Barotraumatisme des sinus

Le barotraumatisme des sinus compte parmi les blessures de plongée les plus fréquentes. Lorsque les sinus paranasaux ne parviennent pas à s’équilibrer avec les variations de pression au cours des déplacements verticaux, des lésions peuvent survenir, provoquant une douleur faciale aiguë accompagnée d’un écoulement postnasal ou d’un saignement de nez après la remontée.Bien que le barotraumatisme des sinus soit une blessure courante et généralement bénigne, certaines de ses complications peuvent représenter un risque important pour la santé du plongeur. Les difficultés d’équilibrage des sinus ne doivent jamais être prises à la légère.

Anatomie et fonctions des sinus paranasaux

Les sinus paranasaux sont des cavités remplies d’air situées dans les os du visage et du crâne. Ils remplissent plusieurs fonctions : ils allègent le poids de la tête, contribuent de façon importante à la résonance de la voix, servent de structures compressibles protégeant les organes vitaux lors d’un traumatisme facial et participent probablement à l’humidification et au réchauffement de l’air inspiré par l’intermédiaire des cornets nasaux (petites structures situées à l’intérieur du nez). Les sinus sont répartis en deux ensembles symétriques de quatre cavités, un de chaque côté du visage.

Le sinus frontaux (zone 1) sont situés dans le front, au-dessus du nez et des yeux, et sont entourés de parois osseuses épaisses.
Le cellules ethmoïdales zone 2) sont situées dans l’os ethmoïde, entre les yeux et le nez. Elles sont constituées d’un nombre variable de petites cavités interconnectées.
Le sinus sphénoïdaux (zone 3) sont situés au centre du crâne, derrière les fosses nasales. Leur taille et leur forme varient d’un individu à l’autre.
Le sinus maxillaires (zone 4) sont situés dans l’os maxillaire, sous les yeux et de part et d’autre du nez. Ils constituent la plus grande paire de sinus paranasaux.

Sinus paranasaux. (Illustration de Michał Komorniczak) Michał Komorniczak)

Les sinus paranasaux communiquent avec les fosses nasales par de petits orifices appelés ostiums (singulier : ostium). Ces ouvertures peuvent facilement être obstruées par des processus inflammatoires, comme un rhume ou des allergies, ou, chez les plongeurs, par des tentatives d’équilibrage inappropriées. L’obstruction des ostiums peut empêcher le drainage normal des sinus et rendre aussi bien la descente que la remontée difficiles.

Mécanismes de la lésion

Chaque pied (30 cm) de profondeur ajoute environ une demi-livre de pression sur chaque pouce carré de tissu (environ 0,5 psi ≈ 3,4 kPa). Cette pression diminue dans les mêmes proportions lors de la remontée. Selon la loi de Boyle, lorsque la pression ambiante augmente pendant la descente, le volume du gaz contenu dans un espace fermé diminue proportionnellement. À l’inverse, lorsque la pression ambiante diminue pendant la remontée, le volume du gaz augmente proportionnellement.

Pendant la descente, il est essentiel que le plongeur égalise, activement ou passivement, toutes les cavités aériennes fermées afin d’éviter les blessures. Pendant la remontée, l’augmentation du volume des gaz s’évacue généralement de manière passive.

Le mécanisme du barotraumatisme des sinus diffère selon qu’il survient à la descente ou à la remontée.

Pendant la descente (écrasement)

Lorsque les pressions ne sont pas correctement équilibrées dans les sinus paranasaux au cours de la descente, ces cavités restent à la pression atmosphérique tandis que la pression ambiante augmente, créant ainsi une pression négative relative (effet de vide). Le premier signe est généralement une douleur vive. Les petits vaisseaux sanguins de la muqueuse qui tapisse les sinus se dilatent puis se rompent, remplissant progressivement les sinus de sang jusqu’à ce que la différence de pression soit compensée. À ce stade, la douleur disparaît souvent ou s’atténue, ce qui conduit parfois le plongeur à poursuivre sa plongée. Lors de la remontée, le gaz restant dans le sinus se dilate et expulse ce sang ainsi que le mucus. Ce type de barotraumatisme se manifeste généralement par un écoulement postnasal ou un saignement de nez, selon le ou les sinus concernés. Le saignement peut être plus important chez les personnes prenant des anticoagulants, notamment de l’aspirine ou d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Pendant la remontée (blocage inversé)

