Capítulo 5: Factores que contribuyen al estrés descompresivo

“Un número de factores contribuyen a su susceptibilidad individual a la EDC, y hasta pueden alterar dicha susceptibilidad día a día.”

El factor de riesgo más significativo es su perfil de exposición – esto es, el tiempo, profundidad, y velocidad de ascenso de sus buceos. Se requiere algún grado de intensidad de exposición para iniciar un problema de descompresión, independientemente de la presencia de otros factores predisponentes.

Existen, sin embargo, una serie de factores que pueden jugar un rol en el resultado, si usted experimenta una exposición suficiente para hacer de la EDC una posibilidad. En este capítulo se explican varios factores de riesgo comunes.

En este capítulo, aprenderá sobre:

Carga de trabajo
Estrés térmico
Prácticas óptimas
Viajar en avión luego de bucear
Buen estado médico y físico
Estado de hidratación
Respirar mezcla de gases
Nivel de dióxido de carbono
Foramen Oval Permeable
Factores adicionales

Carga de trabajo

Durante el buceo

El ritmo e intensidad del ejercicio durante un buceo puede afectar sustancialmente su riesgo de EDC. Una carga de trabajo alta durante la fase de descenso y fondo de un buceo, aumentará la absorción de gas inerte, incrementando efectivamente el subsecuente stress descompresivo. El ejercicio cerca del final o inmediatamente después de un buceo, particularmente si implica elevadas fuerzas conjuntas, puede estimular la formación de burbujas y aumentar la posibilidad de que las burbujas pasen a través de los pulmones sin ser filtradas fuera de la circulación.

Usted debería mantener la intensidad del ejercicio lo más baja posible durante la fase de fondo de un buceo. El ejercicio leve – en el orden de no más de dos a tres veces el esfuerzo en reposo, y con muy bajas fuerzas conjuntas – es apropiado durante las fases de ascenso más alto y de parada de un buceo. Sin embargo, debería evitarse realizar cualquier ejercicio por el mayor tiempo posible, particularmente el que implique altas fuerzas conjuntas, luego de un buceo. Si no es posible evitar el ejercicio después del buceo, usted debería mantener sus perfiles de buceo muy conservadores para minimizar el riesgo general.

Estrés térmico

Se sabe desde hace mucho tiempo, que el estado térmico de un buzo influye en el riesgo descompresivo. El impacto se aprecia mejor si se consideran las dos fases fundamentales de cada buceo: la fase de descenso y fondo, cuando ocurre la absorción de gas, y la fase de ascenso y parada, cuando ocurre su eliminación.

Dos fases

Durante la fase de descenso y fondo de un buceo, un estado relativamente cálido resulta en una mayor absorción de gas inerte; esto equivale a realizar un buceo más profundo y/o más largo. Por el contrario, si usted puede mantener un estado térmico fresco o neutro durante la fase de descenso y fondo, reducirá efectivamente la absorción de gas inerte. Este efecto beneficioso será además potenciado si se ejercita lo menos posible durante esta fase.

Durante la fase de ascenso y parada de su buceo, un estado relativamente cálido promoverá la eliminación de gas inerte, reduciendo, en consecuencia, el estrés descompresivo general. Por el contrario, un estado fresco o frío durante esta fase reducirá la eliminación de gas inerte, prolongando efectivamente, e incrementando posiblemente el estrés descompresivo.

El peligro de la descompresión asociado con los trajes de agua caliente – que efectivamente establecen una condición cálida en ambas fases de un buceo – se estableció en un estudio de buzos del Mar del Norte realizado hace 30 años (Shields y Lee 1986). El impacto del estado térmico en el estrés descompresivo fue aún más elegantemente demostrado en un estudio reciente realizado por la Armada de los Estados Unidos (Gerth et al. 2007). Las condiciones controladas de un estudio de investigación no pueden ser directamente correlativas con las prácticas de buceo diarias, pero el mensaje principal que surge de estos estudios es la importancia de un estado térmico cuidadoso. Mantenerse neutro durante el descenso – evitando de esta manera el sobrecalentamiento innecesario- y cálido en el ascenso (acercándose a un patrón fresco-cálido) reducirá el riesgo de EDC en comparación con sentir más calor al descender y fresco al ascender (un patrón cálido-fresco).

Prácticas óptimas

La dificultad aparece cuando se quieren conciliar las prácticas óptimas para la seguridad descompresiva con los deseos y las prácticas normales de los buzos. Se entiende que los buzos quieran sentir calor antes de comenzar a bucear, anticipándose a ir enfriándose a medida que el buceo avanza. Históricamente, los buzos hacían eso, vertiendo agua caliente en sus trajes húmedos o en sus guantes antes de un buceo. Luego algunos buzos comenzaron a colocar packs químicos calientes en sus trajes. Los buzos modernos tienen aún, más posibilidades disponibles, debido a la variedad de prendas apropiadas para aplicar calor que existen hoy, para utilizar con trajes húmedos o secos. El problema, sin embargo, es el mismo: calentar los tejidos periféricos del cuerpo aumenta la circulación e incrementa la provisión de gases inertes, particularmente si se aplica calor al iniciar el buceo, cuando la absorción de gas inerte está generalmente, en su nivel más alto. Aún más, tanto el agua caliente como los packs químicos pierden su efectividad con el paso del tiempo, creando potencialmente, el patrón cálido-fresco que según se demostró, genera el riesgo mayor de EDC. Aún las prendas activas para aplicar calor – que pueden mantener caliente al buzo durante todo el buceo- implican un riesgo, de alguna manera, elevado. Según se demostró con los trajes de agua caliente, un patrón cálido-cálido, aunque asociado en menor escala con la EDC que un patrón cálido-fresco, es más peligroso que un patrón fresco-cálido. Prácticamente, los buzos deberían mantener una adecuada protección térmica para asegurarse el pensamiento claro y la capacidad física. Debería evitarse el calor excesivo durante los buceos.

Los buzos deben también tener en cuenta que el calor luego del buceo puede influir en el riesgo descompresivo. Gratificarse con alguna forma de calor luego de bucear, como tomar una ducha caliente o meterse en una bañera con agua caliente, disminuye la solubilidad del gas inerte en los tejidos. Esto promoverá la formación de burbujas en los tejidos locales, a menudo antes de que la perfusión aumente lo suficiente como para remover el gas. Los síntomas cutáneos, afortunadamente a menudo, leves y pasajeros – no “cutis marmorata” (piel marmórea) – pueden desarrollarse si se calienta rápidamente la piel luego del buceo. El desafío es hacer que los buzos prioricen la descompresión segura por sobre la pura comodidad. Si se utiliza un sistema de aplicación de calor activo, debería dejarse apagado o en su configuración más baja durante la fase de descenso y fondo, y luego llevarlo a una pequeña cantidad durante la fase de ascenso y parada. También significaría posponer el placer posterior al buceo de saltar dentro de una ducha caliente o bañera con agua caliente. Si postergar la gratificación no es su estilo, entonces debería utilizar perfiles más conservadores para reducir el riesgo general.

Viajar en avión luego de bucear

Los viajes aéreos modernos han transformado los sitios de buceo distantes en lugares fácilmente accesibles. Volar a un destino cerca del nivel del mar antes de bucear, virtualmente no genera riesgos (fuera de la posibilidad de la deshidratación leve o las molestias debidas a largos períodos de relativa inmovilidad). Puesto que los vuelos finalizan con compresión, los tejidos de los pasajeros de un avión estarán sub-saturados luego del aterrizaje, y subsecuentemente acumularán gases inertes para restablecer el equilibrio con la presión ambiente.

Volar luego de bucear (o viajar a altitud en por cualquier vía. N del R), sin embargo, aumenta el stress descompresivo, puesto que la presión en la cabina del avión es más baja que la presión atmosférica al nivel del suelo. Los aviones comerciales deben tener la capacidad de mantener la presión de la cabina a una equivalente a 8.000 pies (2.438 metros), aproximadamente 0.76 ATA. Esto no significa que la presión de la cabina se mantenga siempre a presiones mayores. Un estudio reciente descubrió que el 10 por ciento de los vuelos comerciales analizados tenían presiones en la cabina que excedían los 8.000 pies (Hampson et al. 2013). Ahora imagine que usted ha completado un buceo a 66 pies (20 metros), donde experimentó una presión subacuática de 3.0 ATA. Usted vuelve a la superficie, y la presión 1.0 ATA del nivel del mar, ya ha sometido su cuerpo a una reducción triple en presión (3.0:1.0). Si entonces aborda un vuelo que tiene una altitud de cabina de 8.000 pies, se estaría sometiendo a una reducción cuádruple (3.0:0.76) y en consecuencia, a un mayor stress descompresivo. Aún más, si su avión sufriera una despresurización de la cabina, algo poco probable pero no imposible, usted estaría sometido a un stress descompresivo mucho mayor.

DAN y la Sociedad de Medicina Subacuática e Hiperbárica (UHMS según su sigla en inglés) realizaron un taller en 2002 para revisar la información con respecto al stress descompresivo al volar luego de bucear, y desarrollaron algunas normas de consenso (Sheffield y Vann 2004). Existían dos estipulaciones importantes con respecto a las normas: primero, adherirse a ellas reducirá su riesgo, pero no ofrece garantía de que evitará la EDC, y segundo, observar intervalos en superficie aún más largos que los mínimos recomendados, reducirá el riesgo de EDC aún más. Teniendo en cuenta estas advertencias, estas son las normas:

Luego de un único buceo sin descompresión, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 12 horas.
Luego de múltiples buceos por día o múltiples días de buceo, se sugiere un intervalo en superficie pre vuelo mínimo de 18 horas.
Luego de buceos que requieren paradas de descompresión, había pocas evidencias sobre las cuales basar una recomendación, pero se considera prudente un intervalo en superficie pre vuelo, sustancialmente más largo que 18 horas.

Existen dos factores más a tener en cuenta, con respecto a las normas sobre volar luego de bucear de DAN-UHMS:

Aplican a vuelos a altitudes de entre 2.000 y 8.000 pies (610 y 2.438 metros). El efecto de un vuelo a una altitud por debajo de los 2.000 pies se consideró lo suficientemente leve para no justificar una consideración especial –dándole a los buzos la flexibilidad de tomar vuelos cortos luego de bucear, a baja altitud, o entre islas.
Aplican sólo a buzos que no experimentaron síntomas de EDC. Es esencial que un buzo que está experimentando cualquier síntoma consistente con la EDC busque tratamiento antes de volar.

Es importante recordar que cualquier ascenso luego de bucear, a una altitud mayor –aún utilizando transporte terrestre – aumenta el estrés descompresivo. Siempre es recomendable adoptar un enfoque cauteloso en dicho caso, manteniendo sus últimos perfiles de buceo más conservadores y/o postergando su viaje a la altitud mayor. La Armada norteamericana ha creado tablas y procedimientos detallados que permiten calcular los límites de exposición a un rango de altitudes mayores, y con más flexibilidad con respecto al tiempo que las normas DAN-UHMS (USN 2008). Es importante apreciar, sin embargo, que éstas son simples construcciones matemáticas basadas en la misma información utilizada para desarrollar las normas DAN-UHMS. Aún más, requieren el cálculo de grupos repetitivos para planificación, algo que se realiza con tablas de buceo pero no con computadoras de buceo. A pesar de estas limitaciones, pueden ser útiles, particularmente para una patrón regular de buceo en altura.

Buen estado médico y físico

Un mal estado médico y físico puede comprometer su seguridad en general, y aumentar su riesgo de EDC. La información definitiva es limitada, pero no cabe duda de que es prudente mantener un buen nivel de estado físico, y bucear progresivamente de manera más conservadora a medida que su buen estado físico disminuye. El buceo seguro es posible a lo largo de mucho tiempo de su vida útil, pero es importante para todos los buzos buscar la evaluación regular y objetiva de sus capacidades, y adaptar sus prácticas de buceo de forma acorde. Pero aún para los buzos que hayan pasado de una forma de bucear independiente a una más dependiente, en la cual confían cada vez más en el apoyo de otros, llegará un punto en el que deberían colgar las aletas.

