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Ressources de santé Type de poste

Chapitre 5 : Facteurs contribuant au stress de décompression

“A number of factors contribute to your individual susceptibility to DCS and can even alter your susceptibility from day to day.”

The most significant risk factor is your exposure profile — that is, the time, depth and ascent rate of your dives. Some degree of exposure intensity is required to initiate a decompression insult, regardless of the presence of other predisposing factors.

Cependant, il existe une série de facteurs qui peuvent jouer un rôle dans votre résultat si vous subissez une exposition suffisante pour que la SCD devienne une possibilité. Plusieurs facteurs de risque courants sont décrits dans ce chapitre.

Dans ce chapitre, vous apprendrez ce qui suit :

Charge de travail

Pendant la plongée

Le moment et l'intensité de l'exercice au cours d'une plongée peuvent affecter de manière significative le risque de DCS. Une charge de travail élevée pendant la descente et la phase de fond d'une plongée augmentera l'absorption de gaz inerte, augmentant ainsi le stress de décompression qui s'ensuit. Un effort vers la fin ou immédiatement après une plongée, en particulier s'il implique des forces articulaires importantes, peut stimuler la formation de bulles et augmenter la probabilité que les bulles passent par les poumons sans être filtrées par la circulation sanguine.

You should keep your exercise intensity as low as possible during the bottom phase of a dive. Mild exercise — on the order of no more than two to three times resting effort, and with very low joint forces — is appropriate during the upper ascent and stop phases of a dive. However, any exercise, particularly exercise involving high joint forces, should be avoided as long as possible after a dive. If you are unable to avoid postdive exercise, you should keep your dive profiles very conservative to minimize your overall risk.

Stress thermique

A diver’s thermal status has long been known to influence decompression risk. The impact is best appreciated by considering the two fundamental phases of every dive: the descent and bottom phase, when gas uptake occurs, and the ascent and stop phase, when gas elimination occurs.

Deux phases

Pendant la descente et la phase de fond d'une plongée, un état relativement chaud entraîne une augmentation de l'absorption de gaz inerte, ce qui équivaut à une plongée plus profonde et/ou plus longue. En revanche, si vous parvenez à maintenir un état de fraîcheur ou de neutralité thermique pendant la descente et la phase de fond, vous réduirez efficacement l'absorption de gaz inerte. Cet effet bénéfique sera encore amplifié si vous faites le moins d'efforts possible pendant cette phase.

Pendant la phase de remontée et de palier de votre plongée, un état relativement chaud favorisera l'élimination des gaz inertes, réduisant ainsi le stress global de décompression. En revanche, un état frais ou froid pendant cette phase réduira l'élimination des gaz inertes, prolongeant et augmentant éventuellement le stress de décompression.

The decompression hazard associated with hot water suits — which effectively establish a warm condition in both phases of a dive — was established in a study of North Sea divers conducted 30 years ago (Shields and Lee 1986). The impact of thermal status on decompression stress was even more elegantly demonstrated in a recent study conducted by the U.S. Navy (Gerth et al. 2007). The controlled conditions of a research study cannot be directly correlated with everyday diving practices, but the key message from these studies is the importance of thoughtful thermal status. Keeping neutral on your way down — certainly avoiding unnecessary overheating — and warm on your way up (approaching a cool-warm pattern) will reduce the risk of DCS in comparison to being warmer on your way down and cool on your way up (a warm-cool pattern).

Pratiques optimales

The difficulty comes in reconciling optimal practices for decompression safety with divers’ desires and normal practices. It is understandable for divers to want to warm themselves before the start of a dive, in anticipation of getting colder as the dive proceeds. Historically, divers did this by pouring warm water into their wetsuits or gloves before a dive. Then some divers began to place chemical hot packs in their suits. Modern divers have even more choices available to them, due to today’s array of active heating garments suitable for use with either wetsuits or drysuits. The problem, though, remains the same: warming the body’s peripheral tissues enhances circulation and increases the delivery of inert gases, particularly if the heating is applied early in a dive, when inert gas uptake is typically at its highest level. Furthermore, both warm water and chemical hot packs lose their effectiveness over time, potentially creating the warm-cool pattern shown to generate the greatest risk of DCS. Even active heating garments — which are able to keep the diver warm throughout a dive — involve a somewhat elevated risk. As shown with hot water suits, a warm-warm pattern, while associated with less DCS than a warm-cool pattern, remains more hazardous than a cool-warm pattern. Practically, divers should maintain adequate thermal protection to ensure clear thinking and physical capability. Excessive warming during dives should be avoided.

Divers must also keep in mind that postdive warming can also influence decompression risk. Indulging in rapid postdive warming, such as by taking a hot shower or getting into a hot tub, decreases the solubility of inert gas in tissues. This will promote the formation of bubbles in local tissues, often before perfusion increases sufficiently to remove the gas. Skin symptoms, fortunately often mild and transient — not cutis marmorata — can develop with rapid warming of the skin postdive. The challenge is to get divers to prioritize safe decompression over pure comfort. If an active heating system is to be used, this means leaving it off or on its lowest setting during your descent and bottom phase, and then turning it up a modest amount during your ascent and stop phase. It also means delaying the postdive pleasure of jumping into a hot shower or hot tub. If delayed gratification is not your style, then you should use more conservative dive profiles to reduce your overall risk.

Voyages aériens après la plongée

Les transports aériens modernes permettent d'accéder facilement à des sites de plongée éloignés. Voler vers une destination proche du niveau de la mer avant de plonger n'engendre pratiquement aucun risque (en dehors de la possibilité d'une légère déshydratation ou d'une déficience due à de longues périodes d'immobilité relative). Comme les vols se terminent par une compression, les tissus des passagers de l'avion seront sous-saturés à l'atterrissage et accumuleront ensuite des gaz inertes pour rétablir l'équilibre avec la pression ambiante.

Prendre l'avion après avoir plongé augmente cependant le stress de décompression, car la pression dans la cabine de l'avion est inférieure à la pression atmosphérique au niveau du sol. Les avions commerciaux doivent être capables de maintenir la pression de la cabine à l'équivalent de 8 000 pieds (2 438 mètres), soit environ 0,76 ATA. Cela ne signifie pas que la pression de la cabine est toujours maintenue à des pressions plus élevées. Une étude récente a révélé que 10 % des vols commerciaux testés avaient une pression cabine supérieure à 8 000 pieds (Hampson et al. 2013). Imaginez maintenant que vous venez de plonger à 66 pieds (20 mètres), où vous avez ressenti une pression sous-marine de 3,0 ATA. Votre retour à la surface et la pression de 1,0 ATA au niveau de la mer ont déjà soumis votre corps à une pression trois fois moindre (3,0:1,0). Si vous montez ensuite dans un avion dont l'altitude cabine est de 8 000 pieds, vous serez soumis à une pression quatre fois plus faible (3,0:0,76) et donc à un stress de décompression encore plus important. En outre, si votre avion subit une dépressurisation improbable mais non impossible de la cabine, vous serez soumis à un stress de décompression encore plus important.

Le DAN et la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) ont organisé un atelier en 2002 afin d'examiner les données disponibles concernant le stress de décompression lié au vol après la plongée et d'élaborer des directives consensuelles (Sheffield et Vann 2004). Ces lignes directrices ont fait l'objet de deux stipulations importantes : premièrement, leur respect réduira votre risque, mais ne garantit pas que vous éviterez le DCS, et deuxièmement, le respect d'intervalles de surface encore plus longs que les minimums recommandés réduira encore davantage votre risque de DCS. En gardant à l'esprit ces mises en garde, voici les lignes directrices :

  • Après une seule plongée sans décompression, il est conseillé de respecter un intervalle de surface avant le vol d'au moins 12 heures.
  • Après plusieurs plongées par jour ou plusieurs jours de plongée, il est conseillé de respecter un intervalle de surface avant le vol d'au moins 18 heures.
  • Après des plongées nécessitant des paliers de décompression, il y a peu d'éléments sur lesquels fonder une recommandation, mais un intervalle de surface avant le vol nettement supérieur à 18 heures est considéré comme prudent.

Deux autres facteurs sont à noter en ce qui concerne les directives DAN-UHMS sur les vols après la plongée :

  • They apply to flights at altitudes of between 2,000 and 8,000 feet (610 and 2,438 meters). The effect of a flight at an altitude below 2,000 feet was considered mild enough not to warrant special consideration — giving divers the flexibility to engage in modest postdive air travel, such as a short, low-altitude, inter-island flight.
  • Elles ne s'appliquent qu'aux plongeurs qui ne présentent aucun symptôme de DCS. Il est essentiel qu'un plongeur qui présente des symptômes de DCS consulte un médecin avant de prendre l'avion.

It is important to remember that any postdive ascent to a higher altitude — even using ground transportation — increases your decompression stress. Taking a cautious approach in such a case, by keeping your final dive profiles more conservative and/or delaying your travel to the higher altitude, is always advisable. The U.S. Navy has generated detailed tables and procedures that allow computation of exposure limits to a greater range of altitudes and with more time flexibility than the DAN-UHMS guidelines (USN 2008). It is important to appreciate, though, that these are simply mathematical constructs based on the same data used in developing the DAN-UHMS guidelines. Furthermore, they require the computation of repetitive groups for planning, something that is done with dive tables but not dive computers. Despite these limitations, they can be useful, particularly for a regular pattern of altitude diving.

Condition physique et médicale

Une mauvaise condition physique et médicale peut compromettre votre sécurité en général et augmenter votre risque de DCS. Les données définitives sont limitées, mais il ne fait aucun doute qu'il est prudent de maintenir un niveau élevé de condition physique et de plonger progressivement de manière plus prudente à mesure que la condition physique diminue. Il est possible de plonger en toute sécurité pendant la majeure partie d'une vie normale, mais il est important pour tous les plongeurs d'obtenir une évaluation régulière et objective de leurs capacités et d'adapter leurs pratiques de plongée en conséquence. Mais même pour les plongeurs qui sont passés d'une forme de plongée indépendante à une forme de plongée plus dépendante, dans laquelle ils comptent de plus en plus sur le soutien des autres, il y aura un moment où ils devront raccrocher leurs palmes.

Recommandations en matière d'activité physique

Adults need two types of regular activity to maintain or improve their health—aerobics and strength training. The Centers for Disease Control and Prevention’s 2008 Physical Activity Guidelines for Americans recommends at least two and a half hours a week of moderate-intensity aerobic exercise to achieve health benefits, and five hours a week to achieve additional fitness benefits. And just as important as engaging in aerobic exercise is doing muscle-strengthening activities at least two days a week.

Bien qu'une bonne santé et une bonne condition physique ne résolvent pas tous les problèmes, la base est importante. Une réserve physique suffisante peut permettre de réagir rapidement pour éviter qu'un petit problème ne devienne grave. Des scénarios pertinents peuvent être facilement imaginés pour presque toutes les plongées.

La pratique régulière d'exercices aérobiques présente de nombreux avantages. La réserve cardiaque est la différence entre la vitesse à laquelle le cœur pompe le sang au repos et sa capacité maximale. Une augmentation de cette réserve peut permettre de répondre plus facilement aux exigences physiques de l'activité de plongée et du stress. Les valeurs sanguines du cholestérol peuvent s'améliorer, ce qui réduit la vulnérabilité aux maladies cardiaques. La sensibilité à l'insuline peut être améliorée, réduisant ainsi le risque de développer un diabète. Bien que les données spécifiques à la plongée soient beaucoup plus préliminaires, il existe également des preuves qu'un niveau élevé d'aptitude aérobique peut contribuer à réduire le stress de décompression.