Un barotraumatisme des sinus peut également survenir pendant la remontée ; on parle alors de blocage inversé (reverse block). L’équilibrage des oreilles et des sinus lors de la remontée est normalement un phénomène passif, qui ne nécessite donc aucune manœuvre volontaire. Toutefois, une légère inflammation ou un gonflement des muqueuses — causés par exemple par un rhume ou des allergies saisonnières — peut rétrécir les passages par lesquels l’air s’échappe, emprisonnant ainsi du gaz, du mucus et du sang. Si un sinus ne parvient pas à se ventiler pendant la remontée, l’augmentation de la pression interne peut exercer une tension importante sur la muqueuse et les parois osseuses du sinus. En poursuivant sa remontée, l’une des parois sinusiennes peut alors se rompre vers un sinus voisin correctement ventilé (le point de moindre résistance), ce qui permet de relâcher la surpression. Ce type de barotraumatisme se manifeste généralement par une douleur faciale aiguë pendant la remontée, suivie d’un saignement de nez ou d’un écoulement postnasal, selon les sinus atteints.

Symptômes et signes

Les manifestations les plus courantes du barotraumatisme des sinus sont une douleur faciale aiguë pendant la descente ou la remontée, ainsi qu’un écoulement de sang par le nez après la plongée. Il n’est pas rare que le barotraumatisme des sinus soit indolore et ne se manifeste que par la présence de mucus sanguinolent dans le masque ou à l’arrière de la gorge.

Signes et symptômes

Douleur

La douleur est généralement localisée au niveau du visage, dans la région correspondant au sinus atteint. Dans la plupart des cas, elle est directement liée aux variations de pression pendant la descente ou la remontée. Il arrive toutefois qu’elle apparaisse plusieurs heures après la plongée, par exemple lorsqu’un sinus demeure légèrement en surpression après l’immersion.
Une douleur vive au niveau du front, au-dessus et entre les sourcils, est souvent le signe d’un barotraumatisme des sinus frontaux. Elle est fréquemment décrite comme un « mal de tête dû à une glace » (ice cream headache). Ce type de douleur est généralement directement lié aux changements de profondeur.
Une douleur derrière les yeux est généralement associée à une atteinte des cellules ethmoïdales. Vous pouvez également ressentir une douleur aiguë derrière et au-dessus des yeux, en lien avec les variations de profondeur.
Une douleur vive sur les côtés du nez et sous les yeux (région maxillaire supérieure) est souvent le signe d’un barotraumatisme des sinus maxillaires. Lors des changements de profondeur, cette douleur peut irradier vers les molaires supérieures ou les gencives du même côté que la douleur faciale. Les sinus maxillaires et la mâchoire supérieure sont innervés par le même nerf (le nerf trijumeau).
Une douleur à l’arrière de la tête (région occipitale) ou au sommet du crâne est plus déroutante, car son lien avec les sinus sphénoïdaux, plus profonds, n’est pas évident. Comparativement aux autres sinus, cette douleur est souvent plus sourde et ressemble à un mal de tête classique. Son association avec les variations de profondeur constitue toutefois un indice important d’une origine sinusienne.

Saignement

Après la plongée, vous pouvez remarquer la présence de sang mêlé au mucus et à la salive dans votre masque. Il est possible que vous ne vous en soyez pas rendu compte pendant la plongée. Un léger écoulement de sang par le nez (qui ne constitue pas à proprement parler une épistaxis) ou du nez vers la gorge est caractéristique d’un barotraumatisme des sinus.
Un saignement léger est rarement préoccupant. Toutefois, si vous prenez un traitement anticoagulant, soyez particulièrement prudent lorsque vous plongez dans une région isolée. Un saignement incontrôlé, sans accès rapide à un établissement médical capable de le prendre en charge, peut représenter une menace sérieuse pour votre santé.