Actividad física recomendaciones

Los adultos necesitan dos tipos de actividades regulares para mantener o mejorar su salud –entrenamiento aeróbico y de fuerza. Las Normas para los norteamericanos para la Actividad Física de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades del año 2008 recomiendan por lo menos dos horas y media por semana de ejercicio aeróbico de moderada intensidad para lograr beneficios en su salud, y cinco horas por semana para lograr beneficios adicionales en su estado físico. Y tan importante como realizar ejercicio aeróbico es hacer actividades de fortalecimiento muscular, al menos dos días por semana.

Mientras que una buena salud y un buen estado físico no resolverán todos los problemas, el fundamento es importante. Una reserva física adecuada puede permitir una respuesta rápida para evitar que un pequeño problema se transforme en grave. Los escenarios relevantes pueden ser fácilmente imaginados para casi cualquier buceo.

El ejercicio aeróbico regular tiene muchos beneficios positivos. La reserva cardíaca es la diferencia entre el índice al que el corazón bombea sangre en reposo, y su capacidad máxima. Un aumento en esta reserva puede hacer más fácil cubrir las demandas físicas de la actividad y el stress del buceo. Pueden mejorar los valores de colesterol en sangre, reduciendo la susceptibilidad a la enfermedad cardíaca. Puede mejorar la sensibilidad a la insulina, reduciendo el riesgo de desarrollar diabetes. Mientras que la información específica de buceo es mucho más preliminar, existe también alguna prueba de que niveles altos de buen estado aeróbico puede contribuir a un estrés descompresivo menor.

La mayor parte de las personas saben que tener un buen estado físico puede mejorar la calidad de vida. Sin embargo, un problema importante es que el paso del tiempo nos afecta a todos. La facilidad con la que manteníamos nuestro buen nivel de estado físico a los 20 años puede ser muy diferente de la realidad según pasan las décadas. El buen estado aeróbico, generalmente disminuye en un promedio del uno por ciento por año luego de los 30 años. Lo importante es que mientras que cierto deterioro es inevitable debido a la pérdida gradual de masa muscular, y a una reducción en la actividad metabólica del músculo envejecido, la velocidad puede ralentizarse, y el rango de reserva ampliarse adoptando estilos de vida sanos lo antes posible.

El buen estado físico necesario para bucear variará con las demandas del ambiente, el equipo, y la naturaleza del buceo. La mejor estrategia es incorporar a su vida actividad física regular para mejorar o preservar sus capacidades, y prolongar su vida como buzo. No cuente con el buceo para mantenerse físicamente en forma. Si se realiza de manera adecuada, debería ser su tiempo de relax en el agua. Para mantener o desarrollar capacidad aeróbica y fuerza, nade, ande en bicicleta, corra, o realice cualquier otra actividad física que disfrute. Cuanto mejor se encuentre físicamente, más tiempo podrá jugar.

Pueden encontrarse recomendaciones detalladas sobre la actividad física en cdc.gov/physicalactivity/everyone/guidelines (en inglés).

Estado de hidratación

La deshidratación es tomada con mucha atención en la comunidad laica del buceo como un factor de riesgo de EDC, pero probablemente más de lo justificado. Una buena hidratación es importante para una buena salud, tanto para la salud general como para la del buceo, pero su perfil de buceo, estrés térmico, y nivel de ejercicio son factores de riesgo mucho más importantes para la EDC. El foco indebido en la deshidratación es, probablemente, el resultado de dos problemas. El primero es que los cambios importantes de fluido pueden resultar de la EDC, originando, a menudo, la necesidad de una terapia de fluidos y creando una impresión de que esta fue una causa, más que una consecuencia, de la enfermedad. El segundo problema es la naturaleza humana – el deseo comprensible de echar culpas por una condición que es caprichosa. La EDC es inconstante. Un buzo se puede adherir a un perfil de buceo similar muchas veces sin incidentes, pero luego desarrollar la EDC mientras sigue el mismo perfil. Es reconfortante tratar e identificar un agente causal único, aún si esto es más un deseo que un hecho. Es importante para los buzos darse cuenta de que una gran cantidad de factores pueden afectar sutilmente el riesgo en cualquier buceo, y que existe una naturaleza probabilística a la enfermedad. Enfocarse en una variedad de estrategias para reducir el riesgo es más efectivo que tratar de culpar a una sola.

Respirar mezcla de gases

La mezcla particular de gases que usted utiliza, y cómo lo hace, puede jugar un papel en el desarrollo de EDC. Una mezcla conocida como aire enriquecido, o simplemente nitrox, es altamente popular en el buceo recreativo. El porcentaje de oxígeno en la mezcla es mayor, reduciendo la fracción de nitrógeno. Esto significa que hay menos absorción de nitrógeno a una profundidad determinada. El efecto descompresivo del nitrox, comparado con el del aire, puede calcularse computando lo que se conoce como profundidad equivalente de aire (PEA). El riesgo de EDC cuando se bucea con nitrox según los límites de la tabla PEA no es sustancialmente diferente que cuando se bucea con aire según los límites de la tabla de aire. Es posible lograr un plus de seguridad descompresiva utilizando nitrox con los límites de la tabla de aire, puesto que esto reducirá la absorción de gas inerte comparado a cuando se utiliza aire.

La advertencia crítica con nitrox es que su mayor contenido de oxígeno significa que un buzo respirando nitrox está en riesgo de desarrollar toxicidad al oxígeno a una profundidad menor que un buzo respirando aire. La presión parcial máxima de oxígeno recomendada – siendo presión parcial la porción de la presión de gas total representada por un solo gas – es 1.4 ATA para el buceo recreativo. Cuando se bucea con aire (21 por ciento de oxígeno), este nivel se alcanza a una profundidad de 187 pies (57 metros) de agua de mar – más allá del límite usual para buceo recreativo (187 pies de agua de mar = 6.6 ATA * 0.21 ATA oxígeno en aire = 1.4 ATA). Cuando se bucea con una mezcla de nitrox del 32 por ciento, este nivel se alcanza a una profundidad de agua de mar de 111 pies (34 metros), y con nitrox del 36 por ciento a sólo 95 pies (29 metros) – profundidades comúnmente alcanzadas por los buzos recreativos.

Nivel de dióxido de carbono

Elevados niveles de dióxido de carbono pueden aumentar el riesgo de EDC y bajar el umbral de toxicidad por oxígeno. El dióxido de carbono es un potente vasodilatador, esto significa que provoca que los vasos sanguíneos se dilaten, aumentando el flujo sanguíneo y la provisión de gases a los tejidos. Entre los factores que pueden elevar los niveles de dióxido de carbono en los buzos se incluyen el mayor espacio muerto del equipo de respiración (volumen de gas que debe ser movido pero no participa en el intercambio gaseoso), el trabajo adicional de respirar gas denso bajo el agua, y el ejercicio. Utilizar un sistema de respiración bien diseñado y bien mantenido, minimizando el esfuerzo físico y manteniéndose relajado bajo el agua puede minimizar el aumento del dióxido de carbono.

Foramen Oval Permeable

El foramen oval permeable (FOP), literalmente, ventana oval abierta, es una abertura persistente entre las aurículas izquierda y derecha del corazón. En la circulación fetal, una abertura importante entre las aurículas permite a la sangre evitar en gran medida el paso por los pulmones que aún no están siendo utilizados para el intercambio gaseoso. Una solapa normalmente cubre la abertura luego del nacimiento, y es sellada por tejido. En aproximadamente, el 25 por ciento de la población, permanece una abertura parcial, el FOP. La abertura puede variar en tamaño desde funcionalmente irrelevante hasta fisiológicamente significativa, permitiendo esta última, que una parte sustancial de sangre sea derivada desde la parte derecha del corazón a la parte izquierda, eludiendo el intercambio gaseoso y la filtración en los pulmones. Los FOPs generalmente no producen síntomas, y las personas no conocen su estado hasta que se lo descubre incidentalmente por medio de pruebas médicas. Sin embargo, la presencia de un gran FOP puede aumentar el riesgo de EDC en buzos que desarrollan gran cantidad de burbujas. La correlatividad entre el FOP y el riesgo de EDC no es clara, puesto que la frecuencia de FOP en la población en bastante alta mientras que la EDC es relativamente infrecuente. La estrategia más segura – aún si no le han diagnosticado FOP, pero con más certeza si lo tiene – es bucear de una manera calculada para mantener su carga de burbujas baja; esto efectivamente elimina cualquier preocupación con respecto a que las burbujas puedan pasar a través de un FOP y eludir a los pulmones, donde normalmente serían filtradas.

El consenso más comúnmente difundido es que no se justifica examinar a todos los buzos por FOP. Y aún en buzos que han sido diagnosticados con FOP, decidir si se justifica el cierre quirúrgico es una elección que cada persona debería considerar cuidadosamente con un equipo médico bien informado.

Factores adicionales

Una cantidad de otros factores pueden también contribuir al riesgo de EDC en cualquier individuo. Algunos, probablemente, jueguen un papel menor, y algunos, potencialmente, juegan roles que aún no han sido completamente definidos. El estado nutricional, por ejemplo, juega un rol en la salud general de la persona, y a menudo, en su estado físico también. Mientras que la investigación sobre el tema de la nutrición y el buceo es limitada, es posible que también afecte la seguridad descompresiva. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre los niveles de colesterol y las burbujas inducidas en la descompresión. Se utilizó un ultrasonido doppler para clasificar a 30 sujetos como “propensos a las burbujas” o “resistentes a las burbujas”. Entre los resultados del estudio se descubrió que, en promedio, los sujetos propensos a las burbujas tenían niveles de colesterol total en sangre más altos que los sujetos resistentes a las mismas. (Webb et al. 1988). Se necesita investigación adicional sobre ésta y muchas otras áreas.

SEXO

Existe poca evidencia en la literatura sobre medicina del buceo que demuestre que el sexo juegue algún papel en el desarrollo de la EDC. Aún si las mujeres tienen un riesgo levemente elevado, como se sugiere en la literatura sobre medicina de la aviación, es posible que hacer elecciones más seguras con respecto a sus prácticas de buceo puedan compensar cualquier susceptibilidad fisiológica levemente elevada.

Edad

Se sugiere, a veces, que la edad avanzada aumenta el riesgo de EDC, pero simplemente puede reflejar patrones típicos de estados médicos y físicos comprometidos.

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Capítulo 6: Resumen y reflexiones finales

“Prolongar las paradas a poca profundidad – ya sea de seguridad u obligatorias – es un seguro de bajo costo. Permanezca mucho tiempo, respire tranquilo”

La mejor manera de evitar la EDC es estar bien informado y bucear de forma conservadora, con buen control. Reconocer y manejar cualquier factor que pueda predisponerlo a la EDC, estableciendo límites razonables para usted, y luego, seguir esos límites, puede conferir una expectativa de seguridad razonable.

GARANTICE SU SEGURIDAD

La mayoría de los buceos son ahora, guiados por computadoras. Es importante comprender, sin embargo, que simplemente bucear dentro de los límites del algoritmo de su computadora no garantiza su seguridad. Las computadoras de buceo proveen una guía basada en su perfil tiempo-profundidad. Son incapaces de considerar condiciones adicionales o factores individuales que puedan, dramáticamente, influir en su riesgo – y, en consecuencia, deben ser utilizadas conscientemente. Muchas computadoras de buceo permiten a los usuarios hacer ajustes en los cálculos del algoritmo, con el objetivo de agregar un plus de seguridad. Es importante que los buzos conozcan las medidas conservadoras que están disponibles, sepan cómo emplearlas, y estén incentivados a hacerlo – y aún bucear teniendo en mente la prudencia. Como regla general, los buceos multinivel que van desde profundos a superficiales, con estadías cada vez más largas en las etapas más cercanas a la superficie, probablemente reducirán su riesgo descompresivo.

