Pemeriksaan Medis Terhadap Kematian Penyelaman

Ringkasan Prosiding | Simposium DAN dan UHMS tentang Pemeriksaan Medis Terhadap Kematian Penyelaman

---

Pendahuluan

DAN/ Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) mensponsori Pemeriksaan Medis Simposium Kematian Penyelaman diadakan pada tanggal 18 Juni 2014 di St. Louis, Missouri. Meskipun simposium ditujukan untuk para pemeriksa medis, banyak masalah yang dibahas dalam lokakarya berkaitan dengan para profesional selam.

---

Mengapa Mungkin Bukan Tenggelam

• Sejumlah besar kematian dalam scuba dianggap berasal dari tenggelam sebenarnya karena penyebab lain: khususnya, kematian jantung mendadak (Sudden Cardiac Death), dan pada tingkat lebih rendah, emboli gas arteri (AGE).

• Beberapa kasus yang telah diberi label sebagai "perendaman" atau "tenggelam" kemudian ditemukan karena penyebab lain. Beberapa penyebab yang lebih tidak biasa termasuk menghirup gas inert (nitrogen), belitan selang udara (terjebak), dan serangan cumi-cumi yang menyebabkan membran timpani berlubang, menyebabkan panik, pendakian cepat dan emboli gas; ada juga penyebab lain yang diberi label tenggelam.

• Kebanyakan pemeriksa medis akan menyebutnya tenggelam, hanya karena seseorang berada di dalam air.

Kondisi Jantung Adalah Penyebab Umum

• Kematian jantung mendadak (SCD): dua penyebab paling umum dari penyebab mendadak SCD pada orang dewasa adalah penyakit arteri koroner dan hipertrofi ventrikel kiri (LVH).
• Penyakit jantung aterosklerotik: bukan serangan jantung yang membunuh orang secara instan, serangan jantung dan kerusakan berikutnya pada miokardium membunuh orang dalam jangka waktu berjam-jam hingga berhari-hari. Ini adalah disritmia yang membunuh orang secara instan.
• Anda tidak dapat melihat aritmia pada otopsi.
• Left Left ventricular hypertrophy (LVH): penyakit aterosklerotik sering muncul bersamaan dengan faktor risiko lain untuk SCD dan LVH tersebut. Jika Anda tidak mengenalinya, Anda kehilangan faktor risiko besar untuk kematian mendadak.
• LVH mungkin memainkan peran penting dalam SCD pada penyelam karena stres pada tubuh akibat menyelam dapat memicu aritmia dan kematian.
• Jika kita mengetahui faktor risiko apa yang harus dicari, kita mungkin dapat meningkatkan kebugaran kita untuk pemeriksaan selam dan berpotensi mencegah beberapa dari kematian ini.

Mencari Penyebab Kematian yang Dapat Dicegah

• Investigasi kematian: dalam kebanyakan kasus investigasi biasanya berakhir dengan menetapkan penyebab kematian proksimal. Penyelidikan penyebab kematian yang tidak disengaja atau alami biasanya berhenti mengejar akar penyebab.

• Penelitian cedera tergantung pada kualitas data yang diberikan oleh investigasi. Penyelidikan hukum dapat memberikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tentang bagaimana hal itu terjadi tetapi seringkali tidak berkaitan dengan “mengapa”. Pemeriksaan medis dapat menjawab apa penyebab kematian dan cara kematiannya.

---

Investigasi Lapangan: Mengamankan Bukti

Tiga pola umum kematian seorang penyelam:

• Pertama, kematian terjadi di bawah air tanpa upaya penyelamatan atau resusitasi. Kerugian dengan kemungkinan penundaan di antara saat penyelam meninggal dan pulih – info otopsi dapat diubah atau terpengaruh.
• Kedua, penyelam memiliki pemicu bahkan di dalam air dan dibawa ke pantai atau perahu untuk upaya penyelamatan tetapi meninggal sebelum transportasi ke fasilitas medis. Biasanya memberikan saksi untuk menggambarkan apa yang terjadi.
• Ketiga, penyelam diangkut ke fasilitas medis dan bertahan selama beberapa jam atau hari. Keuntungannya adalah bahwa pencitraan dan tes laboratorium dapat memandu penentuan penyebab kematian, namun temuan otopsi dapat diubah oleh interval kelangsungan hidup dan intervensi medis.