La plupart des gens savent qu'être en forme peut améliorer leur qualité de vie. Toutefois, le temps fait des ravages, et c'est là un problème majeur. La facilité avec laquelle nous maintenons notre niveau de forme dans la vingtaine peut être très différente de la réalité au fil des décennies. La condition physique aérobie diminue en moyenne de 1 % par an après l'âge de 30 ans. Ce qu'il faut retenir, c'est que si un certain déclin est inévitable en raison d'une perte progressive de la masse musculaire et d'une réduction de l'activité métabolique des muscles vieillissants, il est possible de ralentir le rythme et d'élargir l'éventail des réserves en adoptant le plus tôt possible des modes de vie sains.

La condition physique nécessaire à la plongée varie en fonction des exigences de l'environnement, de l'équipement et de la nature de la plongée. La meilleure stratégie consiste à intégrer une activité physique régulière dans votre vie afin d'améliorer ou de préserver vos capacités et de prolonger votre vie de plongeur. Ne comptez pas sur la plongée pour vous maintenir en bonne forme physique. Si elle est pratiquée correctement, elle devrait vous permettre de vous détendre dans l'eau. Pour maintenir ou développer votre capacité aérobique et votre force, nagez, faites du vélo, courez ou pratiquez toute autre activité physique que vous appréciez. Plus vous êtes en forme, plus vous pourrez jouer longtemps.

Des recommandations détaillées en matière d'activité physique sont disponibles à l'adresse suivante cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines.

État d'hydratation

l'eau

Dehydration gets a substantial amount of attention in the lay diving community as a risk factor for DCS, but probably more than is warranted. Sound hydration is important for good health, both for general and for diving health, but for your dive profile, thermal stress and exertion level are far more important risk factors for DCS. The undue focus on dehydration is probably a result of two issues. The first is that substantial fluid shifts can result from DCS, often creating a need for substantial fluid therapy and creating an impression that this was a cause, rather than a consequence, of the disease. The second issue is human nature — the understandable desire to assign blame for a condition that is capricious. DCS is fickle. A diver may adhere to a similar dive profile many times without incident but then develop DCS while following the very same profile. It is comforting to try and identify a single causal agent, even if this is more wishful than factual. It is important for divers to realize that a multitude of factors can subtly affect the risk on any one dive and that there is a probabilistic nature to the disease. Focusing on a range of strategies to reduce risk is more effective than trying to put all the blame on one.

Mélange de gaz respiratoires

Le mélange de gaz respiratoires que vous utilisez et la manière dont vous l'utilisez peuvent jouer un rôle dans le développement du DCS. Un mélange connu sous le nom d'air enrichi nitrox, ou simplement nitrox, est de plus en plus populaire pour la plongée récréative. Le pourcentage d'oxygène dans le mélange est augmenté, ce qui réduit la fraction d'azote. Cela signifie qu'il y a moins d'absorption d'azote à une profondeur donnée. L'effet de décompression du nitrox, comparé à celui de l'air, peut être calculé en calculant ce que l'on appelle la profondeur équivalente à l'air (EAD). Le risque de DCS lors d'une plongée au nitrox jusqu'aux limites de la table EAD n'est pas sensiblement différent de celui d'une plongée à l'air jusqu'aux limites de la table de l'air. Il est possible d'obtenir un tampon de sécurité de décompression en utilisant du nitrox avec les limites de la table d'air, puisque cela réduira votre absorption de gaz inerte par rapport à l'utilisation de l'air.

The critical caveat with nitrox is that its higher oxygen content means that a diver breathing nitrox is at risk of developing oxygen toxicity at a shallower depth than a diver breathing air. The recommended maximum partial pressure of oxygen — partial pressure being the portion of the total gas pressure represented by a single gas — is 1.4 ATA for recreational diving. When diving with air (21 percent oxygen), this level is reached at a seawater depth of 187 feet (57 meters) — beyond the usual recreational diving limit (187 feet of seawater = 6.6 ATA * 0.21 ATA oxygen in air = 1.4 ATA). When diving with a 32 percent nitrox mixture, this level is reached at a seawater depth of 111 feet (34 meters), and with 36-percent nitrox at just 95 feet (29 meters) — depths commonly reached by recreational divers.

Niveau de dioxyde de carbone

Elevated levels of carbon dioxide can increase the risk of DCS and lower the threshold for oxygen toxicity. Carbon dioxide is a potent vasodilator, meaning it causes the blood vessels to widen, increasing blood flow and the delivery of gases to tissues. Factors that can raise divers’ carbon dioxide levels include the increased dead space of breathing equipment (gas volume that must be moved but does not take part in gas exchange), the additional work of breathing dense gas underwater, and exercise. Using a well-designed and well-maintained breathing system, minimizing physical effort and remaining relaxed while underwater can minimize carbon dioxide increase.

Foramen ovale patent

Patent foramen ovale (PFO), literally, open ovale window, is a persistent opening between the left and right atria of the heart. In fetal circulation, a major opening between the atria allows blood to largely bypass the lungs that are not yet being used for gas exchange. A flap normally closes over the opening after birth and is sealed by tissue. In approximately 25 percent of the population, a partial opening remains, the PFO. The opening can range in size from functionally irrelevant to physiologically significant, the latter allowing a substantial portion of blood to be shunting from the right heart to the left heart, bypassing gas exchange and filtration in the lungs. PFOs typically produce no symptoms and individuals are unaware of their status unless they are incidentally discovered through medical tests. However, the presence of a large PFO may increase the risk of DCS in divers who develop significant bubble loads. The correlation between PFO and DCS risk is not a clear one, since the frequency of PFO in the population is fairly high while DCS is relatively rare. The safest strategy — even if you have not been diagnosed with a PFO, but most certainly if you have — is to dive in a manner calculated to keep your bubble load low; this effectively eliminates any concern that bubbles might pass through a PFO and bypass the lungs, where they would normally be filtered out.

Le consensus le plus répandu est que le dépistage du FOP chez tous les plongeurs n'est probablement pas justifié. Et même chez les plongeurs chez qui un FOP a été diagnostiqué, la décision de procéder ou non à une fermeture chirurgicale est un choix que chaque individu doit examiner attentivement avec une équipe médicale bien informée.

Facteurs supplémentaires

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A host of other factors may also contribute to any given individual’s risk of DCS. Some probably play minor roles, and some potentially play important roles that have not yet been fully defined. Nutritional status, for example, plays a major role in one’s general health and often in one’s physical fitness, too. While research on the subject of nutrition and diving is limited, it is possible that it also affects decompression safety. For example, one study assessed the relationship between cholesterol levels and decompression-induced bubbles. Doppler ultrasound was used to classify the 30 subjects as either “bubble-prone” or “bubble-resistant.” Among the study’s findings was that, on average, bubble-prone subjects had higher total blood cholesterol levels than the bubble-resistant subjects (Webb et al. 1988). Additional research into this and many other areas is needed.

Le sexe

Il existe peu de preuves dans la littérature de la médecine de plongée que le sexe joue un rôle dans le développement du DCS. Même si les femmes présentent un risque légèrement plus élevé, comme le suggère la littérature sur la médecine aéronautique, il est possible que des choix plus sûrs en ce qui concerne les pratiques de plongée puissent compenser une susceptibilité physiologique légèrement plus élevée.

Âge

L'âge avancé est parfois considéré comme un facteur d'augmentation du risque de SAD, mais il peut simplement refléter les caractéristiques typiques d'une condition physique et médicale compromise.

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Chapitre 6 : Résumé et conclusions

“Prolonging shallow stops — either safety or obligatory — is cheap insurance. Stay long, breathe easy.”

La meilleure façon d'éviter le DCS est d'être bien informé et de plonger de façon conservatrice, avec un bon contrôle. Reconnaître et prendre en compte tous les facteurs qui peuvent vous prédisposer au DCS, se fixer des limites raisonnables et les respecter peut conférer une espérance raisonnable de sécurité.

Assurer votre sécurité

Most diving is now guided by dive computers. It is important to understand, however, that simply diving within the limits of your computer’s algorithm will not ensure your safety. Dive computers provide guidance based on your time-depth profile. They are unable to consider additional conditions or individual factors that can dramatically influence your risk — and thus they must be used thoughtfully. Many dive computers allow users to make adjustments in the algorithm’s computations, with the aim of adding safety buffers. It is important that divers know the conservative measures that are available, know how to employ them and are encouraged to employ them — and still dive with caution in mind. As a general rule, multilevel dives progressing from deep to shallow, with increasingly longer steps in the shallowest stages, will likely reduce your decompression risk.

Le DCS est une préoccupation majeure pour les plongeurs en raison de la gravité potentielle de la maladie. Mais sans écarter cette préoccupation, les plongeurs doivent également se rappeler que le DCS est une maladie relativement rare et qu'elle n'est qu'un des nombreux problèmes de santé liés à la plongée.

Heureusement, toutes les mesures que vous pouvez prendre pour réduire la probabilité de souffrir de DCS amélioreront également votre sécurité générale en plongée. Voici les mesures clés :

  • Prenez de petites mesures qui favorisent le conservatisme dans divers domaines, afin d'améliorer considérablement vos chances de plonger en toute sécurité.
  • Acquérir suffisamment de connaissances pour vous permettre d'apprécier à la fois les risques de la plongée et les solutions possibles.
  • Acquérir des compétences suffisantes, en particulier en ce qui concerne le contrôle de la flottabilité, pour garantir que toutes les plongées peuvent être effectuées comme prévu.
  • Choisissez bien vos compagnons, afin que vos plans et vos actions soient compatibles avec ceux de vos compagnons de plongée et avec les pratiques de plongée sûres.
  • Maintenez une bonne communication avec vos compagnons, afin de résoudre les problèmes rapidement, lorsqu'ils sont susceptibles d'être plus faciles à gérer. Une action collective informée et réfléchie de la part de tous les plongeurs d'un groupe est essentielle pour garantir un bon résultat.

Suivant : Références >

Références

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Sheffield PJ, Vann RD, eds. Compte rendu de l'atelier sur le vol après la plongée de loisir. Durham, NC : Divers Alert Network, 2004.

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Directives concernant le diabète et la plongée de loisir

Compte rendu de l'atelier DAN/UHMS sur le diabète et la plongée récréative

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Introduction

Le diabète est une maladie chronique majeure qui touche des millions de personnes dans le monde et dont la tendance est à la hausse. Aux États-Unis, plus de 14 % des adultes en sont atteints. Le diabète sucré insulinodépendant (DID) touche jusqu'à un demi-million de personnes de tous âges, dont 150 000 ont moins de 19 ans. De nombreuses personnes continuent à être des membres productifs de la communauté et à poursuivre divers intérêts et carrières malgré leur diabète. Cependant, en ce qui concerne la plongée, la communauté des médecins de plongée a longtemps maintenu la position conservatrice selon laquelle le DID est une contre-indication absolue à la plongée. Le fait qu'un nombre important de plongeurs réussissent à plonger (ouvertement ou subrepticement) avec le diabète malgré la restriction a conduit de nombreuses personnes à penser qu'il était temps de reconnaître ce fait et de réexaminer la position concernant le diabète dans la plongée.

