Pedoman untuk Paten Foramen Ovale dan Kebugaran

Ringkasan Prosiding | Lokakarya DAN/UHMS tentang PFO dan Kebugaran untuk Menyelam

Pendahuluan

Sebelum lahir, darah beroksigen mengalir dari ibu melalui plasenta ke jantung janin melalui lubang di dinding yang memisahkan atrium kiri dan kanan (foramen ovale) ke dalam sirkulasi janin. Foramen ovale memiliki fitur "pintu jebakan" yang terbuka karena tekanan aliran darah dari plasenta ibu memasuki atrium kanan, dan membiarkan darah mengalir ke atrium kiri. Saat lahir, paru-paru mengembang dan tekanan di atrium kiri meningkat dan "membanting menutup" foramen ovale. Tak lama setelah lahir, "pintu" menyatu, tetapi pada sekitar 27 persen orang, pintu itu gagal menyatu sepenuhnya dan menghasilkan foramen ovale paten (PFO) yang juga disebut foramen ovale persisten.

Pada penderita PFO, jika tekanan di atrium kanan naik di atas tekanan di atrium kiri, darah dapat mengalir dari atrium kanan ke kiri. Aliran darah langsung dari atrium kanan ke atrium kiri yang melewati paru-paru disebut pirau kanan ke kiri (right-to-left shunt (RLS). RLS diketahui membiarkan gumpalan darah lewat ke sisi arteri yang dapat menyebabkan stroke (tromboemboli otak). Demikian pula, PFO pada penyelam dapat membiarkan gelembung gas dari darah vena — emboli gas vena (VGE) — melewati sisi arteri dan menyebabkan penyakit dekompresi.

Studi epidemiologis telah menunjukkan hubungan antara PFO dan jenis neurologis kulit tertentu penyakit dekompresi (DCS). Risiko DCS pada penyelam rekreasional telah dilaporkan sebesar 3,6 kasus per 10.000 penyelaman, dengan 0,84 kasus DCS neurologis per 10.000 penyelaman dan peningkatan risiko empat kali lipat dengan PFO. Risiko keseluruhan DCS neurologis rendah, bahkan dengan adanya PFO. Namun, untuk beberapa individu, PFO tampaknya menjadi risiko yang lebih besar dari yang diperkirakan. Pedoman untuk pengujian PFO ditujukan untuk mengidentifikasi individu tersebut dan mengelola risiko DCS mereka.

Panduan berikut dikembangkan dari pernyataan posisi bersama tentang PFO dan penyelaman yang diterbitkan oleh South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), United Kingdom Sports Diving (UKSDMC), dan lokakarya yang disponsori DAN diadakan bersamaan dengan Pertemuan Ilmiah Tahunan UHMS di Montreal , Kanada, Juni 2015.

Siapa yang Harus Diuji untuk PFO?

Skrining rutin untuk PFO pada saat penilaian kebugaran medis penyelaman (baik awal atau berkala) tidak diindikasikan. Pertimbangan harus diberikan untuk pengujian PFO ketika ada riwayat lebih dari satu episode penyakit dekompresi (DCS) dengan manifestasi otak, tulang belakang, vestibulocochlear atau kulit.

Manifestasi non-kutan dari "DCI ringan" sebagaimana didefinisikan dalam Prosiding Lokakarya DCI Jarak Jauh [Pernyataan Konsensus, Dalam: Manajemen Penyakit Dekompresi Ringan atau Marginal di Lokasi Terpencil, Prosiding Lokakarya (24-25 Mei, 2004). Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, hlm. 6-9.] bukan merupakan indikasi untuk investigasi PFO. Sakit kepala sebagai gejala tersendiri setelah menyelam bukan merupakan indikasi untuk pemeriksaan PFO.

Rekomendasi Pengujian dan Evaluasi PFO

Pengujian PFO

Pengujian dilakukan oleh pusat-pusat yang dipraktekkan dengan baik dalam teknik ini.
Pengujian harus mencakup kontras gelembung, idealnya dikombinasikan dengan ekokardiogram trans-toraks (TTE). Penggunaan ekokardiografi dua dimensi dan aliran warna tanpa kontras gelembung tidak memadai.
Pengujian harus mencakup penggunaan manuver provokasi untuk mempromosikan pirau kanan-ke-kiri termasuk pelepasan Valsava atau mengendus seperti yang dijelaskan dalam referensi pendukung (keduanya dilakukan ketika atrium kanan sangat buram oleh kontras gelembung).

Apa Artinya Tes Positif?

Sebuah pirau spontan tanpa provokasi atau pirau besar yang diprovokasi setelah menyelam ketika emboli gas vena hadir diakui sebagai faktor risiko untuk bentuk-bentuk DCS dengan manifestasi otak, tulang belakang, vestibulocochlear atau kulit.
PIrau yang lebih kecil dikaitkan dengan risiko DCS yang lebih rendah tetapi tidak jelas. Signifikansi shunting derajat kecil perlu ditafsirkan dalam pengaturan klinis yang mengarah pada pengujian.
Deteksi PFO setelah episode DCS tidak menjamin bahwa PFO berkontribusi pada penyebab.