La EDC es una preocupación importante para los buzos a causa de la gravedad potencial de la condición. Pero sin desestimar esa preocupación, los buzos deben recordar también, que la EDC es una enfermedad relativamente infrecuente, y sólo una de las muchas preocupaciones sobre la salud, relacionadas con el buceo.

Afortunadamente, todas las medidas que usted pueda tomar para disminuir la probabilidad de sufrir EDC también aumentarán la seguridad general de sus buceos. Estas son las medidas claves:

Adopte pequeñas medidas que favorezcan ser conservador en una variedad de áreas, para mejorar sustancialmente la probabilidad general de un resultado seguro mientras bucea.
Adquiera el conocimiento suficiente para permitirle apreciar tanto los peligros del buceo como sus probables soluciones.
Obtenga la suficiente habilidad, particularmente con respecto al control de la flotabilidad, para asegurarse de que todos sus buceos se realicen según lo planeado.
Realice una buena elección de su compañero, de manera que sus planes y acciones sean compatibles con las de sus compañeros de buceo, y con prácticas de buceo seguras.
Mantenga una buena comunicación con sus compañeros, para abordar los problemas rápidamente, cuando probablemente sean más manejables. La acción colectiva informada y analizada por parte de todos los buzos de un grupo es crítica para asegurar un buen resultado.

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Referencias

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Recomendaciones para la diabetes y el buceo recreativo.

Resumen de informes | Taller de diabetes y buceo recreativo de DAN y la UHMS

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Introducción

La diabetes es una importante enfermedad crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo, con una tendencia en aumento. En Estados Unidos, más del 14 % de los adultos la padecen. La diabetes de tipo 1 afecta hasta a medio millón de personas de todas las edades, 150 000 de ellas menores de 19 años. Muchas personas siguen siendo miembros productivos de la comunidad y continúan con sus diversos intereses y carreras a pesar de tener diabetes. Sin embargo, cuando se trata de bucear, la comunidad de la medicina del buceo ha mantenido durante mucho tiempo la posición conservadora de que esta enfermedad es una contraindicación absoluta para el buceo. A pesar de esta restricción, se sabe que muchas personas con diabetes bucean sin problemas (ya sea de manera abierta u oculta). Por eso, la gran mayoría cree que es momento de admitir este hecho y de volver a analizar la posición con respecto a bucear con diabetes.

La Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (UHMS) y Divers Alert Network (DAN) patrocinaron de manera conjunta un taller en el que se abordaron los problemas de la diabetes y el buceo recreativo, el 19 de junio de 2005 en Las Vegas, Nevada. Reunieron a expertos y partes interesadas de dentro y fuera de la comunidad internacional de buceo. En el taller, los participantes analizaron los datos existentes, debatieron las inquietudes y, por último, acordaron recomendaciones para hacer buceo recreativo con diabetes. En lo que respecta a hacer buceo profesional con diabetes, es necesario tener un debate por separado.

Al publicar las recomendaciones consensuadas se dejó en claro que se trata de un conjunto de recomendaciones, no de reglas, y que los diversos grupos de interés deben tomar estas pautas con flexibilidad, es decir, como mejor sirvan a las necesidades de su comunidad.

Las recomendaciones están diseñadas para personas con diabetes responsables de su propia salud y seguridad. Deben cumplir con estas recomendaciones que se elaboraron para mejorar su protección y la de sus compañeros de buceo.

Además, estas pautas tienen como objetivo ayudar a los médicos de atención primaria y a los médicos de buceo a evaluar y monitorear a los buzos con diabetes. Los demás buzos también deben estar familiarizados con las pautas y tener en cuenta las consideraciones especiales en caso de bucear o dirigir inmersiones con buzos con diabetes.

¿Qué tipo de personas con diabetes pueden hacer buceo recreativo y qué tipo de supervisión necesitan?

Las personas con diabetes que deseen bucear deben someterse a la misma evaluación de aptitud médica que los demás buzos para asegurarse, en primer lugar, de que no existan otras afecciones excluyentes (por ejemplo, epilepsia, enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, etc.) y, en segundo lugar, de que no existan complicaciones de la diabetes que puedan aumentar el riesgo de lesiones durante el buceo.

Deben ser mayores de 18 años (≥16 años si realizan un curso de capacitación especial), estar en tratamiento definido de diabetes, tener un nivel de glucosa en plasma estable y capacidad para mantener ese nivel de manera eficiente durante las actividades habituales del día con su diferente nivel de exigencia. Tanto las personas con diabetes que quieren bucear como los buzos con diabetes que ya obtuvieron autorización médica deben someterse a una evaluación médica anual obligatoria, y si son mayores de 40 años, deben ser evaluados regularmente para detectar enfermedades cardiovasculares asintomáticas.

Cómo bucear

Si la persona con diabetes aprueba la evaluación de aptitud física y domina las habilidades tradicionales de buceo, también debe aprender y cumplir el protocolo de buceo para personas con diabetes. Las personas con diabetes solo deben bucear en condiciones ambientales agradables, con acceso directo a la superficie. La inmersión no debe superar los 30 metros (100 pies) de profundidad ni la hora de duración, ni debe requerir paradas de descompresión.

Los buzos con diabetes deben bucear con un compañero que esté al tanto de que tienen esta afección y que sepa cómo responder de manera apropiada en caso de que sufran un episodio de hipoglucemia. Se recomienda que el compañero no tenga diabetes.

Control de la glucosa el día de buceo

Los buzos con diabetes cuya medicación pueda suponer un riesgo de hipoglucemia deben seguir un protocolo para controlar su salud el día de buceo.

Los buzos con diabetes deben llevar glucosa oral en una forma fácilmente accesible e ingerible en la superficie y durante todas las inmersiones. Se recomienda encarecidamente que cuente con glucagón parenteral en la superficie. El compañero de buceo u otra persona en la superficie debe tener conocimientos sobre el uso del glucagón. Si se observan síntomas o indicios de hipoglucemia bajo el agua, el buzo debe ascender a la superficie, adquirir flotabilidad positiva, ingerir glucosa y salir del agua. Un compañero informado debería estar en condiciones de ayudar durante todo este proceso. Se recomienda usar la señal de la “L” con el pulgar y el dedo índice de cualquier mano como señal de sospecha de hipoglucemia.

Después de cada inmersión, se debe controlar el nivel de glucosa en sangre. La persona podrá determinar la respuesta apropiada al resultado de la medición según sus planes para el resto del día. Para cualquier inmersión posterior, el nivel de glucemia también debe estar dentro de los valores recomendados. Dado que existe la posibilidad de que se produzca un descenso retrasado del nivel de glucemia después de bucear, se recomienda encarecidamente que se controle con frecuencia el nivel de glucemia durante las 12 a 15 horas posteriores a la inmersión.

Los buzos con diabetes deben prestar especial atención a mantener una hidratación adecuada los días de las inmersiones. La glucemia elevada provocará un aumento de la diuresis. Si bien los datos son limitados, existe cierta evidencia de buzos con diabetes de que el aumento del hematocrito que se observa tras la inmersión (lo que sugiere deshidratación) puede evitarse tomando líquidos.

Los buzos con diabetes deben registrar todas las inmersiones, cualquier intervención relacionada con la enfermedad y los resultados de todas las pruebas de nivel de glucemia realizadas en relación con el buceo. Este registro se puede usar para mejorar la planificación para futuras salidas de buceo.

Recomendaciones para bucear con diabetes

Requisitos y supervisión

Edad ≥18 años (≥16 años si está en un curso de capacitación especial)
Período de espera para bucear si comienza un nuevo medicamento
- 3 meses en caso de hipoglucemiantes orales
- 1 año después del inicio de la terapia con insulina
Sin episodios de hipoglucemia o hiperglucemia que requieran la intervención de un tercero durante al menos un año
Sin antecedentes de insensibilidad a la hipoglucemia
HbA1c de ≤9 % no más de un mes antes de la evaluación inicial y en cada revisión anual
- Si tiene un valor mayor al 9 %, es necesario someterse a otro examen y tal vez modificar el tratamiento
Sin complicaciones secundarias significativas debido a la diabetes
El médico o diabetólogo debe realizarle una revisión anual y determinar que el buzo conoce bien la enfermedad y el efecto de hacer ejercicio
- En interconsulta con un experto en medicina del buceo, según sea necesario
La personas mayores de 40 años deben hacerse una evaluación de detección de isquemia asintomática
- Luego de la evaluación inicial, el control periódico de isquemia asintomática puede realizarse según las pautas locales o nacionales aceptadas para la evaluación de personas con diabetes
El candidato debe documentar su intención de seguir el protocolo para buzos con diabetes y de dejar de bucear y buscar asistencia médica en caso de cualquier evento adverso que ocurra durante el buceo y que posiblemente esté relacionado con la diabetes

Restricciones en el tipo de buceo

Cada inmersión se debe planificar para:
- No superar los 30 metros (100 pies) de profundidad
- No bucear durante más de 60 minutos
- No bucear con un perfil que exija paradas de descompresión
- No bucear en entornos sin salida directa a la superficie (p. ej., cuevas, ingreso a naufragios)
- No bucear en condiciones que pueden agravar la hipoglucemia (p. ej., frío prolongado e inmersiones con mucha exigencia física)
El compañero o líder de buceo debe estar al tanto que la persona tiene diabetes y debe tener claro cuáles son los pasos a seguir en caso de que ocurra un problema
La persona con diabetes NO puede tener un compañero de buceo que también tenga diabetes

Control de la glucosa el día de buceo

Autoevaluación general de la aptitud para bucear
Nivel de glucemia de ≥150 mg/dL-1 (8,3 mmol·L-1), estable o en aumento, antes de entrar al agua
- Hágase un mínimo de tres controles de glucemia antes de la inmersión para evaluar la tendencia
1 hora antes, media hora antes e inmediatamente antes de la inmersión
- Puede resultar útil modificar la dosis de hipoglucemiante oral o insulina la noche anterior o el día de la inmersión
Retrase la inmersión si el nivel de glucemia es:
- Menor a 150 mg·dL-1 (8,3 mmol·L-1)
- Mayor a 300 mg·dL-1 (16,7 mmol·L-1)
Medicamentos de emergencia
- Lleve glucosa oral en una forma fácilmente accesible durante todas las inmersiones
- Tenga glucagón parenteral disponible en la superficie
Si se observan síntomas de hipoglucemia bajo el agua, el buzo debe salir a la superficie (con el compañero), adquirir flotabilidad positiva, ingerir glucosa y salir del agua
Controle con frecuencia el nivel de glucemia durante las 12 a 15 horas posteriores a la inmersión
Asegúrese de mantener una hidratación adecuada los días de las inmersiones
Registre todas las inmersiones (incluya los resultados de los controles de glucemia y toda la información relevante a la diabetes)

Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, eds. Diabetes y buceo recreativo: directrices para el futuro. Actas del taller UHMS/DAN 2005 del 19 de junio.. Durham, NC: Divers Alert Network; 2005.

Infografía de la diabetes y el buceo

Examen Médico de Víctimas Mortales en el Buceo

Resumen de informes | Simposio sobre el Examen Médico de Víctimas Mortales en el Buceo de DAN y UHMS

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Introducción

DAN y UHMS patrocinaron el Simposio sobre el Examen Médico de Víctimas Fatales en el Buceo que se llevó a cabo el 18 de junio de 2014 en St. Louis, Missouri. Aunque el simposio estaba dirigido a anatomopatólogos, muchos de los temas que se abordaron en el taller son de interés para los profesionales del buceo.

Por qué quizás no fue muerte por ahogamiento

Un gran número de muertes en el buceo atribuidas al ahogamiento se deben en realidad a otras causas: concretamente, a la muerte súbita cardíaca y, en menor medida, a la embolia arterial gaseosa (EAG).

Posteriormente, se descubrió que algunos casos que se habían considerado muerte por inmersión o ahogamiento se debieron a otras causas. Las causas más inusuales fueron inhalación de gas inerte (nitrógeno), enredo con la manguera de aire (atrapamiento) y ataque de sepia que causó la perforación de la membrana timpánica, lo que provocó pánico, ascenso rápido y embolia gaseosa. En otros casos, la muerte por otras causas había sido también atribuida al ahogamiento.