Le 19 juin 2005, à Las Vegas (Nevada), la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) et le Divers Alert Network (DAN) ont organisé conjointement un atelier sur le diabète et la plongée de loisir. Ils ont réuni des experts et des parties intéressées de la communauté internationale de la plongée et d'ailleurs. Lors de l'atelier, les participants ont examiné les données existantes, discuté des problèmes et finalement élaboré des lignes directrices consensuelles sur le diabète et la plongée récréative. Les questions relatives à la plongée professionnelle devront faire l'objet de délibérations séparées à l'avenir.

Les lignes directrices consensuelles ont été publiées en précisant clairement qu'il s'agit d'un ensemble de lignes directrices, et non de règles, et en tenant compte du fait que les différents groupes d'intérêt doivent avoir la possibilité d'utiliser les lignes directrices de manière à répondre au mieux aux besoins de leur communauté.

Ce consensus reflète une approche plus inclusive et fournit des lignes directrices sur la manière d'évaluer individuellement l'aptitude à la plongée et sur la manière d'assurer la sécurité des personnes qui remplissent les conditions requises. Toutes les personnes atteintes de diabète qui souhaitent plonger ne pourront pas le faire ; il existe plusieurs conditions et états de diabète qui rendraient la plongée trop risquée pour les plongeurs et pour ceux qui plongent avec eux.

Ces directives sont destinées aux plongeurs individuels qui sont les premiers responsables de leur santé et de leur sécurité. Ils doivent se conformer à ces directives élaborées pour améliorer leur protection et celle de leurs partenaires de plongée. Les directives visent également à aider les médecins de premier recours et les médecins de plongée à évaluer et à suivre les plongeurs atteints de diabète. Les autres plongeurs doivent également connaître ces lignes directrices et être conscients des considérations particulières à prendre en compte lorsqu'ils accompagnent ou dirigent des plongées avec des plongeurs diabétiques.

Qui peut prétendre à la plongée sous-marine de loisir et comment doit-il être surveillé ?

Les personnes diabétiques qui souhaitent plonger doivent subir la même évaluation médicale que les autres candidats afin de s'assurer, d'une part, qu'il n'existe pas d'autres conditions d'exclusion (épilepsie, maladie pulmonaire, maladie cardiaque, etc.) et, d'autre part, qu'il n'y a pas de complications du diabète susceptibles d'augmenter le risque de blessure lors de la plongée.

Ils doivent être âgés de 18 ans ou plus (≥16 ans s'ils suivent un programme de formation spécial), avoir un traitement bien établi, un taux de glucose plasmatique bien maintenu et la capacité de maintenir ces taux efficacement au cours des exigences changeantes des activités quotidiennes. Les candidats et les plongeurs diabétiques doivent subir un examen médical annuel obligatoire et, s'ils sont âgés de plus de 40 ans, ils doivent faire l'objet d'une évaluation régulière des maladies cardiovasculaires silencieuses.

Comment plonger avec le diabète

Les candidats qui réussissent l'évaluation de leur condition physique et qui maîtrisent l'entraînement régulier à la plongée sous-marine doivent également apprendre et respecter le protocole de plongée pour diabétiques. Ils ne doivent plonger que dans des conditions ambiantes confortables, sans surplomb. Leur plongée ne doit pas dépasser la profondeur de 30 mètres d'eau de mer (100 fsw), la durée d'une heure et ne doit pas comporter de paliers de décompression obligatoires.

Les plongeurs diabétiques doivent plonger avec un binôme qui est informé de leur état et qui connaît la réaction appropriée en cas d'épisode hypoglycémique. Il est recommandé que le binôme ne soit pas diabétique.

Gestion du glucose le jour de la plongée

Les plongeurs diabétiques dont les médicaments peuvent les exposer à un risque d'hypoglycémie doivent suivre un protocole pour gérer leur santé le jour de la plongée.

  • Les plongeurs souffrant de diabète doivent transporter du glucose oral sous une forme facilement accessible et ingérable à la surface et pendant toutes les plongées. Il est fortement recommandé de disposer de glucagon parentéral en surface. Le binôme de plongée ou une autre personne en surface doit savoir comment utiliser le glucagon. Si des symptômes ou des signes d'hypoglycémie sont observés sous l'eau, le plongeur doit remonter à la surface, établir une flottabilité positive, ingérer du glucose et sortir de l'eau. Un binôme informé doit être en mesure de l'aider tout au long de ce processus. L'utilisation du signal "L" avec le pouce et l'index de l'une ou l'autre main est recommandée en cas de suspicion d'hypoglycémie.
  • La glycémie doit être vérifiée à la fin de chaque plongée. La réaction appropriée au niveau mesuré peut être déterminée par l'individu en tenant compte de ses projets pour le reste de la journée. Il convient de noter que les exigences relatives à l'état de la glycémie restent les mêmes pour toute plongée ultérieure. Compte tenu du risque reconnu de diminution tardive de la glycémie après la plongée, il est fortement recommandé de contrôler fréquemment la glycémie pendant les 12 à 15 heures qui suivent la plongée.
  • Il est fortement recommandé aux plongeurs diabétiques de veiller tout particulièrement à une bonne hydratation les jours de plongée. Une glycémie élevée entraîne une diurèse accrue. Bien que les données soient limitées, des plongeurs diabétiques ont montré qu'une augmentation de l'hématocrite observée après la plongée (suggérant une déshydratation) peut être évitée par l'ingestion délibérée de liquide.
  • Les plongeurs diabétiques doivent consigner toutes les plongées, les interventions diabétiques associées et les résultats de tous les tests de glycémie effectués dans le cadre de la plongée. Ce registre peut être utilisé pour affiner la planification future de la plongée.

Lignes directrices pour la plongée récréative avec le diabète

Sélection et surveillance

  • Âge ≥18 ans (≥16 ans en cas de formation spéciale)
  • Retarder la plongée après le début/le changement de médicament :
    • Trois mois avec des hypoglycémiants oraux (OHA)
    • Un an après le début de l'insulinothérapie
  • Aucun épisode d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie nécessitant l'intervention d'un tiers depuis au moins un an.
  • Pas d'antécédents de méconnaissance de l'hypoglycémie
  • HbA1c ≤9% au plus tard un mois avant l'évaluation initiale et lors de chaque examen annuel.
    • les valeurs >9% indiquent la nécessité d'une évaluation plus poussée et d'une éventuelle modification du traitement
  • Pas de complications secondaires significatives dues au diabète
  • Le médecin/diabétologue doit procéder à un examen annuel et s'assurer que le plongeur comprend bien la maladie et l'effet de l'exercice physique.
    • en consultation avec un expert en médecine de plongée, si nécessaire
  • Évaluation de l'ischémie silencieuse pour les candidats âgés de plus de 40 ans
    • après l'évaluation initiale, la surveillance périodique de l'ischémie silencieuse peut se faire conformément aux directives locales/nationales acceptées pour l'évaluation des diabétiques
  • Le candidat documente son intention de suivre le protocole pour les plongeurs diabétiques, de cesser de plonger et de demander un examen médical pour tout événement indésirable survenu au cours de la plongée et pouvant être lié au diabète.

Champ d'application de la plongée

  • Les plongées doivent être planifiées de manière à éviter
    • profondeurs >100 fsw (30 msw)
    • durées >60 minutes
    • les paliers de décompression obligatoires
    • environnements aériens (par exemple, grottes, pénétration d'épaves)
    • les situations susceptibles d'aggraver l'hypoglycémie (par exemple, le froid prolongé et les plongées difficiles)
  • Le binôme de plongée/le chef de palanquée est informé de l'état du plongeur et des mesures à prendre en cas de problème.
  • Le binôme de plongée ne doit pas être diabétique

Gestion du glucose le jour de la plongée

  • Auto-évaluation générale de l'aptitude à la plongée
  • Glycémie (BG) ≥150 mg-dL-1 (8,3 mmol-L-1), stable ou en augmentation, avant d'entrer dans l'eau.
    • effectuer au moins trois tests BG avant la plongée afin d'évaluer les tendances
  • Soixante minutes, 30 minutes et immédiatement avant la plongée
    • une modification du dosage de l'OHA ou de l'insuline la veille ou le jour de la plongée peut être utile
  • Retarder la plongée si BG
    • <150 mg-dL-1 (8,3 mmol-L-1)
    • >300 mg-dL-1 (16,7 mmol-L-1)
  • Médicaments de secours
    • avoir du glucose oral à portée de main pendant toutes les plongées
    • disposer de glucagon parentéral à la surface
  • Si une hypoglycémie est constatée sous l'eau, le plongeur doit faire surface (avec son binôme), établir une flottabilité positive, ingérer du glucose et sortir de l'eau.
  • Contrôler fréquemment la glycémie pendant les 12 à 15 heures qui suivent la plongée.
  • Veiller à une hydratation suffisante les jours de plongée
  • Enregistrer toutes les plongées (inclure les résultats des tests de glycémie et toutes les informations pertinentes pour la gestion du diabète).

Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabète et plongée récréative : lignes directrices pour l'avenir. Compte rendu de l'atelier UHMS/DAN 2005 du 19 juin.. Durham, NC : Divers Alert Network ; 2005.

Infographie sur le diabète et la plongée

Examen médical des décès en plongée

Compte rendu du symposium sur l'examen médical des décès en plongée organisé par le DAN et l'UHMS

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Introduction

Le symposium sur l'examen médical des décès en plongée, parrainé par la DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), s'est tenu le 18 juin 2014 à St. Louis, dans le Missouri. Bien que le symposium ait été orienté vers les médecins légistes, de nombreuses questions discutées dans l'atelier sont pertinentes pour les professionnels de la plongée.

Pourquoi il ne s'agit peut-être pas d'une noyade

  • Un grand nombre de décès en plongée attribués à la noyade sont en fait dus à d'autres causes : en particulier la mort cardiaque subite (MSC), et dans une moindre mesure, embolie gazeuse artérielle (EGA).
  • Certains cas qualifiés d'"immersion" ou de "noyade" se sont révélés par la suite être dus à d'autres causes. Parmi les causes les plus inhabituelles, on peut citer l'inhalation de gaz inerte (azote), l'enchevêtrement de tuyaux d'air (piégeage) et l'attaque de seiche qui a provoqué une perforation du tympan, entraînant une panique, une remontée rapide et une embolie gazeuse ; d'autres causes ont également été qualifiées de noyade.
  • La plupart des médecins légistes parleraient de noyade, simplement parce que quelqu'un était dans l'eau.

Les affections cardiaques sont des causes fréquentes

  • Mort cardiaque subite (MSC) : les deux causes les plus fréquentes de MSC chez l'adulte sont la maladie coronarienne et l'hypertrophie du ventricule gauche (HVG).
  • Maladie cardiaque athéroscléreuse : ce n'est pas l'infarctus qui tue la personne instantanément, les infarctus et les lésions subséquentes du myocarde tuent les gens sur une période de quelques heures à quelques jours. C'est la dysrythmie qui tue instantanément.
  • L'autopsie ne permet pas de déceler une arythmie.
  • Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : la maladie athéroscléreuse coexiste souvent avec un autre facteur de risque de mort subite, à savoir l'HVG. Si vous ne la reconnaissez pas, vous passez à côté d'un énorme facteur de risque de mort subite.
  • L'hypertrophie ventriculaire gauche peut jouer un rôle important dans le décès du plongeur en raison du stress que subit l'organisme lors de la plongée et qui peut précipiter les arythmies et la mort.
  • Si nous connaissons les facteurs de risque à rechercher, nous pourrons peut-être améliorer notre aptitude à effectuer des dépistages en plongée et éventuellement prévenir certains de ces décès.