Apa Pilihan Bagi Penyelam Atas Tes Positif?

Setelah diagnosis PFO yang dianggap mungkin terkait dengan peningkatan risiko DCS, penyelam dapat mempertimbangkan opsi berikut dengan berkonsultasi dengan dokter penyelam:

Berhenti menyelam.

Menyelam lebih konservatif. Ada berbagai strategi yang dapat digunakan untuk mengurangi risiko pembentukan gelembung vena yang signifikan setelah menyelam, atau shunting dari kanan ke kiri berikutnya dari gelembung tersebut melintasi PFO. Kesesuaian pendekatan ini, dan strategi yang dipilih, perlu dipertimbangkan secara individual, dan dalam diskusi dengan ahli kedokteran selam. Contohnya termasuk: mengurangi waktu menyelam hingga batas tanpa henti yang dapat diterima; melakukan hanya satu kali menyelam per hari; penggunaan nitrox dengan alat perencanaan penyelaman udara; pemanjangan yang disengaja dari stop pengaman atau waktu dekompresi pada pemberhentian yang dangkal; menghindari olahraga berat dan mengangkat atau mengejan yang tidak perlu setidaknya selama tiga jam setelah menyelam.

Menutup PFO. Akan tetapi, ditekankan bahwa menutup PFO setelah episode DCS tidak dapat dianggap memberikan jaminan bahwa DCS tidak akan terjadi lagi. Pilihan yang diuraikan di atas memerlukan pertimbangan yang cermat dari risiko dan manfaat dan pengaturan klinis yang mengarah pada skrining.

Kapan Penyelam Yang Menjalani Penutupan Dapat Kembali Menyelam?

Setelah penutupan PFO dan sebelum kembali menyelam, penyelam memerlukan ekokardiogram kontras gelembung berulang yang menunjukkan penutupan shunt, minimal tiga bulan setelah penutupan. Penyelaman tidak boleh dilanjutkan sampai penutupan PFO yang memuaskan dikonfirmasi, dan penyelam telah menghentikan pengobatan antiplatelet yang kuat (aspirin dapat diterima).

PERINGATAN
Gelembung vena juga dapat memasuki sirkulasi sistemik melalui pirau intrapulmoner, meskipun peran jalur ini dalam patogenesis penyakit dekompresi tidak sebaik PFO. Pirau ini biasanya tertutup saat istirahat. Mereka cenderung terbuka dengan olahraga, hipoksia dan stimulasi beta adrenergik, dan menutup dengan hiperoksia. Oleh karena itu masuk akal bahwa olahraga, hipoksia, dan stimulasi adrenergik setelah menyelam dapat memicu penyakit dekompresi ketika hal itu mungkin tidak terjadi, sementara oksigen tambahan kemungkinan akan meminimalkan efek ini.

Fakta Tentang Penyelam Dengan PFO

Penyelam dengan PFO memiliki risiko DCS 2,5 kali lebih besar daripada penyelam tanpa PFO dan risiko DCS neurologis empat kali lebih besar. Namun, kejadian absolut DCS neurologis pada penyelam dengan PFO diperkirakan 4,7 kasus DCS per 10.000 penyelaman.
Sebuah studi besar di Mayo Clinic oleh Dr. Hagen dan rekan menentukan ada prevalensi besar PFO pada orang muda, namun menurun dan melandai pada sekitar 27 persen. Mereka juga menemukan bahwa dalam setiap interval dekade, tidak ada perbedaan dalam prevalensi PFO antara pria dan wanita.
Empat penelitian dibandingkan, menentukan prevalensi RLS atau PFO besar pada penyelam dengan DCI tulang belakang adalah 44 persen dibandingkan dengan 14,2 persen pada kontrol, mereka yang tidak memiliki prevalensi RLS atau PFO besar.
Setengah dari penyelam dalam studi dengan RLS terkait DCI memiliki PFO yang berdiameter satu sentimeter atau lebih besar, oleh karena itu risiko DCI terbesar adalah pada mereka yang memiliki PFO terbesar (enam persen), tidak semua penyelam dengan PFO.
DCS otak, tulang belakang, kulit dan telinga bagian dalam telah dikaitkan dengan PFO, namun hubungan antara PFO dan DCS kulit dan telinga bagian dalam adalah yang paling kuat. Pada sekitar 74 persen kasus hadir dengan gejala telinga bagian dalam yang terisolasi (tidak ada gejala lain dari masalah terkait hiperbarik), 80 persen kasus memiliki PFO shunting spontan yang besar.
Ada faktor-faktor yang diperlukan agar PFO dapat berkontribusi pada DCS: Anda harus memiliki PFO yang besar; emboli gas vena harus terbentuk; gelembung harus melewati PFO (faktor provokatif untuk membuka PFO yang dibutuhkan) ke sirkulasi arteri; dan gelembung harus mencapai jaringan target saat masih jenuh dan rentan.

Denoble PJ, Holm JR, eds. Prosiding Lokakarya Konsensus Paten Foramen Ovale dan Kebugaran untuk Menyelam. Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, 146 hlm.

Panduan Patent Foramen Ovale dan Kebugaran