La mayoría de los anatomopatólogos determinarían que la causa de muerte fue ahogamiento, simplemente porque la persona estaba en el agua.

Es común que la causa sea una afección cardíaca

Muerte súbita cardíaca: las dos causas más comunes de muerte súbita cardíaca en adultos son la arteriopatía coronaria y la hipertrofia ventricular izquierda.
Cardiopatía ateroesclerótica: no es el infarto de miocardio lo que mata a la persona instantáneamente, los infartos y el daño posterior al miocardio matan a la persona en el transcurso de horas o días. Lo que mata a las personas instantáneamente es la disritmia.
No se puede determinar si hubo arritmia en una autopsia.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): la ateroesclerosis a menudo coexiste con otro factor de riesgo para la muerte súbita cardíaca que es la hipertrofia ventricular izquierda. Si no se tiene en cuenta, se está pasando por alto un factor de riesgo enorme de muerte súbita.
La hipertrofia ventricular izquierda puede desempeñar un papel importante en la muerte súbita cardíaca en buzos debido a que el estrés en el cuerpo por el buceo puede precipitar arritmias y la muerte.
Al tener presentes todos los factores de riesgo, podremos mejorar nuestros exámenes de aptitud física para bucear y, posiblemente, evitar algunas de estas muertes.

Detectar las causas evitables que llevaron a la muerte

Investigación de una muerte: en la mayoría de los casos, la investigación suele concluir con la determinación de la causa final de la muerte. La investigación de la causa natural o involuntaria, por lo general, no llega a ahondar en las causas subyacentes.

La investigación de las lesiones depende de la calidad de los datos proporcionados por la investigación. La investigación legal puede dar respuestas a las preguntas de cómo ocurrió, pero por lo general no se ocupa del “por qué”. Por medio de un examen médico, se puede llegar a la conclusión sobre la causa y el modo de la muerte.

Investigación de campo: conservación de pruebas

En general, la muerte de un buzo se presenta en tres escenarios:

En el primer escenario, la muerte ocurre bajo el agua sin que se intente un rescate ni una reanimación. La desventaja es la posible demora entre el momento en que el buzo muere y el momento en que se recupera el cuerpo: la información de la autopsia puede verse alterada o afectada.
En el segundo escenario, el buzo sufre un incidente bajo el agua y es trasladado a la orilla o a la embarcación para intentar el rescate, pero muere antes de llegar a un centro médico. Por lo general, se cuenta con un testigo que describe lo que ocurrió.
Y en el tercer escenario, el buzo es trasladado a un centro médico y sobrevive unas horas o días. La ventaja de este caso es que las pruebas de diagnóstico por imagen y los análisis de laboratorio pueden ayudar a determinar la causa de la muerte. Sin embargo, los resultados de la autopsia pueden verse alterados por el intervalo de supervivencia y la intervención médica.

Las condiciones de la inmersión y el equipo de buceo pueden causar la muerte de un buzo o ser factores contribuyentes. Es posible que no se reúna toda la información del evento, si los testigos abandonan el lugar antes de describir lo que sucedió, si se olvida el equipo o, peor aún, si se le devuelve el equipo a la familia.

La investigación de campo se divide en 6 categorías:

Secuencia de eventos
Eventos antemortem
Entorno
Recuperación del cuerpo
Atención médica administrada antes de la muerte
Recuperación y documentación del cuerpo y el equipo, y conservación de pruebas

Cómo llevar a cabo un examen médico postmortem

Muy pocos médicos forenses tienen experiencia significativa en la investigación de muertes de buzos que respiraban gas comprimido.
Cada año, mueren menos de 100 personas en EE. UU., Canadá y el Caribe.
Los anatomopatólogos no solo deben conocer las circunstancias que rodearon el accidente mortal durante la inmersión, sino también los antecedentes médicos y quirúrgicos del buzo, su estado de salud reciente y cualquier medicamento que tomaba habitualmente y que haya tomado el día del accidente.
En particular, las enfermedades cardiovasculares son un factor frecuente en las muertes relacionadas con el buceo, especialmente en los buzos de mayor edad.

Qué deben saber los anatomopatólogos sobre los recirculadores

Las tres causas principales de los accidentes mortales con recirculadores son:
- Error del buzo (la más común)
- Problemas mecánicos
- Problemas electrónicos
No se puede determinar si hubo hipoxia, hiperoxia ni hipercapnia en la autopsia (las tres causas más comunes de muerte por el uso de un recirculador). En la mayoría de los casos, el anatomopatólogo no puede detectar la causa subyacente de la muerte por recirculador.

Revisión de panel de expertos de hallazgos de investigación y autopsias

Se hacen estas recomendaciones basadas en las tendencias que se observaron en la muerte de buzos:

Asegúrese de tener aptitud física para bucear: entrene para practicar el deporte, haga ejercicio regularmente y tenga una alimentación saludable.
Use el sistema de compañeros.
Respete lo que aprendió en su formación: revise sus instrumentos con frecuencia, cumpla las restricciones de profundidad y tiempo y no bucee más allá de lo que su capacidad física le permita.
Use el lastre adecuado y recuerde soltar los lastres cuando sea necesario.
Asegúrese de que su nivel de destreza y conocimiento sean los adecuados para las condiciones.
Someta su equipo a un servicio técnico y mantenimiento con regularidad.
Cuente a todos los buzos (se debe recibir una respuesta física e individual de cada buzo antes de entrar al agua y después de salir del agua).
Evite los sitios sin acceso directo a la superficie a menos que cuente con la capacitación y el equipo apropiados.
Los buzos que practican buceo en apnea deben recordar utilizar el sistema de compañeros y ser conscientes del peligro de desmayo de ascenso.

FUENTE: Denoble PJ (editor). Informe del Simposio sobre el examen Examen Médico de Víctimas Mortales en el Buceo (Medical Examination of Diving Fatalities Symposium Proceedings).Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, pág. 64.

El Apéndice F del Informe del taller de muertes en el buceo recreativo es el protocolo de autopsia para muertes en el buceo recreativo del Dr. James Caruso

En: Vann RD, Lang MA, eds. Muertes en el buceo recreativo (Recreational Diving Fatalities). Informe del taller de Divers Alert Network del 8 al 10 de abril de 2010 (Proceedings of the Divers Alert Network 2010 April 8-10 Workshop). Durham, NC: Divers Alert Network, 2011. IBSN n.º 978-0615-54812-8.

Secuencia de eventos

Sin duda, esta es la parte más importante de la evaluación de un accidente mortal de buceo recreativo. Lo ideal es obtener los antecedentes médicos relevantes con especial atención a las enfermedades cardiovasculares, los trastornos epilépticos, la diabetes, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se deben registrar los medicamentos que el buzo tomaba habitualmente, así como el día de la inmersión, y se debe obtener información sobre cómo se sentía el buzo antes de la inmersión. También debe tenerse en cuenta cualquier antecedente de consumo de drogas o alcohol.

El historial de inmersiones es sumamente importante. Si es posible, el investigador debe averiguar la experiencia y el nivel de certificación del buzo. La parte más importante del historial serán los acontecimientos específicos relacionados con la inmersión en sí. El perfil de la inmersión (profundidad y tiempo de fondo) es información esencial y, si el buzo no estaba solo, la descripción de los eventos de los testigos presenciales serán de gran valor. Con el uso casi universal de las computadoras de buceo, se debe analizar la computadora utilizada por el buzo fallecido y, si tiene una función de descarga, se deben revisar todas las inmersiones recientes.

No solo la última inmersión o la última serie de inmersiones serán invaluables para la investigación, sino que además se puede aprender mucho sobre el buzo al analizar las inmersiones anteriores que realizó, la frecuencia, la profundidad, los hábitos de ascenso y, con ciertas computadoras, incluso el uso de gas respirable. Los registros de buceo escritos también son una valiosa fuente de información relacionada con el nivel de experiencia del buzo y sus hábitos de buceo.

Estas son algunas preguntas que puede hacer:

¿Cuándo empezó a tener problemas el buzo (antes de la inmersión, en el descenso, en el fondo, en el ascenso, después de la inmersión)?
¿El buzo ascendió rápidamente (un factor en la embolia gaseosa y de barotrauma pulmonar)?
¿Hubo algún episodio de atrapamiento, enredo o traumatismo?
Si se intentó hacerle reanimación, ¿qué se hizo y cómo respondió el buzo?

Examen externo y preparación

Debe realizarse un examen externo exhaustivo en el que se registre cualquier signo de traumatismo o mordeduras o envenenamiento de animales. Palpe la zona entre las clavículas y los ángulos de la mandíbula en busca de evidencia de enfisema subcutáneo. Deben realizarse radiografías de la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen para buscar aire libre. Como alternativa, se pueden obtener imágenes por resonancia magnética postmortem.

Modifique la incisión inicial sobre el pecho para hacer una “carpa” o “bolsillo” con el tejido blando (una incisión en forma de “I”) y llene esta área con agua. Se puede introducir una aguja de gran calibre en los segundos espacios intercostales de cada lado. También puede capturar aire contenido en un cilindro graduado invertido, lleno de agua, para su medición y análisis. A medida que retira el esternón, observe si algún gas sale de los vasos. Otra manera de detectar neumotórax consiste en introducir un bisturí a través de los músculos intercostales y observar la relación entre la pleura visceral y parietal a medida que se ingresa a cada cavidad pleural. Si las dos capas pleurales siguen siendo adyacentes hasta que se rompe la cavidad pleural, no hay evidencia de un neumotórax. Si se hubiera producido un neumotórax durante la última inmersión, el pulmón ya estaría, al menos, parcialmente colapsado y no contra la pleura parietal.

El espacio pericárdico se puede llenar con agua y se les puede hacer una incisión a las cámaras del corazón con un bisturí para comprobar si existe gas intracardíaco. Al igual que en el caso de las cavidades pleurales, el gas que se escapa se puede capturar y analizar, pero la mayoría de centros de los anatomopatólogos no disponen de los recursos necesarios para hacerlo. Después de examinar el mediastino, el corazón y los grandes vasos bajo el agua para detectar la presencia de gas, puede vaciar el agua y realizar una autopsia estándar.

Examine cuidadosamente los pulmones para detectar bullas, ampollas de enfisema y hemorragia.

Observe si existe alguna comunicación interauricular o interventricular. Verifique cuidadosamente si hay alguna evidencia de enfermedad cardiovascular y cualquier cambio que pueda comprometer la función cardíaca.

Toxicología: obtenga muestras de sangre, orina, humor vítreo, bilis, hígado y contenido estomacal. No es necesario analizar todas las muestras, pero al menos debe realizar pruebas de detección de drogas o indicios de abuso de sustancias. Si se sospecha una anomalía electrolítica o si la persona fallecida era diabética, puede resultar útil analizar el humor vítreo.

Antes de abrir el cráneo, ligue todos los vasos del cuello para evitar la entrada de aire artificial en los vasos intracraneales. Ligue los vasos en la base del cerebro una vez abierto el cráneo. Ignore las burbujas en las venas superficiales o los senos venosos. Examine los vasos meníngeos y los vasos corticales superficiales para detectar la presencia de gas. Examine cuidadosamente el polígono de Willis y las arterias cerebrales medias en busca de burbujas.

Haga que un experto evalúe el equipo de buceo. ¿Los cilindros están vacíos? Si no es así, el gas debe ser analizado para comprobar su pureza (incluso una cantidad baja de monóxido de carbono hace una gran diferencia en la profundidad). Todo el equipo debe estar en buen estado de funcionamiento, y el manómetro y el profundímetro deben funcionar con precisión.

Posibles hallazgos

Embolia gaseosa

Burbujas de aire intraarteriales e intraarteriolares en el cerebro
y en los vasos meníngeos, hemorragias petequiales en la sustancia gris y
blanca, evidencia de EPOC o barotrauma pulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), signos de insuficiencia cardíaca derecha aguda, neumopericardio, aire en
arterias coronarias y retinianas.