À la recherche de causes de décès évitables

  • Enquête sur les décès : dans la plupart des cas, l'enquête se termine par l'établissement de la cause immédiate du décès. L'enquête sur les causes non intentionnelles ou naturelles de la mort s'arrête généralement à la recherche des causes profondes.
  • La recherche sur les blessures dépend de la qualité des données fournies par l'enquête. L'enquête juridique peut apporter des réponses aux questions relatives à la manière dont les choses se sont produites, mais ne se préoccupe souvent pas du "pourquoi". L'examen médical peut permettre de déterminer la cause et le mode de décès.

Enquêtes sur le terrain : Préserver les preuves

Trois modèles généraux de décès du plongeur :

  • Premièrement, la mort survient sous l'eau sans qu'aucun sauvetage ou réanimation n'ait été tenté. Inconvénient : il peut s'écouler un certain temps entre le moment où le plongeur meurt et celui où il est repêché - les informations relatives à l'autopsie peuvent être modifiées ou affectées.
  • Deuxièmement, le plongeur est victime d'un déclenchement même dans l'eau et est ramené sur le rivage ou sur un bateau pour une tentative de sauvetage, mais il meurt avant d'être transporté vers un centre médical. Il y a généralement un témoin pour décrire ce qui s'est passé.
  • Troisièmement, le plongeur est transporté dans un établissement médical et survit quelques heures ou quelques jours. L'avantage est que l'imagerie et les tests de laboratoire peuvent aider à déterminer la cause du décès, mais les résultats de l'autopsie peuvent être modifiés par l'intervalle de survie et l'intervention médicale.

Les conditions et l'équipement de plongée peuvent être à l'origine du décès d'un plongeur ou y contribuer. Les informations peuvent être perdues lorsque les témoins partent, oublient l'équipement ou, pire, lorsque l'équipement est rendu à la famille.

L'enquête sur le terrain est divisée en six parties :

  • L'histoire
  • Événements ante-mortem
  • L'environnement
  • Récupération du corps
  • Soins médicaux administrés avant le décès
  • Récupération du corps et de l'équipement, documentation et conservation des preuves

Post Mortem : Comment faire

  • Très peu de médecins légistes ont une expérience significative dans les enquêtes sur les décès impliquant des plongeurs qui respiraient du gaz comprimé.
  • Moins de 100 décès combinés sont enregistrés chaque année aux États-Unis, au Canada et dans les Caraïbes.
  • Les pathologistes doivent connaître les circonstances entourant l'accident de plongée mortel, mais les antécédents médicaux et chirurgicaux du plongeur, son état de santé récent et les médicaments qu'il prenait régulièrement et le jour de l'accident doivent être connus.
  • Les maladies cardiovasculaires, en particulier, sont un facteur fréquent dans les décès liés à la plongée, surtout chez les plongeurs plus âgés.

Ce que les médecins légistes doivent savoir sur les recycleurs

  • Trois causes principales d'accidents mortels avec des recycleurs :
    • Erreur du plongeur (la plus fréquente)
    • Problèmes mécaniques
    • Problèmes électroniques
  • L'autopsie ne peut pas révéler d'hypoxie, d'hyperoxie ou d'hypercapnie (les trois causes les plus courantes de décès par recycleur). Dans la plupart des cas, le médecin légiste ne peut pas détecter la cause première d'un décès dû à un recycleur.

Examen par un groupe d'experts des résultats de l'enquête et de l'autopsie

Lignes directrices identifiées par des tendances communes observées dans la mort des plongeurs :

  • Assurez-vous d'être en bonne condition physique pour plonger : entraînez-vous pour votre sport et veillez à faire de l'exercice régulièrement et à suivre un régime alimentaire sain.
  • Utilisez le système de jumelage.
  • Suivez votre formation : vérifiez souvent vos jauges, respectez les restrictions de profondeur et de temps, et ne plongez pas au-delà de vos limites de formation.
  • Pesez-vous correctement et n'oubliez pas de relâcher les poids lorsque cela est nécessaire.
  • Veillez à ce que votre niveau de compétence et votre familiarité soient adaptés aux conditions.
  • Faites réviser et entretenir votre équipement régulièrement.
  • Rendre compte de tous les plongeurs (une réponse physique et individuelle doit être reçue de chaque plongeur avant l'entrée/après la sortie).
  • Éviter les environnements aériens à moins d'être correctement formé et équipé.
  • Les plongeurs en apnée doivent se rappeler d'utiliser le système de binôme et être conscients des dangers de l'évanouissement en eaux peu profondes.

Denoble PJ (éditeur). Compte rendu du symposium sur l'examen médical des décès en plongée. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 p.

L'annexe F du compte rendu de l'atelier sur les décès en plongée de loisir est le protocole d'autopsie des décès en plongée de loisir établi par le Dr James Caruso.

Vann RD, Lang MA, eds. Recreational Diving Fatalities. Compte rendu de l'atelier du 8 au 10 avril 2010 du réseau d'alerte des plongeurs. Durham, NC : Divers Alert Network, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

L'histoire

Il s'agit de la partie la plus importante de l'évaluation d'un accident de plongée récréative. Dans l'idéal, il convient d'obtenir les antécédents médicaux significatifs en mettant l'accent sur les maladies cardiovasculaires, les crises d'épilepsie, le diabète, l'asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les médicaments pris régulièrement ainsi que le jour de la plongée doivent être enregistrés, et des informations sur la manière dont le plongeur s'est senti avant la plongée doivent être obtenues. Tout antécédent de consommation de drogue ou d'alcool doit également être noté.

L'historique des plongées est extrêmement important. Si possible, l'enquêteur doit s'enquérir de l'expérience du plongeur et de son niveau de certification. La partie la plus importante de l'historique sera les événements spécifiques liés à la plongée elle-même. Le profil de la plongée (profondeur, temps passé au fond de l'eau) est un élément d'information essentiel et, si le plongeur n'était pas seul, les récits de témoins oculaires seront d'une valeur inestimable. Avec l'utilisation quasi universelle des ordinateurs de plongée, l'ordinateur utilisé par le plongeur décédé doit être interrogé et, s'il dispose d'une fonction de téléchargement, toutes les plongées récentes doivent être passées en revue.

Non seulement la dernière plongée ou série de plongées sera précieuse pour l'enquête, mais il est possible d'en apprendre beaucoup sur le plongeur en examinant les plongées précédentes, notamment la fréquence, la profondeur, les habitudes de remontée et même, avec certains ordinateurs, l'utilisation des gaz respiratoires. Les carnets de plongée écrits sont également une source précieuse d'informations sur le niveau d'expérience et les habitudes du plongeur.

Les questions portent notamment sur les points suivants

  • Quand le plongeur a-t-il commencé à avoir des problèmes (avant la plongée, à la descente, au fond, à la remontée, après la plongée) ?
  • Le plongeur est-il remonté rapidement (facteur d'embolie gazeuse et de barotraumatisme pulmonaire) ?
  • Y a-t-il eu des antécédents de piégeage, d'enchevêtrement ou de traumatisme ?
  • Si une réanimation a été tentée, qu'a-t-on fait et comment le plongeur a-t-il réagi ?

Examen externe et préparation

Il convient de procéder à un examen externe approfondi, y compris la recherche de signes de traumatisme, de morsures d'animaux ou d'envenimation. Palper la zone située entre les clavicules et les angles de la mâchoire pour rechercher des signes d'emphysème sous-cutané. Des radiographies de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen doivent être effectuées pour rechercher de l'air libre. L'imagerie par tomodensitométrie post mortem peut également être obtenue.

Modifier l'incision initiale sur la poitrine pour créer une "tente" ou une "poche" dans les tissus mous (incision en forme de "I") et remplir cette zone avec de l'eau. Une aiguille de gros calibre peut être insérée dans le deuxième espace intercostal de chaque côté ; si vous le souhaitez, l'air qui s'échappe peut être recueilli dans une éprouvette graduée inversée, remplie d'eau, pour être mesuré et analysé. Lors du retrait de la plaque mammaire, notez tout gaz s'échappant des vaisseaux. Un autre test pour le pneumothorax consiste à tailler les muscles intercostaux avec un scalpel et à observer la relation entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale au fur et à mesure que l'on pénètre dans chaque cavité pleurale. Si les deux couches pleurales restent adjacentes jusqu'à ce que la cavité pleurale soit percée, il n'y a pas de signe de pneumothorax. Si un pneumothorax s'était produit pendant le dernier plongeon, le poumon aurait déjà été au moins partiellement dégonflé et ne se serait pas trouvé contre la plèvre pariétale.

Le sac péricardique peut être rempli d'eau et les cavités cardiaques peuvent être incisées à l'aide d'un scalpel pour rechercher d'éventuels gaz intracardiaques. Comme cela a été possible pour les cavités pleurales, les gaz qui s'échappent peuvent être capturés et analysés, mais la plupart des bureaux de médecins légistes ne disposent pas des ressources nécessaires pour ce genre d'opérations. Une fois que le médiastin, le cœur et les gros vaisseaux ont été examinés sous l'eau pour détecter la présence de gaz, l'eau peut être évacuée et une autopsie standard peut être pratiquée.

Examinez soigneusement les poumons à la recherche de bulles, de bulles emphysémateuses et d'hémorragies.

Notez toute anomalie septale interatriale ou interventriculaire. Vérifier soigneusement s'il existe des signes de maladie cardiovasculaire et tout changement susceptible de compromettre la fonction cardiaque.

Toxicologie : Prélever du sang, de l'urine, du vitré, de la bile, du foie et du contenu de l'estomac. Il n'est pas nécessaire d'analyser tous les échantillons, mais il faut au moins rechercher la présence de drogues ou d'abus. Si l'on soupçonne une anomalie électrolytique ou si la personne décédée est diabétique, le liquide vitré peut être utile pour l'analyse.

Avant d'ouvrir le crâne, ligaturer tous les vaisseaux du cou pour empêcher l'air artificiel de pénétrer dans les vaisseaux intracrâniens. Attachez les vaisseaux de la base du cerveau une fois le crâne ouvert. Ne pas tenir compte des bulles dans les veines superficielles ou les sinus veineux. Examiner les vaisseaux méningés et les vaisseaux corticaux superficiels pour détecter la présence de gaz. Examiner soigneusement le cercle de Willis et les artères cérébrales moyennes à la recherche de bulles.

Demandez à un expert d'évaluer le matériel de plongée. Les bouteilles sont-elles vides ? Si ce n'est pas le cas, le gaz doit être analysé pour en vérifier la pureté (un peu de monoxyde de carbone peut faire beaucoup en profondeur). Tout le matériel doit être en bon état de marche et les manomètres doivent fonctionner correctement.