Cracher ou tousser du sang

Bien qu’un saignement de nez ne soit généralement pas le signe d’une affection mettant la vie en danger, un écoulement postnasal entraîne souvent la présence de sang dans la bouche du plongeur. Cette situation peut être inquiétante, car elle peut donner l’impression que le plongeur crache ou tousse du sang. Bien que certains indices permettent parfois de distinguer un saignement provenant des poumons d’un saignement dû à un barotraumatisme des sinus, cette évaluation dépasse les compétences d’une personne sans formation médicale. En cas de doute, consultez immédiatement un professionnel de santé.

Prévention

Ne plongez pas si vous êtes congestionné.
Abstenez-vous de plonger si vous ressentez une sensation de plénitude, de pression ou une douleur au niveau des sinus paranasaux.
Apprenez et utilisez les techniques d’égalisation appropriées.

Médicaments

Consultez votre médecin si vous pensez avoir besoin de médicaments pour pouvoir plonger. Un médecin ORL (oto-rhino-laryngologiste) est le spécialiste le mieux placé pour traiter les problèmes des oreilles et des sinus, mais votre médecin traitant peut également vous aider pour les affections les plus courantes. L’utilisation, avant la plongée, de sprays nasaux contenant des antihistaminiques ou des décongestionnants peut réduire le gonflement des voies nasales et des trompes d’Eustache. Certains de ces médicaments sont délivrés uniquement sur ordonnance, tandis que d’autres sont disponibles sans ordonnance. Dans tous les cas, votre médecin pourra vous indiquer la manière la plus appropriée de les utiliser en plongée.

Les antihistaminiques bloquent les effets de l’histamine, une substance produite et libérée par l’organisme lors des réactions inflammatoires responsables de la congestion nasale, du gonflement des muqueuses et des éternuements. Bien que certains antihistaminiques puissent provoquer de la somnolence, les antihistaminiques de deuxième génération, comme la cétirizine, la loratadine et la fexofénadine, n’ont généralement pas cet effet.

Les décongestionnants soulagent les symptômes provoqués par l’histamine déjà libérée, en réduisant la congestion du nez et des sinus. Ils ne conviennent toutefois pas à tout le monde. Certains de leurs effets secondaires, notamment cardiovasculaires ou neurologiques, peuvent représenter un risque en plongée.

La plupart des sprays nasaux sont plus efficaces lorsqu’ils sont utilisés une à deux heures avant la descente. Leur effet dure généralement de huit à douze heures, ce qui rend inutile une seconde dose avant une plongée successive. Les sprays nasaux à action rapide, comme l’oxymétazoline, doivent être utilisés environ 30 minutes avant la descente. Leur effet dure habituellement jusqu’à 12 heures. En revanche, leur utilisation répétée peut entraîner un effet rebond, susceptible de favoriser un blocage inversé. Les sprays nasaux à base de corticostéroïdes ne provoquent pas cet effet rebond, mais leur action est plus lente. Ils doivent donc être commencés environ une semaine avant la plongée et utilisés régulièrement.

Que vous disposiez ou non d’une ordonnance, consultez toujours votre médecin avant de prendre un médicament pour traiter un problème de santé dans le but de plonger.

Facteurs de risque

Si vous avez des antécédents de problèmes sinusaux, d’allergies, une fracture du nez, une déviation de la cloison nasale, ou si vous êtes enrhumé, vous pourriez avoir des difficultés à équilibrer vos sinus et être davantage exposé aux saignements de nez.Il est toujours préférable de renoncer à plonger lorsque vous êtes enrhumé ou présentez toute autre affection susceptible d’obstruer les voies aériennes des sinus. Si vous éprouvez des difficultés à équilibrer vos sinus pendant la descente, interrompez immédiatement la plongée. N’oubliez pas qu’il est toujours possible d'interrompre une descente, mais jamais une remontée.