Kondisi penyelaman dan peralatan menyelam dapat menyebabkan atau berkontribusi pada kematian seorang penyelam. Informasi mungkin hilang saat saksi pergi, lupa peralatan, atau lebih buruk lagi, peralatan dikembalikan ke keluarga.

Investigasi lapangan dikategorikan menjadi enam bagian:

• Sejarah
• Peristiwa Antemortem
• Lingkungan sekitar
• Pengambilan jasad
• Perawatan medis yang diberikan sebelum kematian
• Pengambilan jasad dan peralatan serta dokumentasi dan pengamanan bukti

---

Penanganan Post Mortem

• Sangat sedikit ahli patologi forensik dengan pengalaman yang signifikan dalam penyelidikan kematian yang melibatkan penyelam yang menghirup gas terkompresi.
• Kurang dari 100 kematian gabungan terjadi di AS, Kanada, dan Karibia setiap tahun.
• Ahli patologi harus menyadari keadaan seputar kecelakaan penyelaman yang fatal, tetapi riwayat medis dan pembedahan di masa lalu penyelam, status kesehatan terkini, dan obat apa pun yang diminum secara teratur pada hari kecelakaan juga perlu diketahui.
• Penyakit kardiovaskular khususnya merupakan faktor yang sering menyebabkan kematian terkait penyelaman, terutama pada penyelam yang lebih tua.

Apa yang Perlu Diketahui oleh Pemeriksa Medis Tentang Rebreather

• Tiga akar penyebab utama kecelakaan fatal dengan rebreather:
  • Kesalahan penyelam (paling umum)
  • Masalah mekanis
  • Masalah elektronis
• Otopsi tidak dapat mengungkapkan hipoksia, hiperoksia, atau hiperkapnia (tiga penyebab paling umum kematian rebreather). Dalam kebanyakan kasus, pemeriksa medis tidak dapat mendeteksi akar penyebab kematian rebreather.

---

Tinjauan Panel Ahli atas Temuan Investigasi dan Otopsi

Pedoman yang diidentifikasi oleh tren umum yang terlihat pada kematian penyelam:

• Pastikan kebugaran fisik untuk menyelam: berlatihlah untuk olahraga Anda dan pastikan Anda berolahraga secara teratur dan mengikuti pola makan yang sehat.
• Gunakan buddy system.
• Ikuti latihan Anda: sering-seringlah memeriksa pengukur Anda, hormati batasan kedalaman dan waktu, dan jangan menyelam melebihi batas latihan Anda.
• Gunakan pemberat dengan jumlah yang benar dan ingatlah untuk melepaskan pemberat Anda bila perlu.
• Pastikan tingkat keahlian dan kefasihan Anda sesuai dengan kondisi.
• Rawat dan servis peralatan Anda secara teratur.
• Perhitungkan semua penyelam (tanggapan fisik dan individu harus diterima dari setiap penyelam sebelum masuk ke/setelah keluar dari air).
• Hindari lingkungan overhead kecuali terlatih dan diperlengkapi dengan benar.
• Penyelam tahan napas harus ingat untuk menggunakan sistem buddy dan waspada terhadap bahaya pingsan di air dangkal.

Denoble PJ (editor). Pemeriksaan Medis pada Simposium Simposium Kecelakaan Penyelaman. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 64 hal.

---

Lampiran F Prosiding Lokakarya Kematian Rekreasi Menyelam adalah Protokol Otopsi untuk Kematian Akibat Selam Rekreasi oleh Dr. James Caruso

Vann RD, Lang MA, eds. Kematian Akibat Penyelaman Rekreasi. Prosiding Lokakarya Divers Alert Network 2010 tanggal 8-10 April. Durham, NC: Jaringan Peringatan Penyelam, 2011. IBSN#978-0615-54812-8.