Constatations possibles

Embolie aérienne

Bulles d'air intra-artérielles et intra-artériolaires dans le cerveau
et des vaisseaux méningés, des hémorragies pétéchiales dans les zones grises et noires.
matière blanche, signes de BPCO ou de barotraumatisme pulmonaire (pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané), signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë, pneumopéricarde, air dans les artères coronaires et rétiniennes, etc.
artères.

Empoisonnement au monoxyde de carbone

Les décès dus à une intoxication au monoxyde de carbone sont rares dans le cadre de la plongée de loisir, mais ils se produisent. Les résultats de l'autopsie sont similaires à ceux des décès liés au monoxyde de carbone dans d'autres contextes, avec la constatation classique d'une couleur rouge cerise des organes et du sang. Une mesure de la carboxyhémoglobine doit être effectuée en toxicologie de routine pour tous les décès liés à la plongée afin d'exclure la contribution d'un gaz respiratoire contaminé.

L' accident de décompression

Les lésions de la substance blanche dans le tiers moyen de la moelle épinière, y compris l'infarctus de stase, en présence d'un foramen ovale (ou d'une autre dérivation cardiaque droite-gauche potentielle), une embolie aérienne paradoxale peut se produire en raison de l'entrée d'importantes bulles veineuses dans la circulation artérielle.

Noyade

Bien que la noyade reste essentiellement un diagnostic d'exclusion, certaines constatations anatomiques sont observées très fréquemment. Les poumons apparaissent généralement hypergonflés et peuvent même se rejoindre sur la ligne médiane lorsque la paroi thoracique antérieure est enlevée. Les poumons sont typiquement lourds et œdémateux, et des épanchements pleuraux peuvent être présents. Une quantité modérée d'eau et même de matières végétales peut être présente, non seulement dans les voies respiratoires, mais aussi dans l'œsophage et l'estomac. La dilatation du ventricule droit du cœur est fréquemment observée, de même que l'engorgement des grosses veines centrales. On trouve aussi souvent du liquide dans le sinus sphénoïdal.

Piqûres ou morsures venimeuses

Morsure ou piqûre sur une partie du corps, œdème inexpliqué sur une partie du corps, signes d'anaphylaxie ou d'une autre réaction allergique grave.

Interprétation

La présence de gaz dans un organe ou un vaisseau observée lors de l'autopsie d'une personne ayant respiré du gaz comprimé juste avant sa mort n'est pas une preuve concluante de maladie de décompression ou d'embolie gazeuse. Au cours d'une plongée, en particulier d'une profondeur ou d'une durée au fond considérable, le gaz inerte se dissout dans les tissus, et le gaz sort de la solution lorsque le corps revient à la pression atmosphérique. Ce phénomène, combiné à la production de gaz post mortem, produit des bulles dans les tissus et les vaisseaux. Ce phénomène a conduit de nombreux pathologistes expérimentés à conclure à tort qu'un décès était dû à un accident de décompression ou à une embolie gazeuse.

Des bulles intravasculaires présentes principalement dans les artères et observées lors d'une autopsie pratiquée peu de temps après le décès sont suspectes d'embolie gazeuse. L'historique de la plongée permet de confirmer ou d'infirmer cette théorie.

La présence de gaz uniquement dans le ventricule gauche ou une analyse montrant que le gaz dans le ventricule gauche a une teneur en oxygène plus élevée que celui présent du côté droit serait également en faveur de la survenue d'une embolie gazeuse.

Le gaz intravasculaire provenant de la décomposition ou des dégagements gazeux de la plongée contient peu d'oxygène et se compose principalement d'azote et de dioxyde de carbone.

Les plongées plus profondes et plus longues peuvent provoquer un accident de décompression et une importante quantité de gaz intravasculaire (principalement veineux). L'accident de décompression est rarement mortel et entraîne plus souvent une morbidité importante (maladie et blessure) dans les cas graves. Les remontées rapides et le barotraumatisme pulmonaire sont associés à l'embolie gazeuse.

Infographie sur les décès en plongée

Directives pour prendre l'avion après avoir plongé

Compte-rendu de l'atelier DAN sur le vol après la plongée

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Introduction

Cet atelier sur les vols après la plongée récréative a été organisé par le Divers Alert Network (DAN) afin de réunir des représentants de l'industrie de la plongée récréative et des experts d'autres communautés de plongeurs. L'atelier avait deux objectifs : (a) examiner les lignes directrices et les données expérimentales élaborées depuis le premier atelier sur le vol après la plongée en 1989 ; et (b) débattre d'un consensus pour de nouvelles lignes directrices sur le vol après la plongée de loisir.

Le consensus précédent conseillait d'attendre 12 heures après une plongée unique sans palier, 24 heures après une plongée répétitive de plusieurs jours et 48 heures après des plongées nécessitant des paliers de décompression. Ce consensus était considéré comme trop conservateur. Par la suite, le DAN a proposé un délai plus simple de 24 heures après toute plongée récréative. Des objections ont été émises à ce sujet, au motif que les risques d'accident de décompression (ADC) liés au vol après la plongée étaient trop faibles pour justifier un délai aussi long et qu'il en résulterait une perte d'activité pour les stations de plongée des îles.

DAN s'envole après les essais de plongée

Comme il n'existait que peu de données expérimentales humaines relatives au vol après une plongée récréative, le DAN a financé une série d'essais au Centre de médecine hyperbare et de physiologie environnementale de l'Université de Duke, qui ont été menés de 1992 à 1999. Des volontaires secs et au repos ont testé neuf profils de plongée simple et répétitive proches des limites de non-décompression de la plongée récréative. Les plongées étaient suivies de vols simulés de quatre heures à 2 438 mètres (8 000 pieds). Au cours des 802 essais, il y a eu 40 incidents de DCS pendant ou après le vol. Pour les plongées uniques sans palier à 60 fsw (pieds d'eau de mer ; 18 msw, ou mètres d'eau de mer) ou plus profondes, il n'y a pas eu de DCS pour des intervalles de surface de 11 heures ou plus. Pour les plongées répétitives sans arrêt, le DCS s'est produit pour des intervalles de surface de moins de 17 heures. Les résultats de l'étude ont été utilisés par l'US Navy en 1999 pour réviser ses règles de remontée en altitude après une plongée à l'air. Les nouvelles procédures étaient basées sur le groupe répétitif du plongeur lors de sa remontée en surface et sur l'altitude prévue après la plongée. Bien qu'elles n'aient pas été formellement testées en laboratoire avant leur publication, aucun cas de DCS n'a été signalé au Naval Safety Center à ce jour. Cependant, le nombre de fois où les nouvelles procédures ont été utilisées sur le terrain n'est pas connu.

Voler avec des symptômes de DCS

L'atelier a examiné les essais récents de DCP et les données disponibles sur le terrain concernant le vol après la plongée et le vol avec des symptômes de DCS. Il existe des différences potentiellement importantes entre les études sur le terrain et les études en chambre. La plongée sur le terrain implique l'immersion, l'exercice et plusieurs jours de plongée, alors que les essais en chambre se sont déroulés en une seule journée avec des plongeurs au repos et au sec. Il est donc possible que les essais en chambre ne simulent pas correctement le vol après la plongée tel qu'il se produit réellement. Comme il y a plus de plongeurs qui volent avec des symptômes que de plongeurs qui développent des symptômes pendant ou après le vol, le fait de voler avec des symptômes peut constituer un problème de santé plus important que les symptômes qui surviennent pendant ou après le vol. Il s'agit d'une question éducative et non d'une question scientifique. Il faut apprendre aux plongeurs à consulter un médecin plutôt qu'à prendre l'avion s'ils constatent des signes et des symptômes correspondant à une maladie de décompression.

La plongée au nitrox et l'oxygénation préalable réduisent le risque de DCS lors du vol après la plongée

Les avantages de la prérespiration d'oxygène après une plongée à l'air libre ont été confirmés par des essais menés par le Commandement des opérations spéciales (SOCOM). Cette organisation était préoccupée par les opérations de parachutage à haute altitude qui pouvaient avoir lieu après une plongée à l'air. Les essais de vol après la plongée ont été menés avec des plongeurs secs et au repos qui ont respiré de l'air pendant 60 minutes à 60 fsw (18 msw). Les plongées ont été suivies de vols simulés d'une durée de deux ou trois heures à une altitude de 7 620 mètres. Il a été démontré que ce vol peut provoquer un DCS même sans plongée préalable. Lorsque la plongée était suivie d'un intervalle de surface de 24 heures et d'un vol de trois heures, avec des plongeurs respirant de l'oxygène pendant 30 minutes immédiatement avant le vol, pendant l'ascension et en altitude, il n'y a pas eu de DCS dans 23 essais. L'étude indique que (a) le risque de DCS était faible pour ces expositions au vol après la plongée, au moins pour les plongeurs au repos sec ; et (b) l'oxygène avant le vol pourrait être un moyen efficace de réduire le risque de DCS.

Examen de l'impact éventuel des règles relatives aux vols après la plongée sur les opérations de plongée

On pense généralement que les directives en matière de plongée sont basées sur la sécurité médicale, mais la sécurité n'est pas le seul critère utilisé par les humains pour établir des règles de vie. L'économie a également un impact majeur, même s'il n'est pas toujours exprimé avec aisance par la communauté médicale. L'aspect économique a été au cœur des discussions de 1991 sur l'impact de la directive proposée par le DAN concernant les 24 heures de vol après la plongée. Les entreprises de plongée en mer estimaient qu'elles perdraient inutilement des affaires avec une seule directive de 24 heures. Dans cette optique, il a été utile d'aborder le problème du vol après la plongée à l'aide d'un modèle économique dans lequel l'intervalle de surface optimal avant le vol était déterminé par les intérêts économiques de la société représentée par les plongeurs, les centres de villégiature et les assureurs. Les modèles de cette nature dépendent de leurs hypothèses et aucun modèle ne peut représenter toutes les situations, mais la modélisation économique permet de différencier les facteurs importants de ceux qui ne le sont pas. Dans le modèle présenté, par exemple, les facteurs importants comprenaient le coût d'une plongée, le nombre de jours de plongée, l'agressivité de la plongée et le risque de DCS dû au vol après la plongée. Les facteurs non importants comprenaient la probabilité d'évacuation, le coût du traitement, le salaire du plongeur et le nombre de plongées par jour.

Le processus de consensus

La science est une activité quantitative, tandis que la détermination
de la sécurité est un processus social qui prend en compte la probabilité,
la gravité et le coût des dommages. En fin de compte, les
des représentants compétents de la société prennent des décisions
sur la sécurité de la société dans son ensemble, sur la base des données disponibles.
l'information. Les participants à l'atelier ont été invités à
de parvenir à un consensus à ce sujet :

a. si des directives concernant les vols après la plongée étaient nécessaires pour la plongée récréative ; (b) si les directives actuelles étaient adéquates ;
b. ce que pourrait être la ligne directrice la plus longue ; et
c. si des lignes directrices plus courtes sont appropriées
pour des plongées de courte durée.