Un bon moyen de vérifier si vos sinus paranasaux sont bien dégagés consiste à prêter attention à votre voix. Si elle paraît nasillarde, comme lorsque votre nez est bouché, cela peut indiquer une mauvaise circulation de l’air dans les fosses nasales.

Le simple fait de pouvoir respirer par le nez signifie uniquement que les fosses nasales sont dégagées. Cela ne permet pas de savoir si les sinus paranasaux sont eux aussi correctement ventilés.

Complications

Dans ce type de blessure, le sang peut s’écouler à l’arrière de la gorge ou s’accumuler dans les sinus situés sous les yeux, puis s’évacuer plus tard — parfois plusieurs jours après la plongée — sous forme d'un écoulement épais, sombre et sanguinolent. Le sang accumulé peut également constituer un milieu favorable à la prolifération bactérienne et entraîner une infection des sinus.

Le pneumocéphale (présence d’air entre le crâne et le cerveau) et l’emphysème orbitaire (présence d’air derrière et autour du globe oculaire) sont des complications rares, mais importantes, du barotraumatisme des sinus. En l’absence d’un traitement approprié, elles peuvent entraîner de graves complications neurologiques, voire mettre la vie en danger.

Premiers soins

Utilisez un spray ou des gouttes nasales décongestionnantes. Cela peut réduire le gonflement des muqueuses, favoriser l'ouverture des ostiums et permettre le drainage des sinus.
Consultez rapidement un professionnel de santé. Tout médecin devrait être en mesure de prendre en charge cette blessure, même s'il ne possède pas de formation spécifique en médecine de la plongée.

Conséquences en plongée

Pour le plongeur

Vous pouvez envisager de reprendre la plongée lorsqu’un médecin a confirmé la guérison de la blessure et estimé que le risque d’une nouvelle lésion n’est pas supérieur à la normale.
Ne négligez jamais ce type de blessure. Certaines complications peuvent avoir des conséquences permanentes.

Pour l’opérateur de plongée

Administrez les premiers secours décrits ci-dessus. En tant que responsable de l’expédition, vous avez un devoir de diligence envers tout plongeur blessé au cours de votre sortie.
Méfiez-vous des remèdes empiriques ou des « recettes miracles ». Faites preuve de bon sens et n'essayez pas de solutions improvisées. N'oubliez pas que votre responsabilité pourrait être engagée.
Orientez le plongeur vers un professionnel de santé dans les meilleurs délais.
Ne vous préoccupez pas nécessairement de trouver un médecin spécialisé en médecine de la plongée. Un ORL est le spécialiste idéal, mais tout médecin devrait être en mesure de prendre en charge cette blessure.
N'autorisez aucune reprise de la plongée tant que le plongeur n'a pas reçu l'autorisation d'un médecin.

Pour le médecin

Mettre en place un traitement symptomatique (anti-inflammatoires, décongestionnants et agents mucolytiques).
L'antibiothérapie prophylactique reste controversée. Bien qu'une infection secondaire des sinus soit une complication possible, elle n'est pas systématique au stade aigu.
Rechercher un barotraumatisme associé de l'oreille moyenne.
- Si nécessaire, orienter le patient vers un spécialiste ORL.
- Utilisez le système de notation O’Neill ou décrire précisément les constatations cliniques.
Évaluer la fonction des nerfs crâniens.

Aptitude médicale à plonger

Ne reprenez pas la plongée tant que le gonflement et l’inflammation n’ont pas complètement disparu et que vous n’êtes pas capable d’équilibrer correctement vos sinus, idéalement après une évaluation otoscopique Il est également important de déterminer la cause du problème (manque de formation, allergies, etc.) afin de corriger les facteurs en cause. L’incapacité à équilibrer correctement les sinus constitue une contre-indication à la plongée..

Si vous ne parvenez pas à équilibrer vos sinus ou si vous présentez des saignements de nez fréquents lors de vos plongées, consultez votre médecin traitant ou un spécialiste ORL (oto-rhino-laryngologiste) afin d’en rechercher la cause.