Examen médical des décès en plongée

Compte rendu du symposium sur l'examen médical des décès en plongée organisé par le DAN et l'UHMS

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Introduction

Le symposium sur l'examen médical des décès en plongée, parrainé par la DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), s'est tenu le 18 juin 2014 à St. Louis, dans le Missouri. Bien que le symposium ait été orienté vers les médecins légistes, de nombreuses questions discutées dans l'atelier sont pertinentes pour les professionnels de la plongée.

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Pourquoi il ne s'agit peut-être pas d'une noyade

• Un grand nombre de décès en plongée attribués à la noyade sont en fait dus à d'autres causes : en particulier la mort cardiaque subite (MSC), et dans une moindre mesure, embolie gazeuse artérielle (EGA).

• Certains cas qualifiés d'"immersion" ou de "noyade" se sont révélés par la suite être dus à d'autres causes. Parmi les causes les plus inhabituelles, on peut citer l'inhalation de gaz inerte (azote), l'enchevêtrement de tuyaux d'air (piégeage) et l'attaque de seiche qui a provoqué une perforation du tympan, entraînant une panique, une remontée rapide et une embolie gazeuse ; d'autres causes ont également été qualifiées de noyade.

• La plupart des médecins légistes parleraient de noyade, simplement parce que quelqu'un était dans l'eau.

Les affections cardiaques sont des causes fréquentes

• Mort cardiaque subite (MSC) : les deux causes les plus fréquentes de MSC chez l'adulte sont la maladie coronarienne et l'hypertrophie du ventricule gauche (HVG).
• Maladie cardiaque athéroscléreuse : ce n'est pas l'infarctus qui tue la personne instantanément, les infarctus et les lésions subséquentes du myocarde tuent les gens sur une période de quelques heures à quelques jours. C'est la dysrythmie qui tue instantanément.
• L'autopsie ne permet pas de déceler une arythmie.
• Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : la maladie athéroscléreuse coexiste souvent avec un autre facteur de risque de mort subite, à savoir l'HVG. Si vous ne la reconnaissez pas, vous passez à côté d'un énorme facteur de risque de mort subite.
• L'hypertrophie ventriculaire gauche peut jouer un rôle important dans le décès du plongeur en raison du stress que subit l'organisme lors de la plongée et qui peut précipiter les arythmies et la mort.
• Si nous connaissons les facteurs de risque à rechercher, nous pourrons peut-être améliorer notre aptitude à effectuer des dépistages en plongée et éventuellement prévenir certains de ces décès.

À la recherche de causes de décès évitables

• Enquête sur les décès : dans la plupart des cas, l'enquête se termine par l'établissement de la cause immédiate du décès. L'enquête sur les causes non intentionnelles ou naturelles de la mort s'arrête généralement à la recherche des causes profondes.

• La recherche sur les blessures dépend de la qualité des données fournies par l'enquête. L'enquête juridique peut apporter des réponses aux questions relatives à la manière dont les choses se sont produites, mais ne se préoccupe souvent pas du "pourquoi". L'examen médical peut permettre de déterminer la cause et le mode de décès.

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Enquêtes sur le terrain : Préserver les preuves

Trois modèles généraux de décès du plongeur :

• Premièrement, la mort survient sous l'eau sans qu'aucun sauvetage ou réanimation n'ait été tenté. Inconvénient : il peut s'écouler un certain temps entre le moment où le plongeur meurt et celui où il est repêché - les informations relatives à l'autopsie peuvent être modifiées ou affectées.
• Deuxièmement, le plongeur est victime d'un déclenchement même dans l'eau et est ramené sur le rivage ou sur un bateau pour une tentative de sauvetage, mais il meurt avant d'être transporté vers un centre médical. Il y a généralement un témoin pour décrire ce qui s'est passé.
• Troisièmement, le plongeur est transporté dans un établissement médical et survit quelques heures ou quelques jours. L'avantage est que l'imagerie et les tests de laboratoire peuvent aider à déterminer la cause du décès, mais les résultats de l'autopsie peuvent être modifiés par l'intervalle de survie et l'intervention médicale.

Les conditions et l'équipement de plongée peuvent être à l'origine du décès d'un plongeur ou y contribuer. Les informations peuvent être perdues lorsque les témoins partent, oublient l'équipement ou, pire, lorsque l'équipement est rendu à la famille.

L'enquête sur le terrain est divisée en six parties :

• L'histoire
• Événements ante-mortem
• L'environnement
• Récupération du corps
• Soins médicaux administrés avant le décès
• Récupération du corps et de l'équipement, documentation et conservation des preuves

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Post Mortem : Comment faire

• Très peu de médecins légistes ont une expérience significative dans les enquêtes sur les décès impliquant des plongeurs qui respiraient du gaz comprimé.
• Moins de 100 décès combinés sont enregistrés chaque année aux États-Unis, au Canada et dans les Caraïbes.
• Les pathologistes doivent connaître les circonstances entourant l'accident de plongée mortel, mais les antécédents médicaux et chirurgicaux du plongeur, son état de santé récent et les médicaments qu'il prenait régulièrement et le jour de l'accident doivent être connus.
• Les maladies cardiovasculaires, en particulier, sont un facteur fréquent dans les décès liés à la plongée, surtout chez les plongeurs plus âgés.