Intoxicación por monóxido de carbono

Las muertes por intoxicación por monóxido de carbono son poco comunes en el buceo recreativo, pero ocurren. Los resultados de la autopsia son similares a los de las muertes por monóxido de carbono en otros entornos, con el clásico hallazgo de órganos y sangre con coloración rojo cereza. Se debe obtener una medición de carboxihemoglobina como examen toxicológico de rutina en todas las muertes relacionadas con el buceo para excluir la posibilidad de contaminación del gas respirable como factor contribuyente.

Enfermedad descompresiva

Lesiones en la sustancia blanca del tercio medio de la médula espinal, con infarto por estasis; si existe un foramen oval permeable (u otra posible derivación cardíaca de derecha a izquierda) puede producirse una embolia gaseosa paradójica debido al ingreso de una gran cantidad de burbujas venosas en la circulación arterial.

Ahogamiento

Si bien el ahogamiento sigue siendo esencialmente un diagnóstico de exclusión, hay algunos hallazgos anatómicos que se observan con considerable frecuencia. Los pulmones suelen aparecer hiperinsuflados e incluso pueden juntarse en la línea media cuando se retira la pared torácica anterior. Por lo general, los pulmones están pesados y edematosos, y puede haber derrames pleurales. Puede haber una cantidad moderada de agua e incluso algo de material vegetal, no solo en las vías aéreas sino también en el esófago y el estómago. Comúnmente se observa la dilatación del ventrículo derecho del corazón al igual que la congestión de las grandes venas centrales. También se suele encontrar líquido en el seno esfenoidal.

Picaduras o mordeduras venenosas

Una mordedura o picadura en cualquier parte del cuerpo, un edema inexplicable en cualquier parte del cuerpo, evidencia de anafilaxia u otra reacción alérgica grave.

Interpretación

La presencia de gas en cualquier órgano o vaso observada en la autopsia de alguien que respiró gas comprimido justo antes de morir no es una prueba concluyente de enfermedad por descompresión o embolia gaseosa. Durante una inmersión, especialmente una de considerable profundidad o tiempo de fondo, el gas inerte se disuelve en los tejidos y el gas saldrá de la solución cuando el cuerpo vuelva a la presión atmosférica. Esto, combinado con la producción de gas postmortem, producirá burbujas en el tejido y los vasos. Este fenómeno ha llevado a muchos anatomopatólogos experimentados a concluir de manera errónea que una muerte ocurrió debido a enfermedad por descompresión o a una embolia gaseosa.

Las burbujas intravasculares presentes predominantemente en las arterias y observadas durante una autopsia que se realiza poco tiempo después de producirse la muerte son signos de sospecha de embolia gaseosa. El historial de inmersiones ayudará a confirmar o refutar esta hipótesis.

Si solo hay gas en el ventrículo izquierdo o si el análisis muestra que el gas en el ventrículo izquierdo tiene un mayor contenido de oxígeno que el presente en el lado derecho, esto también apoyaría la hipótesis de que se produjo una embolia gaseosa.

El gas intravascular procedente de la descomposición o de la desaturación de gases de la inmersión debería contener poco oxígeno y estar compuesto principalmente por nitrógeno y dióxido de carbono.

Las inmersiones más profundas y de mayor duración pueden causar enfermedad por descompresión y una cantidad importante de gases intravasculares (sobre todo venosos). La enfermedad por descompresión rara vez es mortal y suele causar una morbilidad significativa (enfermedad y lesiones) en los casos graves. La embolia gaseosa está asociada a un ascenso rápido y al barotrauma pulmonar.

Infografía Víctimas mortales en buceo

Recomendaciones para volar después de bucear

Resumen de informes | Taller sobre volar después de bucear de DAN

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Introducción

Este taller sobre volar después de practicar buceo recreativo fue organizado por Divers Alert Network (DAN) para reunir a representantes de la industria del buceo recreativo con expertos de otras comunidades del buceo. El taller tuvo dos objetivos: (a) revisar las recomendaciones y los datos experimentales desarrollados después el primer taller sobre volar después de bucear en 1989; y (b) llegar a un consenso con respecto a las nuevas recomendaciones sobre volar después de la práctica de buceo recreativo.

Las recomendaciones anteriores eran esperar 12 horas después de realizar una sola inmersión sin paradas de descompresión; 24 horas después de varias inmersiones en un día o varios días consecutivos de buceo y 48 horas después de inmersiones que requieren paradas de descompresión. La opinión general era que estas recomendaciones eran excesivamente conservadoras. Posteriormente, DAN propuso una recomendación más simple de esperar 24 horas después de practicar cualquier tipo de buceo recreativo. Hubo objeciones a esta medida por considerar que el riesgo de enfermedad por descompresión (EDC) debido a volar después de bucear era demasiado bajo para justificar una espera tan larga y que esto supondría una reducción en los ingresos para los centros de buceo de las islas.

Estudios sobre volar después de bucear de DAN

Debido a que se pudieron encontrar pocos datos experimentales en humanos que fueran relevantes para determinar cuánto tiempo se debe esperar para volar después de practicar buceo recreativo, DAN financió una serie de estudios en el Centro de Medicina Hiperbárica y Fisiología Ambiental de la Universidad de Duke (Duke University Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology) que se realizaron entre 1992 y 1999. Se hicieron inmersiones experimentales en seco y en reposo con voluntarios en nueve perfiles de inmersión (tanto de inmersiones únicas como de series de inmersiones sucesivas) que estaban cerca de los límites del buceo recreativo no descompresivo. Después de las inmersiones, se simularon vuelos de cuatro horas a 8000 pies de altitud de cabina. En 802 pruebas, hubo 40 incidentes de enfermedad por descompresión durante o después del vuelo. En el caso de las inmersiones únicas sin paradas de descompresión a 18 metros (60 pies) de profundidad o más, no hubo incidentes de EDC con intervalos en superficie de 11 horas o más. En el caso de series de inmersiones sucesivas sin paradas de descompresión, se produjeron incidentes de EDC con intervalos en superficie de menos de 17 horas. Los resultados del estudio fueron utilizados por la Marina de Estados Unidos en 1999 para revisar sus reglas para ascender a altitud después del buceo con aire. Los nuevos procedimientos se basaron en el grupo de presión del buzo después de ascender a la superficie y en la altitud prevista tras la inmersión. Si bien no se probaron formalmente en el laboratorio antes de su publicación, no se informaron casos de EDC al Centro de Seguridad Naval hasta la fecha. Sin embargo, se desconoce el número de veces que estos procedimientos se llevaron a la práctica.

Volar con síntomas de EDC

En el taller se revisaron las pruebas recientes de volar después de bucear y los datos de campo disponibles con respecto a volar después de bucear y volar con síntomas de EDC. Hubo diferencias potencialmente importantes entre los estudios de campo y en cámara hiperbárica. El buceo en el campo implica sumergirse, hacer actividad física y, por lo general, varios días de buceo, mientras que las pruebas en cámara se realizaron en un único día con buzos secos en reposo. Por lo tanto, las pruebas en cámara podrían no simular de manera adecuada el hecho de volar después de bucear tal y como realmente ocurre. Debido a que hay más buzos que vuelan con síntomas que los que desarrollan síntomas durante o después del vuelo, volar con síntomas debería ser un problema de salud más importante que los síntomas que ocurren durante o después del vuelo. Se trata de una cuestión educativa, no de una cuestión científica. Se les debe enseñar a los buzos a buscar atención médica en lugar de volar si notan signos y síntomas compatibles con la enfermedad disbárica.

Bucear con nitrox y respirar oxígeno puro reduce el riesgo de EDC al volar después de bucear

Los beneficios de respirar oxígeno puro después del buceo con aire fueron confirmados por las pruebas realizadas por el Comando de Operaciones Especiales (Special Operations Command, SOCOM). A esta organización le preocupaban las operaciones de paracaidismo a gran altitud que podrían realizarse después del buceo con aire. Las pruebas de investigación para volar después de bucear se llevaron a cabo con buzos secos en reposo que respiraron aire mientras estuvieron expuestos durante 60 minutos a 18 metros (60 pies) de profundidad. Luego de las inmersiones se simularon vuelos de dos o tres horas a una altitud de 25 000 pies. Se demostró que este tipo de vuelos puede causar EDC incluso sin una inmersión previa. En los casos en que después de la inmersión se realizó un intervalo en la superficie de 24 horas y un vuelo de tres horas, con buzos que respiraron oxígeno durante 30 minutos inmediatamente antes del vuelo durante el ascenso y mientras estuvieron en altitud, no hubo casos de EDC en 23 pruebas. El estudio indicó que: (A) el riesgo de EDC fue bajo para estos vuelos después de realizar inmersiones, al menos para los buzos secos en reposo; y (b) la administración de oxígeno antes del vuelo podría ser un medio eficaz para reducir el riesgo de EDC.

Consideración del posible impacto de las recomendaciones de volar después de bucear en las operaciones de buceo

Generalmente, se piensa que las recomendaciones de buceo se basan en la seguridad médica, pero la seguridad no es el único criterio que usan los humanos para establecer normas de vida. La economía también desempeña un papel importante, aunque esto no siempre se ve con buenos ojos en la comunidad médica. La economía constituyó un tema principal en el debate de 1991 sobre el impacto de la recomendación que propuso DAN de esperar 24 horas para volar después de bucear. Los operadores de buceo en las regiones más remotas sintieron que perderían ingresos innecesariamente con una única recomendación de 24 horas. Teniendo esto en cuenta, resultaba útil abordar el problema de volar después de bucear con un modelo económico en el que el intervalo óptimo en la superficie antes de un vuelo estuviera determinado por los intereses económicos de la comunidad del buceo, es decir los buzos, los centros turísticos y las aseguradoras. Los modelos de este tipo dependen de las suposiciones de todos sus participantes, y ningún modelo puede representar todas las situaciones, pero los modelos económicos pueden diferenciar entre factores importantes y factores poco importantes. En el modelo que se presentó, por ejemplo, los factores importantes fueron el costo de una inmersión, la cantidad de días de buceo, el grado de conservadurismo de la inmersión y el riesgo de EDC por volar después de bucear. Los factores poco importantes fueron las probabilidades de una evacuación de emergencia, el costo del tratamiento, el salario del buzo y la cantidad de inmersiones por día.

El proceso para llegar a un consenso

La ciencia es una actividad cuantitativa, mientras que la determinación
de la seguridad es un proceso social que considera las probabilidades,
la gravedad y el costo de las lesiones. En definitiva,
los representantes de la comunidad con conocimientos en la materia toman decisiones
sobre la seguridad para la comunidad en general en base a la información disponible.
Se les pidió a los participantes del taller
que llegaran a un consenso con respecto a:

a. si era necesario contar con recomendaciones para volar después de bucear en el buceo recreativo; si las recomendaciones actuales eran adecuadas;
b. cuál podría ser la recomendación del mayor tiempo de espera necesario; y
c. si era apropiado hacer recomendaciones de tiempos de espera más cortos en el caso de
inmersiones de menor duración.

El debate posterior determinó que era
necesario contar con recomendaciones, y las pruebas que se habían presentado
demostraron que las recomendaciones existentes eran inadecuadas.
Después del debate se decidió que, a menos que
se utilizaran computadoras de buceo, las recomendaciones escritas para el buceo recreativo
debían ser simples e inequívocas, sin
la necesidad de recurrir a tablas como lo exigen los procedimientos de la Marina
de Estados Unidos. Se propusieron tres grupos
de buzos para su consideración:

a. personas no certificadas que participaron de una actividad en un “centro turístico” o experiencia introductoria al buceo;
b. buzos certificados que realizaron una cantidad ilimitada de inmersiones con nitrox o aire sin paradas de descompresión durante varios días; y
c. buzos técnicos que realizaron inmersiones con paradas de descompresión o utilizaron mezclas de gases de respiración con helio.

