Jangan Gigit Tangan yang Memberi Makan Anda
Pada kejadian yang merugikan, hampir selalu ada rangkaian dalam empat tahap: pemicu, agen yang melumpuhkan, cedera yang melumpuhkan, dan penyebab kematian. Secara individual, setiap kejadian dapat dihindari. Mengenali satu kejadian pada saat kejadian adalah kesempatan untuk bereaksi dan berusaha mengurangi risiko sebelum menjadi masalah. Dalam analisis akar penyebab kejadian buruk, faktor yang paling signifikan adalah kurangnya pengenalan dan kegagalan untuk bereaksi terhadap kejadian tersebut.