Ce que les médecins légistes doivent savoir sur les recycleurs

• Trois causes principales d'accidents mortels avec des recycleurs :
  • Erreur du plongeur (la plus fréquente)
  • Problèmes mécaniques
  • Problèmes électroniques
• L'autopsie ne peut pas révéler d'hypoxie, d'hyperoxie ou d'hypercapnie (les trois causes les plus courantes de décès par recycleur). Dans la plupart des cas, le médecin légiste ne peut pas détecter la cause première d'un décès dû à un recycleur.

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Examen par un groupe d'experts des résultats de l'enquête et de l'autopsie

Lignes directrices identifiées par des tendances communes observées dans la mort des plongeurs :

• Assurez-vous d'être en bonne condition physique pour plonger : entraînez-vous pour votre sport et veillez à faire de l'exercice régulièrement et à suivre un régime alimentaire sain.
• Utilisez le système de jumelage.
• Suivez votre formation : vérifiez souvent vos jauges, respectez les restrictions de profondeur et de temps, et ne plongez pas au-delà de vos limites de formation.
• Pesez-vous correctement et n'oubliez pas de relâcher les poids lorsque cela est nécessaire.
• Veillez à ce que votre niveau de compétence et votre familiarité soient adaptés aux conditions.
• Faites réviser et entretenir votre équipement régulièrement.
• Rendre compte de tous les plongeurs (une réponse physique et individuelle doit être reçue de chaque plongeur avant l'entrée/après la sortie).
• Éviter les environnements aériens à moins d'être correctement formé et équipé.
• Les plongeurs en apnée doivent se rappeler d'utiliser le système de binôme et être conscients des dangers de l'évanouissement en eaux peu profondes.

Denoble PJ (éditeur). Compte rendu du symposium sur l'examen médical des décès en plongée. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 p.

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L'annexe F du compte rendu de l'atelier sur les décès en plongée de loisir est le protocole d'autopsie des décès en plongée de loisir établi par le Dr James Caruso.

Vann RD, Lang MA, eds. Recreational Diving Fatalities. Compte rendu de l'atelier du 8 au 10 avril 2010 du réseau d'alerte des plongeurs. Durham, NC : Divers Alert Network, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

L'histoire

Il s'agit de la partie la plus importante de l'évaluation d'un accident de plongée récréative. Dans l'idéal, il convient d'obtenir les antécédents médicaux significatifs en mettant l'accent sur les maladies cardiovasculaires, les crises d'épilepsie, le diabète, l'asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les médicaments pris régulièrement ainsi que le jour de la plongée doivent être enregistrés, et des informations sur la manière dont le plongeur s'est senti avant la plongée doivent être obtenues. Tout antécédent de consommation de drogue ou d'alcool doit également être noté.

L'historique des plongées est extrêmement important. Si possible, l'enquêteur doit s'enquérir de l'expérience du plongeur et de son niveau de certification. La partie la plus importante de l'historique sera les événements spécifiques liés à la plongée elle-même. Le profil de la plongée (profondeur, temps passé au fond de l'eau) est un élément d'information essentiel et, si le plongeur n'était pas seul, les récits de témoins oculaires seront d'une valeur inestimable. Avec l'utilisation quasi universelle des ordinateurs de plongée, l'ordinateur utilisé par le plongeur décédé doit être interrogé et, s'il dispose d'une fonction de téléchargement, toutes les plongées récentes doivent être passées en revue.

Non seulement la dernière plongée ou série de plongées sera précieuse pour l'enquête, mais il est possible d'en apprendre beaucoup sur le plongeur en examinant les plongées précédentes, notamment la fréquence, la profondeur, les habitudes de remontée et même, avec certains ordinateurs, l'utilisation des gaz respiratoires. Les carnets de plongée écrits sont également une source précieuse d'informations sur le niveau d'expérience et les habitudes du plongeur.

Les questions portent notamment sur les points suivants

• Quand le plongeur a-t-il commencé à avoir des problèmes (avant la plongée, à la descente, au fond, à la remontée, après la plongée) ?
• Le plongeur est-il remonté rapidement (facteur d'embolie gazeuse et de barotraumatisme pulmonaire) ?
• Y a-t-il eu des antécédents de piégeage, d'enchevêtrement ou de traumatisme ?
• Si une réanimation a été tentée, qu'a-t-on fait et comment le plongeur a-t-il réagi ?

Examen externe et préparation

Il convient de procéder à un examen externe approfondi, y compris la recherche de signes de traumatisme, de morsures d'animaux ou d'envenimation. Palper la zone située entre les clavicules et les angles de la mâchoire pour rechercher des signes d'emphysème sous-cutané. Des radiographies de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen doivent être effectuées pour rechercher de l'air libre. L'imagerie par tomodensitométrie post mortem peut également être obtenue.