Sejarah

Ini benar-benar bagian terpenting dari evaluasi kematian penyelaman rekreasional. Idealnya, seseorang harus memperoleh riwayat medis masa lalu yang signifikan dengan fokus khusus pada penyakit kardiovaskular, gangguan kejang, diabetes, asma, dan penyakit paru obstruktif kronik. Obat-obatan yang diminum secara teratur serta pada hari penyelaman harus dicatat, dan informasi mengenai perasaan penyelam sebelum penyelaman harus diperoleh. Setiap riwayat penggunaan obat-obatan atau alkohol juga harus dicatat.

Sejarah menyelam sangat penting. Jika memungkinkan, penyelidik harus mencari tahu pengalaman dan tingkat sertifikasi penyelam. Bagian terpenting dari sejarah akan menjadi peristiwa spesifik yang terkait dengan penyelaman itu sendiri. Profil penyelaman (kedalaman, waktu dasar) adalah bagian penting dari informasi, dan jika penyelam tidak menyelam sendirian, keterangan saksi mata akan sangat berharga. Dengan penggunaan komputer selam yang hampir universal, komputer yang digunakan oleh penyelam yang meninggal harus diinterogasi, dan jika memiliki fungsi unduh, semua penyelaman terbaru harus ditinjau.

Tidak hanya penyelaman atau seri penyelaman terakhir yang akan sangat berharga untuk penyelidikan, banyak yang dapat dipelajari tentang penyelam dengan melihat penyelaman sebelumnya yang dilakukan, termasuk frekuensi, kedalaman, kebiasaan pendakian dan dengan komputer tertentu bahkan penggunaan gas pernapasan. Catatan penyelaman tertulis juga merupakan sumber informasi berharga yang berkaitan dengan tingkat pengalaman dan kebiasaan menyelam penyelam.

Pertanyaan Termasuk:

• Kapan penyelam mulai mengalami masalah (sebelum menyelam, saat turun, di dasar, saat naik, setelah menyelam)?
• Apakah penyelam naik ke permukaan dengan cepat (salah satu faktor emboli dan barotrauma paru)?
• Apakah ada riwayat terjebak, belitan atau trauma?
• Jika dilakukan resusitasi, apa yang dilakukan, dan bagaimana respon penyelam?

Pemeriksaan Eksternal dan Persiapannya

Pemeriksaan eksternal menyeluruh termasuk dokumentasi tanda-tanda trauma atau gigitan hewan atau sengatan harus dilakukan. Palpasi daerah antara klavikula dan sudut rahang untuk bukti emfisema subkutan. Foto rontgen kepala, leher, dada dan perut harus dilakukan untuk mencari udara bebas. Pencitraan CT postmortem dapat diperoleh sebagai alternatif.

Ubah sayatan awal di atas dada untuk membuat "tenda" atau "kantong" dari jaringan lunak (sayatan berbentuk "I") dan isi area ini dengan air. Jarum bor besar dapat dimasukkan ke dalam ruang interkostal kedua di setiap sisi; jika diinginkan, setiap udara yang keluar dapat ditangkap dalam silinder ukur terbalik berisi air untuk pengukuran dan analisis. Saat pelindung dada dilepas, perhatikan setiap gas yang keluar dari pembuluh. Sebuah tes alternatif untuk pneumotoraks terdiri dari menggoda melalui otot-otot interkostal dengan pisau bedah dan mengamati hubungan antara pleura visceral dan parietal saat masing-masing rongga pleura dimasuki. Jika kedua lapisan pleura masih berdekatan sampai rongga pleura ditembus, tidak ada bukti pneumotoraks. Jika pneumotoraks telah terjadi selama penyelaman terakhir, paru-paru setidaknya sudah mengempis sebagian dan tidak menempel pada pleura parietal.