Recomendaciones acordadas para volar después de bucear

Se recomienda un intervalo en la superficie mínimo de 12 horas para una sola inmersión sin paradas de descompresión.
En caso de varias inmersiones durante varios días, se recomienda un intervalo en la superficie mínimo de 18 horas.
En caso de una inmersión con paradas de descompresión obligatorias o con heliox o trimix, se recomienda un intervalo en la superficie significativamente mayor que 18 horas.

Limitaciones

Se destacó que como las pruebas experimentales que se describieron en el taller se habían llevado a cabo en una cámara hiperbárica seca con voluntarios en reposo, podría ser necesario establecer recomendaciones de mayor duración para los buzos que se sumergieron e hicieron ejercicio. Se consideró que los efectos del ejercicio y la inmersión en los intervalos de superficie antes del vuelo requerían un estudio experimental. Desde entonces se han realizado otros estudios cuyos resultados se publicarán próximamente.

Vann RD. Resumen ejecutivo (Executive Summary). En: Taller sobre volar después de bucear (Flying After Diving Workshop).Vann RD, ed. 2004. Durham: Divers Alert Network. ISBN 0-9673066-4-7. 16-19

Infografía Volar después de bucear

Recomendaciones para bucear con Foramen Oval Permeable y mantener la aptitud física

Resumen de informes | Taller sobre foramen oval permeable y aptitud física para bucear de DAN y UHMS

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Introducción

Antes del nacimiento, la sangre oxigenada fluye desde la madre por la placenta hasta el corazón del feto a través de la abertura en la pared que separa la aurícula izquierda y la derecha (foramen oval) en la circulación fetal. El foramen oval cumple una función de “trampilla” que se abre debido a la presión del flujo sanguíneo de la placenta de la madre que ingresa a la aurícula derecha, y deja pasar la sangre a la aurícula izquierda. Al momento del nacimiento, los pulmones se expanden y la presión en la aurícula izquierda aumenta y “cierra de golpe” el foramen oval. Poco después del nacimiento, los dos lados de la “puerta” se unen entre sí, pero en aproximadamente el 27 % de las personas este cierre no es completo y da lugar a un foramen oval permeable, también llamado foramen oval persistente (FOP).

En las personas con FOP, si la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de la presión en la aurícula izquierda, la sangre puede fluir de la aurícula derecha a la izquierda. El flujo directo de la sangre desde la aurícula derecha a la izquierda que no pasa por los pulmones se denomina derivación o cortocircuito de derecha a izquierda. Se sabe que esta derivación permite que los coágulos de sangre pasen al lado arterial, lo que puede provocar un accidente cerebrovascular (tromboembolia cerebral). Del mismo modo, el FOP en los buzos puede permitir que pasen burbujas de gas de la sangre venosa (émbolos gaseosos venosos, EGV) al lado arterial y la persona sufra enfermedad por descompresión (EDC).

Se llevaron a cabo estudios epidemiológicos que demostraron una relación entre el FOP y ciertos tipos de enfermedad por descompresión (EDC)neurológica y cutánea. Se ha informado que el riesgo de EDC en los buzos que practican buceo recreativo es de 3,6 casos cada 10 000 inmersiones, con 0,84 casos de EDC neurológica cada 10 000 inmersiones y un aumento de 4 veces en el riesgo con FOP. El riesgo general de EDC neurológica es bajo, incluso en presencia de un FOP. Sin embargo, para algunas personas, el FOP parece ser un riesgo mayor de lo previsto. La recomendación de hacerse una prueba de detección de FOP tiene como objetivo identificar a estas personas y controlar su riesgo de EDC.

Las siguientes recomendaciones fueron desarrolladas a partir de la declaración de posición conjunta sobre bucear con un foramen oval permeable publicada por la Sociedad de Medicina Subacuática del Pacífico Sur (South Pacific Underwater Medicine Society, SPUMS), el Comité de Buceo Deportivo de Reino Unido (United Kingdom Sports Diving Committee, UKSDMC) y el taller patrocinado por DAN que se llevó a cabo en conjunto con la Reunión científica anual de la Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS) en Montreal, Canadá, en junio de 2015.

¿Quiénes deben hacerse la prueba de detección de FOP?

La prueba de detección de rutina para el FOP no está indicada como parte de la evaluación de la aptitud médica para el buceo (sin importar si se trata de la primera evaluación o una evaluación periódica). Se debe considerar la posibilidad de realizar la prueba de detección de FOP cuando haya antecedentes de más de un episodio de enfermedad por descompresión con manifestaciones cerebrales, medulares, vestibulococleares o cutáneas.

Las manifestaciones no cutáneas de enfermedad disbárica leve, tal como se define en los Informes elaborados a partir del taller de enfermedad disbárica en lugares remotos, (Declaraciones de consenso, en: El tratamiento de la enfermedad disbárica leve o marginal en lugares remotos, informes elaborados a partir de talleres [Management of Mild or Marginal Decompression Illness in Remote Locations, Workshop Proceedings] [24 y 25 de mayo de 2004], Mitchell SJ, Doolette DJ, Wachholz CJ, Vann RD, Eds. Divers Alert Network, Durham, NC, 2005, pág. 6-9) no son indicaciones para la investigación del FOP. El dolor de cabeza es un síntoma aislado después de bucear y no una indicación para la investigación del FOP.

Prueba de detección de FOP y recomendaciones para la evaluación

Prueba de detección de FOP

Las pruebas se llevan a cabo en centros con mucha experiencia en esta técnica.
Lo ideal es que las pruebas incluyan un contraste de burbujas en combinación con un ecocardiograma transtorácico (ETT). El uso del ecocardiograma bidimensional y de flujo de color sin contraste de burbujas no es adecuado.
Como parte de las pruebas, se deben realizar maniobras de provocación para promover la derivación de derecha a izquierda, como la maniobra de exhalación de Valsalva o hacer aspirar a la persona, según se describe en las referencias complementarias (estas dos acciones se llevan a cabo cuando la aurícula derecha está densamente opacada por el contraste de burbujas).

¿Qué significa una prueba positiva?

Una derivación espontánea sin provocación o una derivación significativa provocada tras una inmersión cuando hay émbolos de gas venoso se reconoce como un factor de riesgo para aquellas formas de EDC con manifestaciones cerebrales, medulares, vestibulococleares o cutáneas.
Las derivaciones más pequeñas se asocian a un riesgo menor (sin precisiones) de padecer EDC. La importancia de los grados menores de derivación debe interpretarse en el entorno clínico que llevó a la necesidad de hacer la prueba.
La detección de un FOP después de un episodio de EDC no implica necesariamente que el FOP contribuyó a que este episodio ocurriera.

¿Cuáles son las opciones para los buzos que dan positivo en la prueba?

Después de un diagnóstico de un tipo de FOP que arroje como conclusión un mayor riesgo de EDC, el buzo debe considerar las siguientes opciones en consulta con un médico especialista en buceo:

Dejar de bucear

Bucear de una manera más conservadora. Existen varias estrategias que se pueden emplear para reducir el riesgo de formación de burbujas grandes en las venas después de bucear, o la posterior derivación de derecha a izquierda de estas burbujas a través del foramen oval permeable. La idoneidad de este enfoque, y las estrategias elegidas, se deben considerar de forma individual, y se deben analizar con un experto en medicina del buceo. Por ejemplo, se puede reducir la duración de las inmersiones dentro de los límites aceptados sin paradas de descompresión. Además, la persona puede realizar una sola inmersión por día. Puede usar nitrox con herramientas de planificación de buceo con aire. Puede prolongar intencionalmente las paradas de seguridad o las paradas de descompresión a poca profundidad. También puede evitar el ejercicio pesado, levantar peso o hacer un esfuerzo innecesario durante al menos tres horas después de bucear.

Cerrar el FOP. Cabe señalar que cerrar un FOP después de un episodio de EDC no garantiza que el episodio no vuelva a ocurrir. Las opciones que se señalaron requieren una consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios, así como del entorno clínico que condujo a las pruebas.

¿Cuándo pueden volver a bucear los buzos que se someten al cierre del foramen oval permeable?

El buzo debe hacerse otro ecocardiograma con contraste de burbujas que demuestre el cierre de la derivación tres meses después del cierre del FOP, como mínimo, y antes de volver a bucear. No se debe volver a bucear hasta que se confirme el cierre completo del FOP, y el buzo haya dejado de tomar medicamentos antiplaquetarios potentes (se acepta la aspirina).

PRECAUCIÓN
Las burbujas venosas también pueden entrar al sistema circulatorio a través de desvíos transpulmonares, aunque la incidencia de esta vía en la patogenia de la enfermedad por descompresión no ha sido determinada con la misma certeza que el foramen oval permeable. Estos desvíos normalmente están cerrados en reposo. Tienden a abrirse con el ejercicio, la hipoxia y la estimulación beta adrenérgica, y se cierran con la hiperoxia. Por lo tanto, es posible que el ejercicio, la hipoxia y la estimulación beta adrenérgica después de bucear precipiten la enfermedad por descompresión cuando de otro modo no hubiera ocurrido, mientras que el oxígeno suplementario probablemente minimice este efecto.

Datos sobre los buzos con FOP

Los buzos con FOP tienen un riesgo 2,5 veces mayor de sufrir EDC que los buzos sin FOP y un riesgo cuatro veces mayor de sufrir EDC neurológica. Sin embargo, se estima que la incidencia absoluta de EDC neurológica en buzos con FOP es de 4,7 casos cada 10 000 inmersiones.
En un estudio importante de la Mayo Clinic realizado por el Dr. Hagen y sus colegas se determinó que hay una gran prevalencia de FOP en los jóvenes; sin embargo, esta prevalencia disminuye y se estabiliza en aproximadamente el 27 %. Otro hallazgo fue que en cada uno de los intervalos de décadas etarias, no hay diferencias en la prevalencia de FOP entre hombres y mujeres.
Se compararon cuatro estudios y se determinó que la prevalencia de derivación de derecha a izquierda o FOP amplio en buzos con enfermedad disbárica medular es del 44 % en comparación al 14,2 % en los controles, aquellos sin prevalencia de derivación de derecha a izquierda o FOP amplio.
En los estudios, la mitad de los buzos que sufrieron enfermedad disbárica por derivación de derecha a izquierda tenían un FOP de un centímetro de diámetro o más, por lo que el mayor riesgo de enfermedad disbárica se da en aquellos con un FOP más amplio (6 %), no en todos los buzos con FOP.
El FOP ha sido asociado a la EDC cerebral, medular, cutánea y del oído interno, aunque el vínculo más sólido es el del FOP y la EDC cutánea y del oído interno. En aproximadamente el 74 % de los casos con síntomas aislados en el oído interno (sin otros síntomas de problemas relacionados con entornos hiperbáricos), el 80 % de estos casos tenían un FOP amplio con derivación espontánea.
Entonces, puede concluirse que para que el foramen oval permeable contribuya a la EDC se deben presentar ciertos factores: el buzo debe tener un FOP amplio; se deben formar émbolos gaseosos venosos; las burbujas deben cruzar el FOP (se necesita un factor de provocación para que se abra el FOP) e ingresar a la circulación arterial; y las burbujas deben alcanzar un tejido objetivo mientras aún está sobresaturado y vulnerable.

Fuente: Denoble PJ, Holm JR, eds. Informes del taller de consenso sobre foramen oval permeable y aptitud física para bucear (Patent Foramen Ovale and Fitness to Dive Consensus Workshop Proceedings).Durham, NC, Divers Alert Network, 2015, pág. 146.

Infografía Foramen Oval Permeable (FOP)

Capítulo 2: Factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular

"La enfermedad cardiaca coronaria es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los adultos tanto de América del Norte como de Europa."

Les corresponde a los buzos conocer los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, especialmente, la ateroesclerosis, y las medidas específicas que pueden tomar para mitigarlos. La ateroesclerosis, conocida popularmente como "endurecimiento de las arterias" es la enfermedad más común del corazón. Su prevalecía aumenta con la edad, y provoca la muerte prematura en muchas personas. De hecho, a menudo se la asocia con el normal paso del tiempo. Sin embargo, puede prevenirse, o al menos, retrasarse, y extender un estilo de vida físicamente activo hasta una edad avanzada.