Modifier l'incision initiale sur la poitrine pour créer une "tente" ou une "poche" dans les tissus mous (incision en forme de "I") et remplir cette zone avec de l'eau. Une aiguille de gros calibre peut être insérée dans le deuxième espace intercostal de chaque côté ; si vous le souhaitez, l'air qui s'échappe peut être recueilli dans une éprouvette graduée inversée, remplie d'eau, pour être mesuré et analysé. Lors du retrait de la plaque mammaire, notez tout gaz s'échappant des vaisseaux. Un autre test pour le pneumothorax consiste à tailler les muscles intercostaux avec un scalpel et à observer la relation entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale au fur et à mesure que l'on pénètre dans chaque cavité pleurale. Si les deux couches pleurales restent adjacentes jusqu'à ce que la cavité pleurale soit percée, il n'y a pas de signe de pneumothorax. Si un pneumothorax s'était produit pendant le dernier plongeon, le poumon aurait déjà été au moins partiellement dégonflé et ne se serait pas trouvé contre la plèvre pariétale.

Le sac péricardique peut être rempli d'eau et les cavités cardiaques peuvent être incisées à l'aide d'un scalpel pour rechercher d'éventuels gaz intracardiaques. Comme cela a été possible pour les cavités pleurales, les gaz qui s'échappent peuvent être capturés et analysés, mais la plupart des bureaux de médecins légistes ne disposent pas des ressources nécessaires pour ce genre d'opérations. Une fois que le médiastin, le cœur et les gros vaisseaux ont été examinés sous l'eau pour détecter la présence de gaz, l'eau peut être évacuée et une autopsie standard peut être pratiquée.

Examinez soigneusement les poumons à la recherche de bulles, de bulles emphysémateuses et d'hémorragies.

Notez toute anomalie septale interatriale ou interventriculaire. Vérifier soigneusement s'il existe des signes de maladie cardiovasculaire et tout changement susceptible de compromettre la fonction cardiaque.

Toxicologie : Prélever du sang, de l'urine, du vitré, de la bile, du foie et du contenu de l'estomac. Il n'est pas nécessaire d'analyser tous les échantillons, mais il faut au moins rechercher la présence de drogues ou d'abus. Si l'on soupçonne une anomalie électrolytique ou si la personne décédée est diabétique, le liquide vitré peut être utile pour l'analyse.

Avant d'ouvrir le crâne, ligaturer tous les vaisseaux du cou pour empêcher l'air artificiel de pénétrer dans les vaisseaux intracrâniens. Attachez les vaisseaux de la base du cerveau une fois le crâne ouvert. Ne pas tenir compte des bulles dans les veines superficielles ou les sinus veineux. Examiner les vaisseaux méningés et les vaisseaux corticaux superficiels pour détecter la présence de gaz. Examiner soigneusement le cercle de Willis et les artères cérébrales moyennes à la recherche de bulles.

Demandez à un expert d'évaluer le matériel de plongée. Les bouteilles sont-elles vides ? Si ce n'est pas le cas, le gaz doit être analysé pour en vérifier la pureté (un peu de monoxyde de carbone peut faire beaucoup en profondeur). Tout le matériel doit être en bon état de marche et les manomètres doivent fonctionner correctement.

Constatations possibles

Interprétation

La présence de gaz dans un organe ou un vaisseau observée lors de l'autopsie d'une personne ayant respiré du gaz comprimé juste avant sa mort n'est pas une preuve concluante de maladie de décompression ou d'embolie gazeuse. Au cours d'une plongée, en particulier d'une profondeur ou d'une durée au fond considérable, le gaz inerte se dissout dans les tissus, et le gaz sort de la solution lorsque le corps revient à la pression atmosphérique. Ce phénomène, combiné à la production de gaz post mortem, produit des bulles dans les tissus et les vaisseaux. Ce phénomène a conduit de nombreux pathologistes expérimentés à conclure à tort qu'un décès était dû à un accident de décompression ou à une embolie gazeuse.

Des bulles intravasculaires présentes principalement dans les artères et observées lors d'une autopsie pratiquée peu de temps après le décès sont suspectes d'embolie gazeuse. L'historique de la plongée permet de confirmer ou d'infirmer cette théorie.

La présence de gaz uniquement dans le ventricule gauche ou une analyse montrant que le gaz dans le ventricule gauche a une teneur en oxygène plus élevée que celui présent du côté droit serait également en faveur de la survenue d'une embolie gazeuse.

Le gaz intravasculaire provenant de la décomposition ou des dégagements gazeux de la plongée contient peu d'oxygène et se compose principalement d'azote et de dioxyde de carbone.

Les plongées plus profondes et plus longues peuvent provoquer un accident de décompression et une importante quantité de gaz intravasculaire (principalement veineux). L'accident de décompression est rarement mortel et entraîne plus souvent une morbidité importante (maladie et blessure) dans les cas graves. Les remontées rapides et le barotraumatisme pulmonaire sont associés à l'embolie gazeuse.

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Infographie sur les décès en plongée