La discussion qui s'en est suivie a permis de déterminer que les lignes directrices étaient
nécessaires, et les preuves qui ont été présentées
a démontré que les lignes directrices existantes étaient inadéquates.
Après un débat, il a été décidé qu'à moins que la plongée ne se fasse dans le cadre d'un programme de formation, il serait possible d'obtenir des informations sur les conditions de travail.
des ordinateurs ont été utilisés, des lignes directrices écrites pour les activités récréatives ont été mises en place.
Le plongeon doit être simple et sans ambiguïté, sans que l'on ait besoin d'ajouter des éléments d'information.
la nécessité de se référer à des tableaux tels que celui de l'U.S. Navy
procédures requises. Trois groupes de plongeurs ont été
proposée à l'examen :

a. les personnes non certifiées qui ont participé à un "resort" ou à une expérience d'initiation à la plongée ;
b. les plongeurs certifiés qui ont effectué un nombre illimité de plongées à l'air ou au nitrox sans décompression sur plusieurs jours ; et
c. les plongeurs techniques qui effectuent des plongées avec décompression ou qui utilisent des mélanges respiratoires à base d'hélium.

Recommandations consensuelles pour le vol après la plongée

  • Un intervalle de surface d'au moins 12 heures a été recommandé pour la plongée unique sans décompression.
  • Intervalle de surface d'au moins 18 heures pour les plongées répétitives de plusieurs jours.
  • Plus de 18 heures après une plongée avec décompression obligatoire ou l'utilisation d'héliox et de trimix.

Limites

Il a été souligné que les essais expérimentaux décrits dans l'atelier avaient été menés dans un caisson hyperbare sec avec des volontaires au repos, et que des lignes directrices plus longues pourraient être nécessaires pour les plongeurs immergés et faisant de l'exercice. Les effets de l'exercice et de l'immersion sur les intervalles de surface avant le vol ont été considérés comme devant faire l'objet d'une étude expérimentale. Des études supplémentaires ont été menées depuis et les résultats seront publiés prochainement.

Vann RD. Résumé. In : Atelier sur le vol après la plongée. Vann RD, ed. 2004. Durham : Divers Alert Network. ISBN 0-9673066-4-7. 16-19.

Infographie sur le vol après la plongée

Directives sur le syndrome du foramen ovale et la condition physique

Compte rendu de l'atelier DAN/UHMS sur la FOP et l'aptitude à la plongée

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Introduction

Avant la naissance, le sang oxygéné circule de la mère au cœur du fœtus en passant par le placenta, via l'ouverture dans la paroi séparant l'oreillette gauche et l'oreillette droite (foramen ovale), dans la circulation fœtale. Le foramen ovale a une fonction de "trappe" qui s'ouvre sous la pression du flux sanguin provenant du placenta de la mère et pénétrant dans l'oreillette droite, et laisse passer le sang dans l'oreillette gauche. À la naissance, les poumons se dilatent et la pression dans l'oreillette gauche augmente, ce qui ferme le foramen ovale. Peu après la naissance, la "porte" se ressoude, mais chez environ 27 % des personnes, elle ne se ressoude pas complètement, ce qui entraîne un foramen ovale patent (FOP), également appelé foramen ovale persistant.

Chez les personnes atteintes de FOP, si la pression dans l'oreillette droite est supérieure à la pression dans l'oreillette gauche, le sang peut s'écouler de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche. L'écoulement direct du sang de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche, en contournant les poumons, est appelé shunt droite-gauche (SDG). Le RLS est connu pour laisser passer des caillots sanguins vers le côté artériel, ce qui peut provoquer un accident vasculaire cérébral (trombo-embolie cérébrale). De même, chez les plongeurs, le FOP peut laisser passer des bulles de gaz du sang veineux - des emboles gazeux veineux (EGV) - vers le côté artériel et provoquer un accident de décompression.

Des études épidémiologiques ont montré une association entre la FOP et certains types de maladies neurologiques et cutanées. le mal de décompression (DCS). Le risque de SCD chez les plongeurs de loisir est de 3,6 cas pour 10 000 plongées, avec 0,84 cas de SCD neurologique pour 10 000 plongées et un risque multiplié par quatre en présence d'un FOP. Le risque global de SCD neurologique est faible, même en présence d'un FOP. Cependant, pour certains individus, le FOP semble représenter un risque plus important que prévu. Les directives relatives au dépistage du FOP visent à identifier ces personnes et à gérer leur risque de SCD.

Les directives suivantes ont été élaborées à partir de la déclaration de position commune sur la FOP et la plongée publiée par la South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), la United Kingdom Sports Diving (UKSDMC) et l'atelier parrainé par le DAN qui s'est tenu en marge de la réunion scientifique annuelle de l'UHMS à Montréal, au Canada, en juin 2015.

Qui doit subir un test de dépistage du FOP ?

Le dépistage systématique de la FOP lors de l'évaluation de l'aptitude médicale à la plongée (qu'elle soit initiale ou périodique) n'est pas indiqué. Le dépistage du FOP doit être envisagé en cas d'antécédents de plus d'un épisode d'accident de décompression (ADC) avec manifestations cérébrales, spinales, vestibulocochléaires ou cutanées.

Manifestations non cutanées d'un "accident de décompression léger" tel que défini dans le compte rendu de l'atelier sur les accidents de décompression à distance [Déclarations de consensus, In : Management of Mild or Marginal Decompression Illness in Remote Locations, Workshop Proceedings (24-25 mai 2004). Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, pp. 6-9] ne sont pas des indications pour une investigation du FOP. Les céphalées en tant que symptôme isolé après la plongée ne sont pas une indication pour l'examen du FOP.

Recommandations concernant les tests et l'évaluation de la FOP

Test du FOP

  • Les tests sont effectués par des centres bien rodés à cette technique.
  • L'examen doit comprendre un contraste à bulles, idéalement associé à une échocardiographie trans-thoracique (ETT). L'utilisation de l'échocardiographie bidimensionnelle et de l'échocardiographie couleur sans contraste n'est pas adéquate.
  • L'examen doit inclure l'utilisation de manœuvres de provocation pour favoriser le shunt droite-gauche, y compris le lâcher de Valsalva ou le reniflage tel que décrit dans les références complémentaires (tous deux effectués lorsque l'oreillette droite est densément opacifiée par le contraste à bulles).

Que signifie un test positif ?

  • Un shunt spontané sans provocation ou un shunt important provoqué à la suite d'un plongeon en présence d'emboles gazeux veineux est reconnu comme un facteur de risque pour les formes de SCD présentant des manifestations cérébrales, spinales, vestibulocochléaires ou cutanées.
  • Des shunts plus petits sont associés à un risque plus faible mais mal défini de SCD. La signification des petits degrés de shunt doit être interprétée dans le contexte clinique qui a conduit au test.
  • La détection d'un FOP après un épisode de DCS ne garantit pas que le FOP ait contribué à la causalité.

Quelles sont les options pour les plongeurs dont le test est positif ?

Après un diagnostic de FOP considéré comme susceptible d'être associé à un risque accru de SCD, le plongeur peut envisager les options suivantes en consultation avec un médecin de plongée :

  • Arrêtez de plonger.
  • Plonger de manière plus conservatrice. Plusieurs stratégies peuvent être utilisées pour réduire le risque de formation de bulles veineuses importantes après la plongée, ou la dérivation droite-gauche de ces bulles à travers un FOP. La pertinence de cette approche et les stratégies choisies doivent être examinées au cas par cas et en concertation avec un expert en médecine de plongée. Parmi les exemples, citons : la réduction des durées de plongée bien en deçà des limites acceptées sans palier ; la réalisation d'une seule plongée par jour ; l'utilisation de nitrox avec des outils de planification de plongée à l'air ; l'allongement intentionnel d'un palier de sécurité ou d'un temps de décompression lors des arrêts à faible profondeur ; l'évitement d'exercices lourds et de soulèvements ou d'efforts inutiles pendant au moins trois heures après la plongée.
  • Fermer le PFO. Il convient toutefois de souligner que la fermeture d'un PFO après un épisode de SCD ne peut être considérée comme une garantie que le SCD ne se reproduira pas. Les options décrites ci-dessus nécessitent un examen minutieux des risques et des avantages et du contexte clinique qui a conduit au dépistage.

Quand les plongeurs qui subissent une fermeture peuvent-ils reprendre la plongée ?

Après la fermeture d'un FOP et avant de reprendre la plongée, le plongeur doit subir une nouvelle échocardiographie de contraste à bulles démontrant la fermeture du shunt, au moins trois mois après la fermeture. La plongée ne doit pas être reprise tant que la fermeture satisfaisante du FOP n'a pas été confirmée et que le plongeur n'a pas cessé de prendre des antiplaquettaires puissants (l'aspirine est acceptable).

ATTENTION
Les bulles veineuses peuvent également pénétrer dans la circulation systémique par les shunts intrapulmonaires, bien que le rôle de cette voie dans la pathogenèse de l'accident de décompression ne soit pas aussi bien établi que celui du FOP. Ces shunts sont normalement fermés au repos. Ils ont tendance à s'ouvrir avec l'exercice, l'hypoxie et la stimulation bêta-adrénergique, et à se fermer avec l'hyperoxie. Il est donc plausible que l'exercice, l'hypoxie et la stimulation adrénergique après une plongée puissent précipiter la maladie de décompression alors qu'elle ne se serait pas produite autrement, alors qu'un supplément d'oxygène est susceptible de minimiser cet effet.

Faits concernant les plongeurs atteints de FOP

  • Les plongeurs avec un FOP ont un risque global de DCS 2,5 fois plus élevé que les plongeurs sans FOP et un risque de DCS neurologique quatre fois plus élevé. Cependant, l'incidence absolue de DCS neurologique chez les plongeurs avec un FOP est estimée à 4,7 cas de DCS pour 10 000 plongées.
  • Une importante étude menée à la Mayo Clinic par le Dr Hagen et ses collègues a révélé une forte prévalence de la FOP chez les jeunes, mais cette prévalence diminue et se stabilise à environ 27 %. Ils ont également constaté qu'à chaque intervalle de dix ans, il n'y a pas de différence dans la prévalence de la FOP entre les hommes et les femmes.
  • Quatre études ont été comparées, déterminant que la prévalence du SJSR ou du grand FOP chez les plongeurs ayant subi un accident vasculaire cérébral est de 44 %, contre 14,2 % chez les témoins, ceux qui n'ont pas de prévalence de SJSR ou de grand FOP.
  • La moitié des plongeurs ayant subi un accident de décompression lié au SJSR présentaient un FOP d'un centimètre de diamètre ou plus. Le risque d'accident de décompression le plus élevé concerne donc les plongeurs présentant les FOP les plus grands (6 %), et non tous les plongeurs présentant un FOP.
  • Des DCS cérébraux, spinaux, cutanés et de l'oreille interne ont été associés au FOP, mais le lien entre le FOP et les DCS cutanés et de l'oreille interne est le plus fort. Dans environ 74 % des cas présentant des symptômes isolés au niveau de l'oreille interne (aucun autre symptôme lié à l'hyperbarie), 80 % des cas présentaient un grand FOP à dérivation spontanée.
  • Certains facteurs sont nécessaires pour que le FOP contribue à la DCS : il faut que le FOP soit large, que des emboles de gaz veineux se forment, que les bulles traversent le FOP (facteur provocateur d'ouverture du FOP nécessaire) vers la circulation artérielle et que les bulles atteignent un tissu cible alors qu'il est encore sursaturé et vulnérable.

Denoble PJ, Holm JR, eds. Compte rendu de l'atelier de consensus sur le foramen ovale et l'aptitude à la plongée. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 146 p.

Infographie sur le foramen ovale (PFO)

Chapitre 2 : Facteurs de risque des maladies cardiovasculaires

“Coronary heart disease is a leading cause of morbidity and mortality among adults in both North America and Europe.”