En este capítulo, aprenderá sobre:

Información general sobre los factores de riesgo cardiovasculares
Hipertensión
Hiperlipidemia
Sobrepeso y obesidad
Síndrome metabólico

Información general sobre los factores de riesgo cardiovasculares

Las manifestaciones más comunes de enfermedad cardiovascular adquirida (más que congénita) son la enfermedad cardiaca coronaria, el accidente cerebro vascular (ACV), y la enfermedad arterial periférica. La enfermedad cardiaca coronaria es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad entre los adultos tanto en América del Norte como en Europa.

La probabilidad de que un individuo determinado adquiera una enfermedad cardiovascular y sufra un evento cardiovascular potencialmente peligroso para su vida depende de muchos factores de riesgo. Algunos de ellos –como su historial familiar, género, raza y edad – no pueden modificarse. Otros factores de riesgo sí son modificables –incluso algunas condiciones de salud involuntarias y algunos factores relacionados con el estilo de vida. Las condiciones involuntarias como la hipertensión, el colesterol alto, y la diabetes pueden tratarse tanto con medicamentos, como con dieta, y algunos ajustes en el estilo de vida. Los factores relacionados con el estilo de vida incluyen el consumo de tabaco, una dieta no saludable, la inactividad física, y el consumo excesivo de alcohol –que pueden todos modificarse voluntariamente.

Es importante comprender que padecer cualquiera de estos factores de riesgo no significa que usted definitivamente desarrollará una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, cuantos más factores tenga, mayor es la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular –a menos que controle las condiciones de salud involuntarias y adopte un estilo de vida saludable.

Los siguientes porcentajes de muertes provocadas por enfermedad cardiovascular pueden atribuirse a estos factores de riesgo específicos:

Hipertensión: 13%
Consumo de tabaco: 9%
Alto nivel de azúcar en sangre: 6%
Inactividad física: 6%
Sobrepeso y obesidad: 5%

Hipertensión

La hipertensión, o alta presión arterial es una condición médica común tanto en la población general, como entre los buzos. La presión arterial es la medida de la fuerza con la que la sangre empuja sobre las paredes arteriales. La lectura de la presión arterial es una relación de dos números. El más alto es la presión sistólica, cuando su corazón está latiendo, y el más bajo la presión diastólica, cuando su corazón descansa entre latidos. La unidad de medida para la lectura de la presión arterial se expresa en milímetros de mercurio, y se abrevia "mmHg"; una lectura normal es 120/80 mmHg, a menudo nombrada como "120 sobre 80".

Los criterios para un diagnóstico de hipertensión varían levemente de país a país, y aún de una referencia a otra. La tabla que aparece debajo muestra los criterios más comunes utilizados es los Estados Unidos.

Estadísticas

78 millones de adultos norteamericanos (ó 31% -casi 1 en 3) sufren de hipertensión
El 69% de quienes sufren un primer ataque cardiaco, el 77% de quienes tienen un primer accidente cerebro vascular (ACV), y el 74% de quienes sufren insuficiencia cardíaca crónica tienen hipertensión; también es un factor de riesgo importante para la enfermedad de los riñones.
La muerte de 348.000 norteamericanos en 2009 se atribuyó a la hipertensión, ya sea como causa principal o contribuyente.
Se emplean U$S 47.500 millones anualmente en gastos médicos directos relacionados con la hipertensión.
Se pierden U$S 3.500 millones en productividad anualmente debido a la hipertensión.
Sólo el 47% (menos de la mitad) de los que sufren de hipertensión la mantienen controlada.
El 30% de los adultos norteamericanos sufren de pre-hipertensión

Fuentes: U.S. Centers for Disease Control and Prevention; and American Heart Association

Una persona con hipertensión enfrenta dos tipos de complicaciones: a corto y a largo plazo. Las complicaciones a corto plazo generalmente son el resultado de la presión arterial extremadamente alta; el más significativo es el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular (ACV) debido a la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro. Las complicaciones a largo plazo son más comunes; incluyen enfermedad de las arterias coronarias, de los riñones, insuficiencia cardíaca congestiva, problemas en la vista, y enfermedad cerebro vascular

La hipertensión leve a menudo puede controlarse con dieta y ejercicios; sin embargo, la medicación puede ser necesaria para mantener la presión arterial dentro de los límites tolerables. Se utilizan muchos tipos de medicamentos para tratar la hipertensión, que tienen diferentes efectos secundarios. Algunas personas deben cambiar la medicación cuando no es efectiva o deja de serlo. Otras necesitarán tomar más de un medicamento para controlar su presión arterial.

Un tipo de medicación anti hipertensiva conocida como betabloqueante puede causar una disminución en la tolerancia máxima al ejercicio, y puede además, provocar algún efecto en las vías aéreas. Estos efectos secundarios normalmente no representan ningún problema para el buzo promedio. Preferentemente, pueden utilizarse en buzos, otro tipo de anti hipertensivos conocidos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), aunque un posible efecto secundario de los mismos sea una tos persistente. Otra posibilidad es utilizar bloqueadores de canales de calcio, pero uno de los potenciales efectos secundarios de esta medicación es el mareo que puede aparecer cuando la persona pasa de la posición sentada o supina a ponerse de pie.

Los diuréticos –medicamentos que estimulan la producción de orina- también se utilizan frecuentemente para tratar la hipertensión. Su uso requiere de una cuidadosa atención para mantener la adecuada hidratación y para monitorear los niveles de electrolitos en sangre.

Efectos en el buceo

Mientras la presión arterial de una persona se encuentre controlada, la principal preocupación con respecto al buen estado físico para bucear son los efectos secundarios de cualquier medicamento, y el daño a los órganos principales. La mayoría de los medicamentos anti hipertensivos son compatibles con la práctica del buceo, mientras sus efectos secundarios sean mínimos, y el rendimiento del buzo en el agua no se vea significativamente comprometido. Además, un buzo con una hipertensión de larga evolución debería controlar si hay evidencia de daño asociado al corazón o los riñones.

Los buzos que demuestran un adecuado control de su presión arterial, y que no muestran una disminución significativa en su rendimiento en el agua debido a los efectos secundarios de la medicación, deberían poder bucear con seguridad. Sin embargo, es importante que dichos buzos sean examinados regularmente, incluyendo los controles para detectar las consecuencias a largo plazo de la hipertensión, como las enfermedades de las arterias coronarias.

Hiperlipidemia

El colesterol –una substancia blanda y cerosa –es uno de los lípidos encontrados en la sangre, y de hecho, en todas las células del cuerpo. Importante para el funcionamiento saludable de nuestros cuerpos, el colesterol es parte de las membranas celulares y se utiliza en la producción de hormonas.

El colesterol en el cuerpo humano puede originarse a través del consumo de alimentos ricos en colesterol –como carnes rojas, huevos, y productos lácteos- o puede producirlo nuestro cuerpo internamente. El cuerpo también puede producir colesterol a partir de alimentos que no lo contienen en sí mismos, pero sí contienen grasas saturadas –como los aceites de palma y coco –o grasas trans –como los alimentos fritos que se sirven en los restaurantes, y las tortas y galletitas dulces. El colesterol por sí solo no se disuelve en sangre; tiene que combinarse con proteínas para formar partículas de lipoproteínas solubles. Las lipoproteínas se dividen en: lipoproteínas de baja densidad, y lipoproteínas de alta densidad (LDL y HDL, según sus siglas en inglés).

EL LDL es considerado "colesterol malo" porque un alto nivel lleva al angostamiento y la rigidez de las arterias debido a la formación de colesterol que se acumula en depósitos llamados "placas" en las paredes internas de las mismas. Esta condición se denomina ateroesclerosis. Contribuye a la hipertensión y provoca enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial coronaria, ataque cardíaco, y accidente cerebro vascular (ACV) –como también disfunción eréctil en el hombre.

Por el contrario, el colesterol HDL es considerado "colesterol bueno" porque reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular transportando el colesterol fuera del flujo sanguíneo y de vuelta al hígado, lo que facilita su remoción del cuerpo. El HDL entonces, ayuda a prevenir la formación de placas de colesterol en las paredes de las arterias. El nivel de colesterol HDL de un individuo, es en cierta medida, un factor genético. Pero los niveles de HDL pueden disminuir debido a la diabetes de tipo 2, ciertos medicamentos como los betabloqueantes y esteroides anabólicos, fumar, sufrir de sobrepeso, y sedentarismo. Por otra parte, el estrógeno, una hormona femenina, aumenta los niveles de HDL, explicando parcialmente porque la enfermedad cardiovascular es menos frecuente en mujeres premenopáusicas.

Los triglicéridos son otro factor de la hiperlipidemia. El triglicérido es el tipo más común de grasa corporal. Los niveles normales de triglicéridos varían según edad y sexo. Loa altos niveles de triglicéridos combinados con lo altos niveles de colesterol LDL aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Su nivel de colesterol es una medida compuesta por todos estos lípidos, expresada ya sea en miligramos por decilitro de sangre (mg/dl) o en milimoles por litro de sangre (mmol/l)

Muchos expertos norteamericanos recomiendan los siguientes niveles de colesterol:

Colesterol total: 200 mg/dl (5.2 mmol/l)
Colesterol LDL: desde menos de 70 mg/dl (1.8 mmol/l) hasta 129 mg/dl (3.3 mmol/l), dependiendo de su estado de salud
Colesterol HDL: por sobre 60 mg/dl (1.6 mmol/l)
Triglicéridos: menos de 150 mg/dl (3.9 mmol/l)

Fuente: American Heart Association

La American Heart Association recomienda que todos los adultos mayores de 20 años controlen su colesterol y otros factores de riesgo de hiperlipidemia cada cuatro a seis años, y además trabajen con sus médicos para determinan su riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebro vascular (ACV)

Sobrepeso y obesidad

Los términos sobrepeso , y obesidad se refieren a un peso corporal en relación con la altura, mayor al que se considera saludable; ambas condiciones dan como resultado, a menudo (aunque no necesariamente), una proporción más alta de grasa corporal, conocida como tejido adiposo, comparada con la masa muscular magra. El término sobrepeso se aplica a aquellos con peso bastante elevado, y el de obesidad a los que sufren de sobrepeso extremo.

Estadísticas

El 69% de los adultos norteamericanos (más de dos tercios) sufren de sobrepeso u obesidad.
Los índices de obesidad en los adultos se han más que duplicado en los últimos 30 años, del 15% en 1976-1980 al 36% en 2009-2010.
Hace 10 años, el índice de obesidad era significativamente más alto entre las mujeres que entre los hombre; actualmente, los índices son esencialmente los mismos –ubicándose con pocas décimas de diferencia en el 36% para hombres y mujeres.

El índice de masa corporal (IMC) es una manera común de expresar la relación entre peso y altura Para calcularlo se utilizan las siguientes ecuaciones:

El IMC es una medida importante para comprender las tendencias de la población, pero tiene algunas limitaciones, por ejemplo:

Puede exagerar la proporción de grasa corporal en atletas y otras personas con más masa muscular.
Puede subestimar la proporción de grasa corporal en personas mayores y en otras personas que hayan perdido masa muscular.

Por consiguiente, el IMC es sólo uno de los muchos factores que deberían considerarse al evaluar si un individuo se encuentra en un peso saludable –junto con la medida de la cintura, la relación cintura-cadera, y una medida conocida como "grosor de los pliegues cutáneos".

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico es un desorden que afecta la manera en que el cuerpo utiliza y almacena la energía. De acuerdo con la American Heart Association, para diagnosticar síndrome metabólico se requieren al menos tres de las siguientes condiciones:

Obesidad abdominal –definida como una circunferencia de cintura de 40 pulgadas (102 centímetros) o más para los hombres, y 35 pulgadas (89 centímetros) o más para las mujeres
Un nivel de triglicéridos igual o mayor a 150 mg/dl (3,9 mmol/l)
Un nivel de colesterol HDL por debajo de los 40 mg/dl (1,0 mmol/l) para los hombres, y menor a los 50 mg/dl (1,3 mmol/l) para las mujeres.
Una presión arterial igual o mayor a 130/85 mmHg o el uso de medicación para la hipertensión.
Un nivel de glucosa en sangre en ayunas igual o mayor a 100mg/dl (5,6 mmol/l) o el uso de medicación para la hiperglucemia.

