'un tissu conjonctif lâche dans la valvule mitrale du cœur, de sorte qu'une partie de la valvule fait saillie vers le bas dans le ventricule gauche lors de chaque contraction du cœur.
Une personne atteinte de MVP peut ne présenter aucun symptôme ou présenter des symptômes allant de palpitations occasionnelles ou d'une sensation inhabituelle dans la poitrine lorsque le cœur bat, à une douleur thoracique ou à un infarctus du myocarde (ou crise cardiaque). Le MVP est également associé à un risque légèrement accru de petits accidents vasculaires cérébraux (connus sous le nom d'"accidents ischémiques transitoires") ou de perte de conscience transitoire.
Les bêta-bloquants - médicaments couramment utilisés pour traiter l'hypertension artérielle - sont parfois prescrits en cas de prolapsus de la valve mitrale. Ils entraînent souvent une diminution de la capacité maximale d'exercice et peuvent également affecter les voies respiratoires. Ces effets secondaires ne posent normalement aucun problème au plongeur moyen, mais ils peuvent être importants dans les situations d'urgence.
Effet sur la plongée
Souvent, le MVP n'entraîne aucune modification de la circulation sanguine susceptible d'empêcher un individu de plonger en toute sécurité. Un plongeur atteint de MVP qui ne présente aucun symptôme (c'est-à-dire aucune douleur thoracique, aucun trouble de la conscience, aucune palpitation ni aucun rythme cardiaque anormal) et qui ne prend aucun médicament pour ce problème peut plonger en toute sécurité. En revanche, une personne atteinte de MVP qui présente un rythme cardiaque anormal, susceptible de provoquer des palpitations, ne doit pas plonger, sauf si les palpitations peuvent être contrôlées par une faible dose de médicaments antiarythmiques.
Foramen ovale patent
Le foramen ovale (FOP) est un trou congénital assez courant, généralement bénin, entre les oreillettes gauche et droite du cœur (voir illustration).
Pendant le développement du fœtus in utero, la paroi séparant les oreillettes gauche et droite du cœur se développe à partir du septum primum, qui se développe vers le haut, et du septum secundum, qui se développe vers le bas. Les septums se chevauchent, créant une sorte de trappe (appelée "foramen ovale") qui permet au sang oxygéné provenant du placenta de la mère, qui a pénétré dans l'oreillette droite du fœtus, de passer dans l'oreillette gauche. À la naissance, les poumons du bébé se dilatent et la pression qui en résulte dans l'oreillette gauche ferme le foramen ovale. En général, peu après la naissance, cet ancien orifice se referme, mais chez environ 27 % des bébés, il ne se referme pas complètement, ce qui entraîne la formation d'un FOP.
Un FOP ne provoque souvent aucun symptôme et la plupart des personnes qui en sont atteintes n'en ont jamais conscience. Le FOP est diagnostiqué en injectant une petite quantité d'air dans une veine et en observant son passage dans le cœur à l'aide d'une échocardiographie. Il existe deux méthodes d'échocardiographie. L'échocardiographie transthoracique (ETT) est facile et non invasive - elle consiste simplement à placer une sonde à ultrasons sur la paroi externe du thorax - mais elle ne détecte un FOP que chez 10 à 18 % de la population - soit environ la moitié de ceux qui en ont probablement un. L'échocardiographie transœsophagienne (ETO), qui implique une anesthésie locale et une sédation intraveineuse, afin que la sonde puisse être introduite dans l'œsophage, détecte un FOP chez 18 à 33 % de la population. Cependant, même si l'ETO est plus sensible que l'ETT, les deux techniques donnent encore de nombreux résultats faussement négatifs ; une ETO correctement réalisée peut en fait être plus fiable qu'une ETT.
L'un des traitements les plus courants du FOP est une procédure appelée fermeture transcathéter ; elle consiste à faire passer un cathéter par l'aine et la veine fémorale jusqu'au cœur, où un dispositif appelé occluder est implanté à travers le FOP. Les occludeurs se présentent sous différentes formes, mais la plupart agissent comme un double parapluie qui s'ouvre de chaque côté de la paroi auriculaire et scelle le trou. Avec le temps, le tissu se développe sur l'occluder et recouvre complètement sa surface. L'implantation est réalisée sous anesthésie locale et sédation intraveineuse, le patient restant conscient. Elle dure moins d'une heure et peut être réalisée en ambulatoire ou avec un séjour d'une nuit. La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales au bout de deux jours, mais ils doivent prendre des médicaments anticoagulants et/ou antiplaquettaires pendant trois à six mois. Parmi les autres restrictions postopératoires, citons l'absence de soins dentaires non urgents (tels que les nettoyages) pendant trois mois, l'absence de sports de contact pendant trois mois et l'absence de port de charges lourdes pendant une semaine. Un plongeur qui subit une fermeture transcathéter du FOP doit s'abstenir de plonger pendant trois à six mois.
Aucune donnée n'est disponible sur les résultats de la fermeture du FOP chez les plongeurs. Mais les résultats suivants ont été enregistrés chez des patients ayant subi une fermeture du FOP pour la prévention d'un accident vasculaire cérébral (il convient toutefois de noter que ces patients présentent des conditions médicales sous-jacentes qui peuvent contribuer à un risque plus élevé que la moyenne de résultats défavorables) :
- Efficacité : La fermeture complète de l'ouverture a été obtenue dans 95 % des cas et la fermeture incomplète dans 4 à 5 % des cas ; aucune amélioration n'a été constatée dans seulement 1 % des cas.
- Complications : La mortalité globale était inférieure à 1/10e de 1 % (0,093 %). La nécessité d'une opération de suivi en raison d'un événement indésirable associé au dispositif était inférieure à 1 % (0,83 %).
- Complications graves : L'incidence des décès, des accidents vasculaires cérébraux, des infections, des hémorragies ou des lésions des vaisseaux sanguins était de 0,2 % ; celle des mouvements ou des déplacements du dispositif, de 0,25 % ; celle de la formation de caillots sur le dispositif, de 0,3 % ; celle des complications majeures dans la période périopératoire, de 1,2 % ; et celle des complications mineures à moyen terme, de 2,4 %.
Effet sur la plongée
Les plongeurs qui souffrent d'un accident de décompression (DCS) ont une prévalence de FOP deux fois supérieure à celle de la population en général. Chez les plongeurs qui présentent des symptômes neurologiques de DCS, la prévalence du FOP est quatre fois plus élevée. Le risque de DCS semble augmenter avec la taille du PFO. Sur la base de ces faits, on suppose que les plongeurs avec un PFO sont plus exposés au risque de DCS que ceux qui n'ont pas de PFO ; cependant, la seule étude prospective conçue pour mesurer directement le risque relatif de DCS chez les plongeurs avec un PFO est toujours en cours.