Kantung perikardial dapat diisi dengan air dan bilik jantung dapat diiris dengan pisau bedah untuk mencari gas intrakardiak. Seperti yang mungkin terjadi pada rongga pleura, gas yang keluar dapat ditangkap dan dianalisis, tetapi sebagian besar kantor pemeriksa medis tidak memiliki sumber daya untuk upaya tersebut. Setelah mediastinum, jantung dan pembuluh darah besar diperiksa di bawah air untuk mengetahui adanya gas, air dapat dievakuasi dan otopsi standar dapat dilakukan.

Periksa paru-paru dengan hati-hati untuk mencari bula, bleb emfisematous, dan perdarahan.

Perhatikan adanya defek septum interatrial atau interventrikular. Hati-hati memeriksa bukti penyakit kardiovaskular dan setiap perubahan yang akan membahayakan fungsi jantung.

Toksikologi: Mendapatkan darah, urin, vitreus, empedu, hati dan isi lambung. Tidak semua spesimen perlu dijalankan, tapi setidaknya mencari obat-obatan atau penyalahgunaan. Jika dicurigai adanya kelainan elektrolit atau jika orang yang meninggal adalah penderita diabetes, cairan vitreus mungkin berguna untuk analisis.

Sebelum membuka tengkorak, ikat semua pembuluh darah di leher untuk mencegah udara artifaktual memasuki pembuluh darah intrakranial. Ikat pembuluh di dasar otak setelah tengkorak dibuka. Abaikan gelembung di vena superfisial atau sinus vena. Periksa pembuluh meningeal dan pembuluh kortikal superfisial untuk mengetahui adanya gas. Periksa dengan hati-hati Lingkaran Willis dan arteri serebral tengah untuk mencari gelembung.

Mintalah seorang ahli mengevaluasi peralatan selam. Apakah silindernya kosong? Jika tidak, gas harus dianalisis kemurniannya (sedikit karbon monoksida akan berpengaruh pada kedalaman). Semua peralatan harus berfungsi dengan baik dengan fungsi pengukur yang akurat.

Kemungkinan Temuan

Interpretasi

Adanya gas di organ atau pembuluh darah apa pun yang diamati pada otopsi seseorang yang menghirup gas terkompresi sesaat sebelum kematian bukanlah bukti konklusif penyakit dekompresi atau emboli udara. Selama penyelaman, terutama pada kedalaman atau waktu dasar yang cukup, gas inert larut dalam jaringan, dan gas akan keluar dari larutan ketika tubuh kembali ke tekanan atmosfer. Ini, dikombinasikan dengan produksi gas postmortem, akan menghasilkan gelembung di jaringan dan pembuluh darah. Fenomena tersebut telah menyebabkan banyak ahli patologi yang berpengalaman salah menyimpulkan bahwa kematian terjadi karena penyakit dekompresi atau emboli udara.

Gelembung intravaskular hadir terutama di arteri dan diamati selama otopsi dilakukan segera setelah kematian terjadi mencurigakan untuk emboli udara. Sejarah penyelaman akan membantu mendukung atau menyangkal teori ini.

Gas yang hanya ada di ventrikel kiri atau jika analisis menunjukkan bahwa gas di ventrikel kiri memiliki kandungan oksigen yang lebih tinggi daripada yang ada di sisi kanan juga akan mendukung terjadinya emboli udara.

Gas intravaskular dari dekomposisi atau pelepasan gas dari penyelaman akan mengandung sedikit oksigen dan sebagian besar terdiri dari nitrogen dan karbon dioksida.

Penyelaman yang lebih dalam dan lebih lama dapat menyebabkan penyakit dekompresi dan gas intravaskular (kebanyakan vena) yang signifikan. Penyakit dekompresi jarang berakibat fatal dan lebih sering menyebabkan morbiditas (penyakit dan cedera) yang signifikan pada kasus yang parah. Pendakian cepat dan barotrauma paru berhubungan dengan emboli udara.

---

Infografis Kematian Penyelaman