El síndrome metabólico se asocia con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Otros desórdenes relacionados con éste incluyen: disfunción endotelial e inflamación crónica de bajo grado.

Medir la circunferencia de su cintura para detectar obesidad abdominal, lo que significa que hay más grasa en su cintura que en sus caderas, es un buen comienzo para evaluar si usted sufre de síndrome metabólico. Esto es importante porque la obesidad abdominal representa un riesgo mayor de enfermedad cardíaca, y de diabetes tipo 2, y el riesgo se incrementa progresivamente a medida que la circunferencia de la cintura aumenta más allá de las dimensiones detalladas arriba. Las implicancias de estos factores se muestran en la tabla siguiente:

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Capítulo 3: Anomalías estructurales del corazón

"Los buzos que sufren enfermedad descompresiva tienen el doble de prevalencia de Foramen Oval Permeable (FOP) que la población en general"

Tener las válvulas cardíacas en buen estado es esencial para que su corazón bombee adecuadamente, y la sangre circule a través de todo su cuerpo. Algunas personas nacen con anomalías estructurales en las válvulas o en las paredes del corazón. Muchos de estos desórdenes se diagnostican tempranamente y se corrigen, devolviéndoles a las personas afectadas la capacidad para realizar ejercicio, y permitiéndoles bucear con seguridad. Sin embargo, algunos desórdenes estructurales congénitos, como una condición conocida como Foramen Oval Permeable, puede no manifestarse hasta después de que la persona afectada haya comenzado a practicar buceo –y pueden resultar en un riesgo mayor de sufrir ciertas lesiones provocadas por el buceo. Además, algunas personas se ven afectadas más tarde por un daño valvular adquirido que puede perjudicar su buen estado físico para bucear.

En este capítulo aprenderá sobre:

Desórdenes valvulares
Prolapso de válvula vitral
Foramen Oval Permeable

Información general sobre los desórdenes valvulares

El corazón posee cuatro válvulas principales que facilitan su actividad de bombeo:

La válvula tricúspide, entre la aurícula y el ventrículo derechos.
La válvula pulmonar, entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar.
La válvula mitral, entre la aurícula y el ventrículo izquierdos.
La válvula aórtica, entre el ventrículo izquierdo y la arteria aorta.

Cada válvula consiste en un conjunto de solapas (también llamadas "valvas" o "cúspides") que se abren y cierran para permitir que la sangre fluya en la dirección correcta. La función de las válvulas puede estar comprometida ya sea por anormalidades congénitas o adquiridas. Las válvulas pueden dañarse debido a una infección, a la fiebre reumática, o al paso de los años. Por ejemplo, la apertura en una válvula puede angostarse (condición conocida como "estenosis"), lo que significa que el corazón debe trabajar con más fuerza para que la sangre pase a través de esa apertura; esto genera mayor presión dentro del corazón, y eventualmente, provoca el híper desarrollo del músculo cardíaco. Otro problema valvular común es el cierre incompleto, lo que permite que la sangre fluya hacia atrás a través de la válvula (condición conocida como "regurgitación"); esto sobrecarga al corazón de sangre, resultando, eventualmente, en el agrandamiento (o dilatación) de las cavidades del corazón.

Los dos desórdenes valvulares más comunes en adultos mayores son la estenosis aórtica y la regurgitación mitral. Los síntomas varían dependiendo de qué válvula esté afectada, y también del tipo y gravedad del cambio estructural. Los leves pueden no causar síntomas; un soplo cardíaco, detectado cuando se examina al corazón con un estetoscopio, es, a menudo, el primer signo del daño en una válvula. En la estenosis aórtica, sin embargo, el esfuerzo puede provocar dolor de pecho (conocido como angina), o una sensación de opresión en el pecho, falta de aire, desmayo, o palpitaciones. La muerte súbita en atletas por lo demás, saludables, está, a veces, provocada por la estenosis aórtica. La regurgitación también puede provocar síntomas detectables, como falta de aire, o respiración sibilante cuando se está en reposo; estas dificultades pueden intensificarse por la práctica de ejercicio, la mayor resistencia al respirar, y la inmersión.

El tratamiento de los desórdenes valvulares, generalmente requiere de cirugía. Las válvulas dañadas pueden repararse o reemplazarse por prótesis.

Prevenir el daño valvular es, por supuesto, la mejor estrategia. Los exámenes físicos de rutina pueden revelar evidencia de enfermedad valvular precoz. En estos casos, se aconseja un seguimiento médico regular y minucioso para identificar, y retrasar el progreso del daño.

Efectos en el buceo

Las anomalías valvulares significativas pueden imposibilitar la práctica del buceo hasta que se corrijan. Aún luego de una cirugía reparadora, debe haber una evaluación de algunos factores tales como la capacidad para realizar ejercicios, la presencia de regurgitación residual, y la necesidad de anticoagulantes. Dicha evaluación debería incluir un examen detallado del corazón y de la capacidad de la persona para realizar ejercicios compatibles con la práctica del buceo, sin evidencia de isquemia, respiración sibilante, disfunción cardíaca, o un problema conocido como "derivación de derecha a izquierda".

Prolapso de válvula vitral

El Prolapso de Válvula Mitral (PVM) también es conocido como "síndrome de chasquido" o "síndrome de la válvula flácida". Es una condición común, especialmente en las mujeres. El problema se produce como resultado del exceso de tejido y de la laxitud del tejido conectivo en la válvula mitral del corazón, entonces esa parte de la válvula penetra dentro del ventrículo izquierdo durante cada contracción del corazón.

Una persona con PVM puede no tener absolutamente ningún síntoma, o sufrir síntomas que van desde palpitaciones ocasionales o una sensación inusual en el pecho cuando el corazón late, hasta dolor de pecho o un infarto de miocardio (o ataque cardíaco). EL PVM también se asocia con un leve aumento del riesgo de sufrir pequeños ataques (conocidos como ataques isquémicos transitorios) o una pérdida pasajera de la conciencia.

Los betabloqueantes –medicamento comúnmente utilizado para tratar la hipertensión –se prescriben ocasionalmente para el prolapso de válvula mitral. A menudo provocan una disminución en la capacidad máxima de ejercicio, y también pueden afectar las vías aéreas. Estos efectos secundarios no causan problemas en el buzo promedio, pero pueden ser importantes en situaciones de emergencia.

Efectos en el buceo

Con frecuencia, el PVM no provoca cambios en el flujo sanguíneo que pudieran impedir que una persona bucee con seguridad. Un buzo con PVM que no tiene síntomas (es decir, no sufre dolor de pecho, alteración de la conciencia, palpitaciones, o latidos anormales), y que no toma medicación para este problema, debería poder practicar buceo con seguridad. Pero cualquier individuo con PVM que presente ritmo cardíaco anormal, lo que produce palpitaciones, no debería bucear a menos que las mismas puedan controlarse con una baja dosis de medicación contra la arritmia.

Foramen Oval Permeable

El Foramen Oval Permeable (FOP) es un orificio bastante común, congénito, generalmente benigno, que se forma, en el desarrollo embrionario, entre las aurículas izquierda y derecha del corazón (ver ilustración).

Mientras el feto se está desarrollando dentro del útero, la pared que separa las aurículas izquierda y derecha de corazón se desarrolla desde el septum primum que crece hacia arriba, y el septum secundum que crece hacia abajo. Los septa* se superponen, creando una especie de puerta trampa (conocida como "foramen oval"), que permite que la sangre oxigenada de la placenta materna que ingresó a la aurícula derecha del feto, pase a la aurícula izquierda. Al nacer, los pulmones del bebé se expanden, y la presión resultante en la aurícula izquierda cierra el foramen oval. Generalmente, poco tiempo después del nacimiento, esta apertura se cierra por completo –pero en aproximadamente el 27% de los bebés, no logra cerrarse completamente y se produce el FOP.

Un FOP a menudo no provoca síntomas, y la mayoría de las personas que lo padecen, nunca se enteran. El FOP se diagnostica inyectando una pequeña cantidad de aire en una vena y observando su paso a través del corazón, mientras se realiza una ecocardiografía. Hay dos métodos para realizar una ecocardiografía: la transtorácica (ETT) es fácil y no invasiva – simplemente se coloca una sonda de ultrasonido en la pared externa del pecho –pero detecta un FOP en sólo 10% al 18% de la población –aproximadamente la mitad de aquellos que probablemente lo padezcan. La ecocardiografía transesofágica (ETE) –que requiere de anestesia local y sedación intravenosa, para que la sonda pueda pasarse por el esófago –detecta un FOP en 18% al 33% de la población. Sin embargo, aunque la ETE es más sensible que la ETT, aún hay muchos resultados falso-negativos con ambas técnicas; una ETT adecuadamente realizada puede, de hecho, se más confiable que una ETE.

Uno de los tratamientos más comunes para el FOP es un procedimiento llamado oclusión transcatéter; implica introducir un catéter a través de la ingle y por la vena femoral hasta el corazón, donde se implanta un dispositivo llamado oclusor, en el FOP. Los oclusores vienen en diferentes formas, pero la mayoría actúa como un paraguas doble que se abre a cada lado de la pared auricular y sella el orificio. Con el tiempo, el tejido crece sobre el oclusor, y cubre completamente su superficie. El implante se realiza con anestesia local y sedación intravenosa, y el paciente está consciente. Dura menos de una hora y puede realizarse de manera ambulatoria o permaneciendo internado una noche. La mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades normales en dos días, pero deben tomar medicamentos anticoagulantes y/o anti agregantes plaquetarios durante tres a seis meses. Otras restricciones postoperatorias incluyen tratamientos dentales no opcionales (como las limpiezas) durante tres meses, práctica de deportes de contacto por tres meses, y no levantar objetos pesados por una semana. Un buzo que se somete a una oclusión transcatéter de FOP debe abstenerse de bucear durante tres a seis meses.

No hay información disponible sobre los resultados de la oclusión del FOP en buzos. Pero se hallaron los siguientes resultados en pacientes que se sometieron a la misma como prevención de un accidente cerebro vascular (ACV) (nótese, sin embargo, que estos pacientes sufrían de condiciones médicas subyacentes que podían contribuir a un riesgo de resultados adversos mayor que el promedio):

Eficacia: La oclusión completa de la apertura se logró en el 95% de los casos, y la incompleta en 4% a 5% de los casos; sólo en el 1% de los casos no se demostró mejoría.
Complicaciones: La mortalidad general fue menor a 1/10 del 1% (0,093%). La necesidad de una operación posterior debido a un evento adverso asociado con el dispositivo fue menor al 1% (0,83%).
Complicaciones Graves: La incidencia de muerte, accidente cerebro vascular (ACV), infección, sangrado, o lesión de los vasos sanguíneos fue del 0,2%; de movimiento o desplazamiento del dispositivo, 0,25%; de formación de coágulos en el dispositivo, 0, 3%; de complicaciones más importantes en el período perioperatorio, 12%; y de complicaciones menores en el mediano plazo, 2,4%.

Efectos en el buceo

Los buzos que sufren enfermedad descompresiva (EDC) tienen el doble de prevalencia de Foramen Oval Permeable (FOP) que la población en general. Y en buzos que manifiestan síntomas neurológicos de EDC, la frecuencia es cuatro veces mayor. El riesgo de EDC parece aumentar con el tamaño del FOP. Basado en estos hechos, se supone que los buzos con un FOP tienen mayor riesgo de sufrir EDC que los que no lo tienen; sin embargo, el único estudio probable diseñado para medir directamente el riesgo relativo de EDC en buzos con un FOP aún está en curso.

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