It behooves divers to be aware of the risk factors for cardiovascular disease, especially atherosclerosis, and of specific measures they can take to mitigate them. Atherosclerosis — popularly known as “hardening of the arteries” — is the most common affliction of the heart. Its prevalence increases with age, and it causes premature death in many people. Indeed, it is often assumed to be associated with normal aging. However, the disorder can be prevented — or at least slowed down — and a physically active lifestyle extended well into older age.

Dans ce chapitre, vous apprendrez ce qui suit :

Aperçu des facteurs de risque cardiovasculaire

Les manifestations les plus courantes des maladies cardiovasculaires acquises (plutôt que congénitales) sont les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies artérielles périphériques. La maladie coronarienne est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les adultes en Amérique du Nord et en Europe.

The likelihood that a given individual will acquire cardiovascular disease and suffer a life-threatening cardiovascular event depends on many risk factors. Some risk factors — such as family history, gender, ethnicity and age — cannot be changed. Other risk factors are modifiable — including some involuntary health conditions and some lifestyle-related factors. Involuntary conditions such as high blood pressure, high cholesterol and diabetes can be treated with medication as well as with diet and lifestyle adjustments. Lifestyle-related risk factors include tobacco use, an unhealthy diet, physical inactivity and excessive alcohol consumption — all of which can be voluntarily changed.

It is important to understand that having any of these risk factors does not mean that you will definitely develop cardiovascular disease. However, the more risk factors you have, the greater is the likelihood that you will develop cardiovascular disease — unless you control your involuntary health conditions and adopt a healthy lifestyle.

Les pourcentages suivants de décès causés par les maladies cardiovasculaires peuvent être attribués à ces facteurs de risque spécifiques :

  • Hypertension artérielle : 13%
  • Consommation de tabac : 9%
  • Hyperglycémie : 6%
  • Sédentarité : 6%
  • Surpoids et obésité : 5%

L’hypertension

Hypertension, or high blood pressure, is a common medical condition in the general population as well as among divers. Blood pressure is a measure of the force with which blood pushes outward on the arterial walls. A blood-pressure reading is a ratio of two numbers. The top number is the systolic pressure, when your heart is beating, and the bottom number is the diastolic pressure, when your heart is resting between beats. The unit of measurement for a blood-pressure reading is millimeters of mercury, which is abbreviated as “mmHg”; a normal reading is 120/80 mmHg, often referred to as “120 over 80.”

Les critères de diagnostic de l'hypertension varient légèrement d'un pays à l'autre et même d'une référence à l'autre. Le tableau ci-dessous présente les critères les plus courants aux États-Unis.

Tableau 3. Classification des catégories de pression artérielle (AHA)
Source : American Heart Association

Statistiques

  • 78 million American adults (or 31% — almost 1 in 3) have hypertension.
  • 69% des personnes ayant subi une première crise cardiaque, 77% des personnes ayant subi un premier accident vasculaire cérébral et 74% des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique souffrent d'hypertension ; c'est également un facteur de risque majeur pour les maladies rénales.
  • En 2009, 348 000 décès américains ont été attribués à l'hypertension, qu'il s'agisse d'une cause principale ou d'une cause secondaire.
  • $47,5 milliards d'euros sont dépensés chaque année en frais médicaux directs liés à l'hypertension.
  • L'hypertension entraîne une perte de productivité de $3,5 milliards d'euros par an.
  • Seuls 47% (moins de la moitié) des hypertendus contrôlent leur maladie.
  • 30 % des adultes américains souffrent de préhypertension.

Sources : Centres américains de contrôle et de prévention des maladies; et American Heart Association.

le médecin mesure la tension artérielle d'une femme à l'aide d'un brassard

Two kinds of complications face a person with hypertension: short term and long term. Short-term complications generally result from extremely high blood pressure; the most significant is the risk of a stroke (also called a “cerebrovascular accident”) due to the rupture of a blood vessel in the brain. Long-term detrimental effects are more common; they include coronary artery disease, kidney disease, congestive heart failure, eye problems and cerebrovascular disease.

L'hypertension légère peut souvent être contrôlée par un régime alimentaire et de l'exercice physique ; cependant, des médicaments peuvent être nécessaires pour maintenir la tension artérielle dans des limites tolérables. De nombreuses classes de médicaments sont utilisées pour traiter l'hypertension, et leurs effets secondaires varient. Certaines personnes doivent changer de médicaments lorsqu'un d'entre eux semble ou devient inefficace. D'autres peuvent avoir besoin de prendre plus d'un médicament à la fois pour maintenir leur tension artérielle sous contrôle.

Une classe de médicaments antihypertenseurs connus sous le nom de bêta-bloquants peut entraîner une diminution de la tolérance maximale à l'effort et peut également avoir un certain effet sur les voies respiratoires. Ces effets secondaires ne posent normalement aucun problème au plongeur moyen. Une autre classe d'antihypertenseurs, connue sous le nom d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), peut être préférée par les plongeurs, bien qu'une toux persistante soit un effet secondaire possible des inhibiteurs de l'ECA. Les inhibiteurs calciques constituent un autre choix, mais un effet secondaire potentiel de ces médicaments est la sensation de tête légère lors du passage de la position assise ou couchée à la position debout.

Diuretics — drugs that promote the production of urine — are also frequently used to treat hypertension. Their use requires careful attention to maintaining adequate hydration and to monitoring electrolyte levels in the blood.

Effet sur la plongée

As long as an individual’s blood pressure is under control, the main concerns regarding fitness to dive are side effects of any medication(s) and evidence of damage to the major organs. Most antihypertensive drugs are compatible with diving as long as side effects are minimal and the diver’s performance in the water is not significantly compromised. In addition, a diver with long-standing hypertension should be monitored for evidence of associated damage to the heart and kidneys.

Les plongeurs qui contrôlent correctement leur tension artérielle et qui ne présentent pas de diminution significative de leurs performances dans l'eau en raison des effets secondaires des médicaments devraient pouvoir plonger en toute sécurité. Toutefois, il est important que ces plongeurs subissent des examens physiques réguliers, y compris le dépistage des conséquences à long terme de l'hypertension, telles que la maladie coronarienne.

Hyperlipidémie

Cholesterol — a soft, waxy substance — is one of the lipids found in the blood and, indeed, in all the cells of the body. Important to the healthy functioning of our bodies, cholesterol is a part of our cells’ membranes and is used in the production of hormones.

Le cholestérol LDL peut s'accumuler dans les artères

The cholesterol in the human body may originate from foods rich in cholesterol — such as meat, eggs and diary products — or it can be made internally by our bodies. The body can also produce cholesterol from foods that do not themselves contain cholesterol but that do contain saturated fat — such as palm oil and coconut oil — or from trans fats — such as fried food in restaurants and commercial cakes or cookies. Cholesterol by itself does not dissolve in blood; it has to be combined with proteins to form soluble lipoprotein particles. Lipoproteins come in two forms: low-density lipoprotein (LDL) and high-density lipoprotein (HDL).

LDL is considered “bad cholesterol” because too much of it leads to a narrowing and stiffening of the arteries due to a buildup of cholesterol, which accumulate in deposits called “plaques” on the arteries’ inner walls. This condition is called atherosclerosis. It contributes to hypertension and causes peripheral artery disease, coronary artery disease, heart attack and stroke — as well as erectile dysfunction in men.

In contrast, HDL cholesterol is considered “good cholesterol” because it reduces the risk of cardiovascular disease by transporting cholesterol away from the bloodstream and back to the liver, which facilitates its removal from the body. HDL thus helps to prevent the buildup of cholesterol plaques on the walls of the arteries. An individual’s HDL cholesterol level is to some extent a factor of one’s genetic makeup. But HDL levels can be lowered by type 2 diabetes; certain drugs, such as beta blockers and anabolic steroids; smoking; being overweight; and being sedentary. On the other hand, estrogen, a female hormone, raises HDL levels, partially explaining why cardiovascular disease is less prevalent in premenopausal women.

Triglycerides are another factor in hyperlipidemia. Triglyceride is the most common type of fat in the body. Normal triglyceride levels vary by age and sex. High triglyceride levels combined with high levels of LDL cholesterol increase one’s risk of cardiovascular disease.

Votre taux de cholestérol est une mesure composite de tous ces lipides, exprimée en milligrammes par décilitre de sang (mg/dL) ou en millimoles par litre de sang (mmol/L).

De nombreux experts américains recommandent les taux de cholestérol suivants :

  • Cholestérol total : 200 mg/dL (5,2 mmol/L)
  • Cholestérol LDL : de moins de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) à 129 mg/dL (3,3 mmol/L), selon votre état de santé.
  • Cholestérol HDL : supérieur à 60 mg/dL (1,6 mmol/L)
  • Triglycérides : inférieurs à 150 mg/dL (3,9 mmol/L)

Source : American Heart Association

L'American Heart Association recommande à tous les adultes âgés de 20 ans et plus de faire vérifier leur taux de cholestérol et d'autres facteurs de risque d'hyperlipidémie tous les quatre à six ans, et de travailler avec leurs prestataires de soins de santé pour déterminer leur risque de maladie cardiovasculaire et d'accident vasculaire cérébral.

Surcharge pondérale et obésité

échelle de poids

Les termes surcharge pondérale , et l'obésité se réfère à un poids corporel par rapport à la taille supérieur à ce qui est considéré comme sain ; ces deux conditions se traduisent souvent (mais pas nécessairement) par une proportion plus élevée de graisse corporelle, appelée tissu adipeux, par rapport à la masse musculaire maigre. Surcharge pondérale s'applique aux personnes dont le poids est légèrement élevé, et l'obésité aux personnes présentant une surcharge pondérale importante.

Statistiques

  • 69% des adultes américains (plus des deux tiers) sont en surpoids ou obèses.
  • Adult obesity rates have more than doubled in just over 30 years, from 15% in 1976–1980 to 36% percent in 2009–2010.
  • 10 years ago, the obesity rate was significantly higher among women than men; currently, the rates are essentially the same — within a few decimal places of 36% for both men and women.

L'indice de masse corporelle (IMC) est une façon courante d'exprimer le rapport entre le poids et la taille. Les équations suivantes sont utilisées pour calculer l'IMC :

comment calculer l'indice de masse corporelle en fonction des mesures impériales et métriques
Tableau - Classification du statut pondéral en fonction de l'IMC

L'IMC est une mesure importante pour comprendre les tendances de la population, mais elle présente certaines limites :

  • Il peut surestimer la proportion de graisse corporelle chez les athlètes et les personnes musclées.
  • Il peut sous-estimer la proportion de graisse corporelle chez les personnes âgées et chez celles qui ont perdu de la masse musculaire.

Accordingly, BMI is just one of many factors that should be considered in evaluating whether an individual is at a healthy weight — along with waist size, waist-to-hip ratio and a measurement known as “skin-fold thickness.”

Syndrome métabolique

Le syndrome métabolique est un trouble qui affecte la façon dont l'organisme utilise et stocke l'énergie. Selon l'American Heart Association, un diagnostic de syndrome métabolique requiert la présence d'au moins trois des conditions suivantes :

  1. Abdominal obesity — defined as a waist circumference of 40 inches (102 centimeters) or above for men and 35 inches (89 centimeters) or above for women).
  2. Un taux de triglycérides égal ou supérieur à 150 mg/dL (3,9 mmol/L).
  3. Un taux de cholestérol HDL inférieur à 40 mg/dL (1,0 mmol/L) pour les hommes et à 50 mg/dL (1,3 mmol/L) pour les femmes.
  4. Une tension artérielle égale ou supérieure à 130/85 mmHg ou l'utilisation de médicaments contre l'hypertension.
  5. Une glycémie à jeun égale ou supérieure à 100 mg/dL (5,6 mmol/L) ou l'utilisation de médicaments contre l'hyperglycémie.

Le syndrome métabolique est associé à un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Parmi les autres troubles associés au syndrome métabolique figurent le dysfonctionnement endothélial et l'inflammation chronique de bas grade.

Mesurer le tour de taille pour détecter l'obésité abdominale, c'est-à-dire la présence de plus de graisse au niveau de la taille qu'au niveau des hanches, est un bon point de départ pour évaluer si vous êtes atteint du syndrome métabolique. Ceci est important car l'obésité abdominale représente un risque plus élevé de maladies cardiaques et de diabète de type 2, et le risque augmente progressivement à mesure que le tour de taille dépasse les dimensions mentionnées ci-dessus. Les implications de ces facteurs sont illustrées dans le tableau ci-dessous.

Tableau. Risques de maladie associés à une augmentation de l'IMC et du tour de taille
Source : National Heart Lung, and Blood Institute : National Heart, Lung, and Blood Institute (Institut national du cœur, du poumon et du sang)

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Chapitre 3 : Anomalies structurelles du cœur

“Divers who suffer decompression sickness have a patent foramen ovale (PFO) prevalence twice that of the population in general.”

Having healthy heart valves is essential if your heart is to properly pump and circulate blood throughout your body. Some people are born with structural anomalies in their heart valves or in the walls. Many such disorders are diagnosed early in life and corrected, restoring the affected individuals’ exercise capacity and enabling them to dive safely. However, some inborn structural disorders, like a condition known as patent foramen ovale, may not become obvious until after an affected individual has taken up diving — and may result in an increased risk of certain diving injuries. In addition, some people are impacted later in life by acquired valvular damage that may affect their fitness to dive.

Dans ce chapitre, vous découvrirez

Aperçu des troubles valvulaires

Illustration des valves du cœur montrant le flux sanguin

Le cœur possède quatre valves principales qui facilitent l'activité de pompage du cœur :

  • La valve tricuspide, entre l'oreillette droite et le ventricule droit.
  • La valve pulmonaire, entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire.
  • La valve mitrale, entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche.
  • La valve aortique, entre le ventricule gauche et l'aorte.

Each valve consists of a set of flaps (also called “leaflets” or “cusps”) that open and close to enable blood to flow in the correct direction. The function of the valves may be compromised by either congenital or acquired abnormalities. Damage to the valves can occur due to infection, rheumatic fever or aging. For example, the opening in a valve may narrow (a condition known as “stenosis”), meaning the heart has to work harder to get blood through the opening; this generates higher pressure within the heart and eventually causes the cardiac muscle to overdevelop. Another common valvular problem is incomplete closure, which allows the blood to flow backward through the valve (a condition known as “regurgitation”); this overloads the heart with blood, eventually resulting in enlargement (or “dilatation”) of the heart’s cavities.

The two most common valvular disorders in older adults are aortic stenosis and mitral regurgitation. The symptoms of valvular disorders vary depending on which valve is affected as well as on the type and severity of the change. Mild changes may cause no symptoms; a heart murmur — detected when the heart is examined with a stethoscope — is often the first sign of valve damage. In aortic stenosis, however, exertion can cause chest pain (known as “angina”) or a feeling of tightness in the chest, shortness of breath, fainting or heart palpitations. Sudden death in otherwise healthy athletes is sometimes caused by aortic stenosis. Regurgitation can also cause detectable symptoms, such as shortness of breath or wheezing when lying down; these complaints may be intensified by exercise, increased resistance to breathing and immersion.

Le traitement des troubles valvulaires implique généralement une intervention chirurgicale. Les valves défectueuses peuvent être réparées ou remplacées par des prothèses.

La prévention des lésions valvulaires est, bien entendu, la meilleure approche. Les examens physiques de routine peuvent révéler des signes de maladie valvulaire précoce. Dans ce cas, une surveillance médicale étroite et régulière est conseillée afin d'identifier et, espérons-le, de ralentir la progression de la maladie.

Effet sur la plongée

Significant valvular anomalies may preclude diving until they can be corrected. Even after corrective surgery, there must be an assessment of such factors as exercise capacity, the presence of any residual regurgitation and the need for anticoagulation. Such an assessment should include a detailed examination of the heart and of the individual’s ability to exercise at a level consistent with diving, without evidence of ischemia, wheezing, cardiac dysfunction or a problem known as “right-to-left shunting.”

Prolapsus de la valvule mitrale

Mitral valve prolapse (MVP) may also be referred to as “click-murmur syndrome” or “floppy-valve syndrome.” It is a common condition, especially in women. The problem arises as a result of excess tissue and loose connective tissue in the heart’s mitral valve, so that part of the valve protrudes down into the left ventricle during each contraction of the heart.

An individual with MVP may have absolutely no symptoms or may exhibit symptoms ranging from occasional palpitations or an unusual feeling in the chest when the heart beats, to chest pain or a myocardial infarction (or heart attack). MVP is also associated with a slightly increased risk of small strokes (known as “transient ischemic attacks”) or a transient loss of consciousness.

Beta blockers — drugs commonly used to treat high blood pressure — are occasionally prescribed for mitral valve prolapse. They often cause a drop in maximum exercise capacity and may also affect the airways. These side effects normally pose no problem for the average diver, but they may be significant in emergency situations.

Illustration du prolapsus de la valve mitrale par rapport à l'état normal et à l'état de régurgitation

Effet sur la plongée

Souvent, le MVP n'entraîne aucune modification de la circulation sanguine susceptible d'empêcher un individu de plonger en toute sécurité. Un plongeur atteint de MVP qui ne présente aucun symptôme (c'est-à-dire aucune douleur thoracique, aucun trouble de la conscience, aucune palpitation ni aucun rythme cardiaque anormal) et qui ne prend aucun médicament pour ce problème peut plonger en toute sécurité. En revanche, une personne atteinte de MVP qui présente un rythme cardiaque anormal, susceptible de provoquer des palpitations, ne doit pas plonger, sauf si les palpitations peuvent être contrôlées par une faible dose de médicaments antiarythmiques.

Foramen ovale patent

Patent foramen ovale (PFO) is a fairly common, congenital, generally benign hole between the heart’s left and right atria (see illustration).

While a fetus is developing in utero, the wall separating the left and right atria of the heart develops from the septum primum, which grows up, and septum secundum, which grows down. The septa overlap, creating a sort of trap door (known as the “foramen ovale”), which allows oxygenated blood from the mother’s placenta that has entered the fetus’ right atrium to pass through to its left atrium. At birth, the baby’s lungs expand, and the resulting pressure in the left atrium closes the foramen ovale. Typically, shortly after birth, this former opening fuses shut — but in about 27 percent of babies, it fails to fuse completely and results in a PFO.

A PFO often causes no symptoms, and most people who have one are never aware of the fact. PFO is diagnosed by injecting a small amount of air into a vein and observing its passage through the heart using echocardiography. There are two methods of echocardiography. Transthoracic echocardiography (TTE) is easy and noninvasive — it involves simply placing an ultrasound probe on the outer wall of chest — but it detects a PFO in only 10 percent to 18 percent of the population — about half of those who probably have one. Transesophageal echocardiography (TEE) — which involves local anesthesia and intravenous sedation, so the probe can be passed into the esophagus — detects a PFO in 18 percent to 33 percent of the population. However, even though TEE is more sensitive than TTE, there are still many false-negative results with both techniques; a properly conducted TTE may in fact be more reliable than a TEE.

L'un des traitements les plus courants du FOP est une procédure appelée fermeture transcathéter ; elle consiste à faire passer un cathéter par l'aine et la veine fémorale jusqu'au cœur, où un dispositif appelé occluder est implanté à travers le FOP. Les occludeurs se présentent sous différentes formes, mais la plupart agissent comme un double parapluie qui s'ouvre de chaque côté de la paroi auriculaire et scelle le trou. Avec le temps, le tissu se développe sur l'occluder et recouvre complètement sa surface. L'implantation est réalisée sous anesthésie locale et sédation intraveineuse, le patient restant conscient. Elle dure moins d'une heure et peut être réalisée en ambulatoire ou avec un séjour d'une nuit. La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales au bout de deux jours, mais ils doivent prendre des médicaments anticoagulants et/ou antiplaquettaires pendant trois à six mois. Parmi les autres restrictions postopératoires, citons l'absence de soins dentaires non urgents (tels que les nettoyages) pendant trois mois, l'absence de sports de contact pendant trois mois et l'absence de port de charges lourdes pendant une semaine. Un plongeur qui subit une fermeture transcathéter du FOP doit s'abstenir de plonger pendant trois à six mois.

Aucune donnée n'est disponible sur les résultats de la fermeture du FOP chez les plongeurs. Mais les résultats suivants ont été enregistrés chez des patients ayant subi une fermeture du FOP pour la prévention d'un accident vasculaire cérébral (il convient toutefois de noter que ces patients présentent des conditions médicales sous-jacentes qui peuvent contribuer à un risque plus élevé que la moyenne de résultats défavorables) :

  • Efficacité : La fermeture complète de l'ouverture a été obtenue dans 95 % des cas et la fermeture incomplète dans 4 à 5 % des cas ; aucune amélioration n'a été constatée dans seulement 1 % des cas.
  • Complications : La mortalité globale était inférieure à 1/10e de 1 % (0,093 %). La nécessité d'une opération de suivi en raison d'un événement indésirable associé au dispositif était inférieure à 1 % (0,83 %).
  • Complications graves : L'incidence des décès, des accidents vasculaires cérébraux, des infections, des hémorragies ou des lésions des vaisseaux sanguins était de 0,2 % ; celle des mouvements ou des déplacements du dispositif, de 0,25 % ; celle de la formation de caillots sur le dispositif, de 0,3 % ; celle des complications majeures dans la période périopératoire, de 1,2 % ; et celle des complications mineures à moyen terme, de 2,4 %.

Effet sur la plongée

Les plongeurs qui souffrent d'un accident de décompression (DCS) ont une prévalence de FOP deux fois supérieure à celle de la population en général. Chez les plongeurs qui présentent des symptômes neurologiques de DCS, la prévalence du FOP est quatre fois plus élevée. Le risque de DCS semble augmenter avec la taille du PFO. Sur la base de ces faits, on suppose que les plongeurs avec un PFO sont plus exposés au risque de DCS que ceux qui n'ont pas de PFO ; cependant, la seule étude prospective conçue pour mesurer directement le risque relatif de DCS chez les plongeurs avec un PFO est toujours en cours.

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Vaincre la Pression : Équilibrez vos Oreilles Comme un Pro

Le guide intelligent de l'égalisation auriculaire de DAN

L'objectif de ce guide intelligent est de vous aider à comprendre comment vos oreilles réagissent à la pression et quelles sont les meilleures façons de les protéger pendant la plongée sous-marine.

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